
Сви иЛиве садржаји су медицински прегледани или проверени како би се осигурала што већа тачност.
Имамо стриктне смјернице за набавку и само линкамо на угледне медијске странице, академске истраживачке институције и, кад год је то могуће, медицински прегледане студије. Имајте на уму да су бројеви у заградама ([1], [2], итд.) Везе које се могу кликнути на ове студије.
Ако сматрате да је било који од наших садржаја нетачан, застарио или на неки други начин упитан, одаберите га и притисните Цтрл + Ентер.
Основе пластичне хирургије лица
Медицински стручњак за чланак
Последње прегледано: 04.07.2025
Након узимања у обзир свих општих разматрања, процењују се подручја лица. Практична метода се састоји од систематске процене појединачних естетских јединица лица.
Ове јединице су чело и обрве, периорбитална регија, образи, нос, периорална регија и брада, и врат. Међутим, треба запамтити да је неопходно узети у обзир како карактеристике различитих јединица међусобно делују, стварајући складан или дисхармоничан изглед.
Пластична хирургија чела
Вероватно ниједно друго подручје лица не доживљава толико хируршких интервенција као старење чела и обрва. Познавање анатомије и естетике горње трећине лица је неопходно за извођење адекватних операција подмлађивања. Слојеви фронталне регије су продужетак слојева коже главе. Мнемоничка реч „СКАЛП“ описује пет слојева чела: S (кожа), C (поткожно ткиво), A (galea aponeurotica), L (лабаво ареоларно ткиво) и P (перикранијум). Кожа је причвршћена за поткожно ткиво. Тетивна кацига окружује цео лобањски свод, испреплићући се са фронталним и потиљачним мишићима спреда и позади. Испод горње темпоралне линије, кацига постаје темпоропариетална фасција. Лабаво ареоларно ткиво (подкацигални слој) налази се између тетивне кациге и периоста. То је аваскуларни слој који омогућава кациги и површинскијим ткивима да клизе преко периоста. Периост је дебели слој везивног ткива причвршћен за спољашњу плочу костију лобањског свода. На месту где се спајају горња и доња темпорална линија, периостеум се спаја са темпоралном фасцијом. Периостеум такође постаје континуиран са периорбиталном фасцијом у нивоу горњег орбиталног обода.
Покрете чела и обрва обезбеђују четири мишића: фронталис, процерус, коругатор суперцилии и орбитални део кружног мишића ока. Упарени фронтални мишићи имају јасну поделу дуж средње линије. Фронтални мишић потиче од тетивног шлема и спаја се доле са процерусом, коругатором суперцилии и кружним мишићем ока. Фронтални мишић нема коштане припоје. Он интерагује са потиљачним мишићем преко припоја за тетивни шлем, померајући кожу главе. Фронтални мишић подиже обрву. Попречни фронтални набори настају услед хроничне контракције фронталног мишића. Губитак инервације фронталног мишића доводи до спуштања обрва на оштећеној страни.
Парни мишић corrugator supercilii потиче од фронталне кости близу горње унутрашње ивице очне дупље и пролази кроз фронтални и кружни мишић ока, увлачећи се у дермис средњег дела обрве. Он повлачи обрву медијално и надоле; прекомерна напетост (померање обрва) узрокује стварање вертикалних бразда изнад корена носа. Мишић procerus је пирамидалног облика и потиче од површине горњих латералних хрскавица и костију носа, увлачећи се у кожу у пределу глабеле. Контракција узрокује спуштање медијалних ивица обрва и формирање хоризонталних линија изнад корена носа. Кружни мишићи окружују сваку очну дупљу и прелазе на капке. Потичу од периоста медијалних ивица очне дупље и увлаче се у дермис обрва. Ови мишићи су подељени на орбитални, палпебрални (горњи и доњи) и лакримални део. Горња медијална влакна кружног мишића спуштају медијални део обрве. Ова влакна се називају депресор суперцилији (depressor supercilii). Корругатор суперцилији (corrugator supercilii), процерус (procerus) и орбикуларис окули (orbicularis oculi) раде заједно да затворе око и антагонисти су покрета фронталиса (frontalis); њихова прекомерна употреба узрокује хоризонталне и вертикалне боре преко корена носа.
Класично описан положај женске обрве има следеће критеријуме: 1) обрва почиње медијално на вертикалној линији повученој кроз базу крила носа; 2) обрва се завршава латерално на косој линији повученој кроз спољашњи угао ока и базу крила носа; 3) медијални и латерални крај обрве су приближно на истом хоризонталном нивоу; 4) медијални крај обрве је паљуљастог облика и постепено се истањује латерално; 5) врх обрве лежи на вертикалној линији повученој директно кроз латерални лимбус ока. Неки сматрају да би врх обрве идеално требало да буде латералнији; то јест, врх лежи на вертикалној линији повученој кроз спољашњи угао ока, која је насупрот латералном лимбуса.
Неки класични критеријуми важе и за мушкарце, укључујући локацију врха чела, иако цела обрва има минималан лук и налази се на или непосредно изнад горњег орбиталног руба. Прекомерна латерална елевација обрве, која узрокује лук обрве, може феминизовати мушку обрву. Прекомерна медијална елевација ствара „измучен“ изглед. У поређењу са мушкарцима, женска чела су глађа и заобљенија, са мање израженим обрвним гребенима и мање оштрим назофронталним углом.
Две главне промене горње трећине лица повезане са старењем су спуштање обрва и боре услед прекомерне покретљивости лица. Спуштање обрва првенствено је узроковано гравитацијом и губитком еластичне компоненте дермиса. Ово може дати намрштени или љутити изглед очима и обрвама. Треба прегледати обрве због евентуалне асиметрије која прати билатерално спуштање. Код једностраног спуштања, треба узети у обзир етиолошке факторе (као што је парализа темпоралне гране). Оно што у почетку може изгледати као вишак коже горњег капка (дерматохалаза) заправо може бити спуштање коже чела. Клинички, ово се најочигледније види као „латералне кесе“ преко горњих капака. Оне могу бити довољно велике да ограниче суперолатерална видна поља, пружајући функционалну индикацију за хируршку интервенцију. Покушаји уклањања сакуларних набора коже искључиво блефаропластијом само ће повући латералну ивицу обрва надоле, погоршавајући птозу обрва.
Поред спуштених обрва, горњу трећину лица која старе карактеришу боре повећане покретљивости. Ове бразде настају услед поновљене затегнутости коже коју врше мишићи лица који се налазе испод ње. Хронична контракција фронталис мишића у положају нагоре доводи до стварања попречних бразда на челу: укратко, фронталис мишић пружа сопствено, нехируршко подизање. Понављано мрштење прекомерно оптерећује мишиће процерус и коругатор. То, сходно томе, доводи до стварања хоризонталних бразда у корену носа, као и вертикалних бразда између обрва.
У случају вишка коже горњег капка, неопходне су додатне процедуре попут блефаропластике, јер омогућавају прикривање реза у пределу обрва. Такође треба проценити висину чела, јер неке интервенције не само да врше подизање, већ и секундарно побољшавају (повећавају или смањују) вертикалну висину чела. Генерално, док све операције чела подижу оклоп и чело, подизање обрва има различите ефекте (ако их уопште има) на челу.
Пластична хирургија периорбиталне регије
Периорбитална регија обухвата горње и доње капке, унутрашње и спољашње углове очију и очну јабучицу. Поново, морају се проценити величина, облик, положај и симетрија појединачних компоненти. Процена мора узети у обзир карактеристике преосталих делова лица. Растојање између углова очију треба отприлике да одговара ширини једног ока. Код белаца, ово растојање треба да буде једнако и растојању између крила носа у његовој основи. Код негроида и монголоида, ово правило не важи увек због шире основе носа.
Главни мишић у овој области је орбикуларни мишић ока (orbicularis oculi). Овај мишић инервишу темпоралне и зигоматичне гране фацијалног живца. Орбитални део овог мишића окружује орбиту и контрахује се попут сфинктера, узрокујући трептање. Овај део мишића се латерално причвршћује за кожу темпоралне и зигоматичне регије, што ствара боре и боре око очију како лице стари.
Најранији знаци старења често се јављају на капцима. То је углавном због опуштене коже (дерматохалазе), формирања лажне херније орбиталне масти кроз орбитални септум и хипертрофије орбикуларног мишића. Најчешћи проблем горњих капака је дерматохалаза, након чега следи формирање истурених масних јастучића. Овај проблем се добро лечи традиционалном горњом блефаропластиком са липосукцијом.
На доњим капцима, проблеми са кожом, масним наслагама и мишићима се често јављају изоловано или у комбинацији. Изоловане псеудомасне киле се често јављају код релативно младих пацијената и лече се транскоњунктивалном блефаропластиком. Мала дерматохалаза може се лечити ограниченим ексцизијама коже, хемијским пилинзима или ласерским ремоделирањем. Многи веома млади пацијенти имају изоловану хипертрофију орбикуларног мишића ока, обично након честих погледа са стране. Ово се често виђа код људи који се професионално смеју, као што су водитељи вести или политичари. Ова хипертрофија се манифестује као танак гребен дуж ивице доњег капка, што захтева ексцизију мишића или смањење запремине.
Маларне кесице морају се разликовати од капарица. Маларне кесице су отечена, опуштена подручја која се граниче са естетским делом образа и која са годинама акумулирају масноћу или течност. Понекад захтевају директно уклањање. Капарица, с друге стране, обично садржи инвагиниране мишиће и кожу. Могу се кориговати током продужене доње блефаропластике.
Требало би проценити и друге периорбиталне проблеме, укључујући спуштене капке, анофталмос, проптозу, егзофталмос, спуштање или померање доњих капака и латералне кесице. Као што је горе наведено, латералне кесице су узроковане спуштањем обрва, као и вишком коже капака. Уобичајени тест који се користи за процену спуштања доњих капака је тест штипања, где се доњи капак хвата између палца и кажипрста и повлачи од очне јабучице. Абнормални резултат је одложени повратак капка на очну јабучицу или повратак тек након трептаја. Такође се примећује изложеност склере испод доњег капка или ектропион (еверзија ивице капка). Приближно 10% нормалне популације има изложеност склере испод доњег капка која није повезана са годинама. Енофталмос може представљати претходну трауму орбите и може захтевати реконструкцију орбите. Егзофталмос може бити последица Грејвсове орбитопатије, што захтева ендокринолошку процену. Неправилан положај очне јабучице или дисфункција екстраокуларног мишића захтевају консултацију са офталмологом и добијање слика орбите.
Птоза, ентропион (инверзија ивице капка), ектропион и прекомерно спуштање доњег капка могу се кориговати током блефаропластике. Боре прекомерне покретљивости, попут бори „врујиних стопала“, не могу се елиминисати без интервенције на мишићима лица. То се може постићи парализом или уништавањем грана фацијалног живца које инервишу мишиће. У пракси се користи метод хемијске парализе ботулинум токсином.
Пластична хирургија образа
Образи формирају естетску јединицу која се протеже до паротидног набора латерално, до назолабијалног набора медијално, и до зигоматичног лука и доње ивице орбите горе и до доње ивице мандибуле доле. Најистакнутија знаменитост на образу је зигоматична (маларна) еминенција. Зигоматична еминенција се састоји од зигоматичне и максиларне кости. Изражена зигоматична еминенција је знак младости и лепоте. Зигоматична еминенција даје облик и снагу лицу. Неразвијеност јагодица може бити узрокована неразвијеношћу предње површине максиларне кости или, латерално, неразвијеношћу зигоматичне избочине.
Мишићи образа могу се поделити у три слоја. Најдубљи слој чини буцинаторни мишић (мишић трубе), који потиче из дубоке фасције лица и преплиће се са мишићом orbicularis oris код усне комисуре. Следећи слој представља m. caninus (према париској номенклатури - мишић који подиже угао уста), који потиче из канинске јаме и quadratus labii superioris, који има три дела која потичу из предела горње усне (према париској номенклатури, то су мишић zygomaticus minor, мишић који подиже горњу усну и мишић који подиже горњу усну и крило носа).
И канинус и квадратус лабии супериорис се упијају у орбикуларни мишић усана. Коначно, зигоматикус мајор и мишић смеха спајају се код латералне комисуре. Сви ови мишићи настају од коштаних избочина на максили или птеригомандибуларном шаву. Завршавају се или у површинској фасцији периоралне коже или у дубоким мишићима горње усне. Инервишу их зигоматичне и букалне гране фацијалног живца. Ови мишићи узрокују померање средње трећине лица нагоре и латерално, дајући му срећан израз.
Букални масни јастучић је стална компонента жвакаћег простора. Занимљиво је да његова тежина није повезана са општим степеном гојазности особе. Састоји се од главног дела и три главна наставка: темпоралног, букалног и птеригоидног. Значајна образност може делимично бити последица спуштања букалног масног ткива. Клинички, спуштање букалног масног ткива може се појавити као вишак запремине доњег дела образа или као образи који су пуни у средњем делу тела мандибуле.
Букално масно ткиво се открива кроз интраорални рез изнад трећег максиларног кутњака. Структуре од хируршког значаја овде су паротидни канал и букална грана фацијалног живца. Стога је важно да се не уклања сву букалну масноћу, већ да се уклони само она која има тенденцију да вири.
У зависности од назолабијалне ивице и изражености назолабијалне боре, део образа латерално од ивице и непосредно уз њу, који се састоји од маларног масног јастучића и коже која га прекрива, подлеже променама повезаним са старењем. Назолабијална бор је вероватно највидљивији набор на лицу. Настаје услед директног причвршћивања мишића лица за кожу или услед сила покрета које се преносе површинским мишићним апонеуротским системом (SMAS) на кожу кроз вертикалне фиброзне септе. Са годинама, масноћа атрофира у горњем и средњем делу лица и таложи се у субменталном подручју. Формирање субмаларне депресије са старењем доводи до појаве удубљених образа.
Маларна еминенција се може увећати имплантатима који се могу поставити интраоралним приступом. Ритидектомија са правилним смером затезања у комбинацији са увећањем маларне еминенције може помоћи у смањењу изражености назолабијалног набора. Назолабијална ивица се може директно изгладити имплантацијом или продуженом ритидектомијом. Потпуно елиминисање овог набора није могуће; заправо, вероватно није ни пожељно, јер је то важан елемент лица који раздваја букалну естетску јединицу и назолабијалну регију. Ритидектомија такође може побољшати дефиницију доње ивице мандибуле и репозиционирати букални масни јастучић.
Пластична хирургија носа
Нос је најистакнутија од естетских јединица лица због свог централног положаја у фронталној равни и истакнутости у сагиталној равни. Најмања асиметрија и одступања су овде приметнија него у другим деловима лица. Пропорције носа треба да буду у складу са остатком лица и структуром тела. Дугачак, танак нос изгледа неумесно на ниској, здепастој особи са широким лицем, као и широк, кратак нос на високој, виткој особи са издуженим лицем.
Мишићи носне пирамиде су рудиментарне природе и имају мали утицај на статички и динамички изглед носа. Изузетак су мишићи који шире ноздрве и спуштају носну преграду, који потичу од горње усне и протежу се до дна носа и носне преграде.
Нос се обично описује дужином, ширином, пројекцијом и ротацијом. Различити углови и мерења се користе за описивање носа и његовог односа са остатком лица. Генерално, мост носа омогућава благи надоле закривљени помак од медијалне ивице обрва до подручја изнад врха. Благо избочење на коштано-хрскавичавом споју је прихватљиво код оба пола, али је вероватно прикладније код мушкараца. Врх треба да буде из два дела, а идеално би било да 2-4 мм основе септума буде видљиво из профила. Код белаца, основа носа се приближава једнакостраничном троуглу. Већа удаљеност између крила носа је нормална код Азијата и црнаца. Код нижих особа, већа ротација врха носа се боље перципира него код виших особа.
Временом, хрскавичави оквир врха носа слаби, што узрокује ширење, спуштање, издуживање и потенцијално зачепљење дисајних путева. Ноздрве се могу проширити, а угао између основе носа и горње усне може постати оштрији и спустити се. Може доћи и до задебљања коже носа, као код розацее.
Истакнут нос у комбинацији са хипопластичном мандибулом је естетски неприкладан и обично се може кориговати комбиновањем редукционе ринопластике са аугментационом ментопластиком. Насупрот томе, смањење носа треба обуздати код пацијената са истакнутом мандибулом и брадом како би се одржала равнотежа и хармонија лица и спречило погоршање прогнатичног изгледа, посебно у профилу.
Пластична хирургија периоралне регије и браде
Периорална регија обухвата део лица од субназалних и назолабијалних набора до ментона, доње границе контуре меког ткива браде. Контуре браде су одређене обликом и положајем мандибуларне кости и, у случају рецесије браде, меким ткивима која је покривају. После носа, брада је најчешћи узрок абнормалности при профилном прегледу.
Мишићи одговорни за покрете лица око уста укључују ментални мишић, квадратус лаби инфериорис и троугласте мишиће који леже у равни дубље од платизме (према париској номенклатури, последње две групе су мишић који спушта угао уста, мишић који спушта доњу усну и попречни мишић браде). Ове мишићне групе су уткане у орбикуларни мишић усана у пределу доње усне. Ове мишићне групе инервишу маргинална грана доње вилице, из система фацијалног нерва. Ови мишићи се контрахују и спуштају доњу усну. Сви су уграђени у доњу ивицу мандибуларне кости.
Књижевни еквивалент термина микрогенија је „мала брада“. Код пацијената са нормалном оклузијом (класа I по англу: мезиобукални врх првог максиларног молара је поравнат са мезиобукалним жлебом првог мандибуларног молара), микрогенија се дијагностикује повлачењем вертикалне линије од црвене ивице доње усне до браде. Ако ова линија пролази испред погониона меког ткива, дијагностикује се микрогенија. Посебну пажњу треба обратити на бочни преглед пре операције, јер је задатак хирурга да помери браду до вертикалне линије доње усне. Код мушкараца је прихватљива блага хиперкорекција, док је код жена прихватљивија хипокорекција.
Укупна равнотежа лица у профилу се најбоље процењује додатним узимањем у обзир пројекције дорзума носа. Много пута је компјутерска реконструкција слика помогла да се илуструје могући позитиван допринос повећања браде резултатима ринопластике. Главни хируршки приступи за корекцију микрогеније су имплантација и гениопластика. За алопластичну имплантацију у мандибулу најчешће се користи силастик.
Хипоплазија мандибуле је стечено стање секундарно услед различитог степена ресорпције кости у мандибули. Адекватна ортодонтска ретенција може помоћи у борби против укупног смањења величине мандибуле, посебно висине алвеоларне кости. Са годинама долази и до прогресивне атрофије меког ткива и губитка кости у подручју између браде и вилице. Добијени жлеб се назива премаксиларни жлеб. Ово је важно јер иако добро урађен фејслифтинг може побољшати подручје мандибуле, овај упадљиви жлеб ће остати.
Преглед пацијента са хипоплазијом мандибуле је сличан прегледу код микрогеније, са посебном пажњом на присуство нормалне оклузије. Хипоплазију мандибуле не треба мешати са ретрогнатијом. Потоње стање производи оклузију класе II по Енглу и коригује се коштаним калемљењем, као што је сагитална сплит остеотомија.
Хируршки приступ хипоплазији мандибуле је исти као онај описан за микрогенију. Главна разлика је врста силастичног имплантата који се користи. Ако постоји значајна хипоплазија тела мандибуле, бира се већи имплантат. Облик имплантата такође помаже у секундарној корекцији микрогеније ако је индиковано. Неки пацијенти немају изражен мандибуларни угао (обично урођено) и могу имати користи од тога.
Као и хипоплазија мандибуле, оклузија игра важну улогу у формирању доњег дела лица. Ортодонтска корекција, поред нормализације оклузије, може вратити нормалан однос усана. Промене у оклузији, посебно повезане са ресорпцијом костију у безубој доњој вилици, могу пореметити пропорције средњег и доњег дела лица. Може доћи до ресорпције алвеоларне кости, смањења вертикалног растојања између горње и доње вилице и значајних поремећаја меких ткива. Такве промене се могу само делимично надокнадити протезама.
Са годинама, горња усна се издужује, црвени руб усана постаје тањи, а средњи део лица се помера (ретрузије). Такође се формирају периоралне боре, које се вертикално протежу од ивице црвеног руба усана. Још један феномен је појава и продубљивање „мајонетских“ линија, које су билатерални надоле наставак назолабијалних набора, слично вертикалним линијама на дну лица лутке трбухозбораца. Брада и јагодице могу мање штрчати као резултат прерасподеле коже и поткожног ткива које их покрива. Примећује се смањење висине скелетне компоненте средњег и доњег дела лица.
Већина операција усана се изводи ради смањења или повећања усана. Тренутно се преферирају пуне усне. Горња усна треба да буде пунија и да благо вири изнад доње усне гледано из профила. Повећање усана се врши коришћењем различитих материјала, укључујући аутологну кожу и масноћу, хомо- или ксеноколаген и порозни политетрафлуороетилен.
Пластична хирургија врата
Рестаурација цервикоменталног угла је важна компонента хирургије подмлађивања. Врат у младости има добро дефинисану мандибуларну линију, која баца субмандибуларну сенку. Кожа у субменталном троуглу је равна и затегнута. Поткожни мишић (платизма) је глатки и има добар тонус. Поред тога, мишићи причвршћени за хиоидну кост стварају цервикоментални угао од 90° или мање. Ови фактори дају врату младалачку контуру и изглед.
Непривлачан врат може бити резултат урођених или стечених анатомских узрока. Урођени узроци укључују низак положај хиоидно-тироидног комплекса и накупљање цервикалног масног ткива, и изнад и испод платизмичног мишића. Са годинама, очекиване стечене промене се јављају у доњем делу лица и врата. То укључује пролапс хиоидне жлезде, пругастости платизмичног мишића и вишак коже. На изглед врата такође у великој мери утичу микрогенија, мандибуларна хипоплазија, малоклузија, рецесија браде и прементални жлеб, о чему је горе било речи.
Пацијенте увек треба проценити због ових стања. Стандардизација преоперативног плана процене за доњи део лица и врата осигураће да се изабере исправна хируршка техника. Процена пре хируршког подмлађивања врата врши се према следећем плану: 1) процена адекватности скелетне потпоре, 2) потреба за ангажовањем СМАС-платизмалног мишићног комплекса, 3) потреба за контурирањем масти и 4) потреба за затезањем коже.
Идеалан положај хиоидне кости је у висини четвртог вратног пршљена. Пацијенти са анатомски ниским положајем хиоидне кости имају туп цервикоментални угао, што ограничава хируршке могућности. Главни хируршки приступ контурирању масног ткива је липоскулптура, било липосукцијом или директном липектомијом. Хируршка корекција пругастости мишића платизме састоји се од ограничене предње хоризонталне миотомије са ексцизијом подигнутих хипертрофираних ивица мишића. Новоформиране предње ивице мишића платизме су повезане шавовима. Затезање мишића платизме ће такође помоћи у исправљању пролапса хиоидне жлезде.
Преферирана метода уклањања вишка коже врата је горњи латерални фејслифтинг режањ. Ова билатерална затегнутост подиже кожну компоненту „привеска“ између браде и браде. Ако вишак коже остане на предњем делу врата, потребан је субментални рез са локализованом ексцизијом коже. Прекомерну ексцизију коже треба избегавати, јер доводи до стварања избочених конуса са стране зашивеног реза. Прекомерна ексцизија коже такође може променити линију врата, нарушавајући младалачку контуру браде и браде.
Код неких пацијената са масним наслагама на врату и младом еластичном кожом са минималним вишком, може бити потребна само липосукција. Ова врста коже још није опуштена и задржава обликовну меморију. Локална ексцизија коже овде није потребна, јер ће кожа врата бити повучена нагоре и задржати субментални контур.
Пластична хирургија ушију
Козметичка хирургија може бити корисна за неке пацијенте са истакнутим ушима. Врх ушне шкољке треба да буде у равни са спољашњим крајем обрве. Доње ушће треба да буде у равни са спојем крила носа са равни лица. У профилу, ухо је нагнуто уназад. Важно је запамтити током ритидектомије да се не ствара изглед ушију повучених напред, што би открило чињеницу хируршке интервенције. Однос ширине и дужине уха је 0,6:1. Уши треба да формирају угао од око 20-25° са кожом потиљка, а средњи део уха треба да буде удаљен највише 2 цм од главе.
Са годинама, величина ушију се повећава. Њихова испупченост се такође повећава због повећања конхо-скафоидног угла, а антихеликс набор може бити делимично изгубљен. Промене на ушној режњи могу бити повезане са дуготрајним ношењем минђуша.