Пластика доњих капака: хируршка процедура

Следеће главне хируршке методе се користе за пластичну хирургију доњих капака:

• транскоњунктивално,
• кроз кожно-мишићни режањ,
• кроз кожни режањ.

Транскоњунктивални приступ

Транскоњунктивални приступ хирургији доњих капака први пут је описао Бурке 1924. године. Иако није нова процедура, у последњих 10 година дошло је до пораста интересовања и подршке за овај приступ. Транскоњунктивална хирургија доњих капака очува интегритет орбикуларног мишића, активне потпорне структуре доњег капка. Ово минимизира ризик од ектропиона. Такође, не ствара се спољашњи ожиљак.

Транскоњунктивална хирургија захтева правилан избор пацијената. Идеални кандидати укључују старије пацијенте са псеудохернијацијом орбиталне масти и благим вишком коже, младе пацијенте са фамилијарном хернијацијом орбиталне масти без вишка коже, све пацијенте којима је потребна корекција претходне блефаропластике, пацијенте који не желе да имају спољашњи ожиљак, пацијенте са предиспозицијом за келоиде и пацијенте тамне пути који имају извесни ризик од хипопигментације спољашњег ожиљка. Пошто су неки аутори известили о значајном смањењу учесталости раних и касних компликација након транскоњунктивалне хирургије доњих капака у поређењу са мишићно-кутаном методом, индикације за ову процедуру се постепено шире. Присуство вишка коже на доњем капку не искључује употребу транскоњунктивалног приступа. У пракси првог аутора овог поглавља, најчешће извођена хирургија доњих капака састоји се од транскоњунктивалне ексцизије масти, ексцизије коже пинчем и пилинга 35% трихлорсирћетном киселином (описано у наставку). Након ексцизије масти, потребна је ексцизија коже да би се кориговао контур доњег капка. Често, након ексцизије масти, има мање вишка коже него што се раније мислило.

• Припрема

Од пацијента се тражи да у седећем положају погледа нагоре. Ово помаже хирургу да се подсети на најистакнутије масне јастучиће, који су обележени. Пацијент се затим поставља на леђа. Две капи офталмолошког раствора тетракаин хидрохлорида са 0,5% укапају се у сваки доњи форникс. Пре него што се дају локалне анестетичке ињекције, нашим пацијентима се обично даје седација интравенским мидазоламом (Версед) и меперидин хидрохлоридом (Демерол). Да би се смањио постоперативни оток, интравенозно се даје 10 милиграма дексаметазона (Декадрон). Затим се у доњу тарзалну коњунктиву кроз иглу калибра 30 убризгава локална анестетичка смеша једнаких делова 0,25% бупивакаина (Маркаин) и 1% лидокаина (Ксилокаин). Смеша локалног анестетика од једнаких делова 0,25% бупивакаина (Маркаин) и 1% лидокаина (Ксилокаин) са 1:100.000 епинефрина и 10-струко већом количином натријум бикарбоната. Искуство је показало да ова смеша пружа дуготрајан аналгетски ефекат, минимизирајући акутни бол почетне инфилтрације алкализацијом. Игла се уводи кроз коњунктиву док не додирне коштани орбитални руб. Анестетик се полако убризгава у медијалном, латералном и централном смеру док игла напредује. Неки хирурзи више воле да убризгавају у подручје V2 кроз кожу, иако сматрамо да је то обично непотребно и да може изазвати непотребну трауму.

• Одељак

Након паузе од 10 минута како би се омогућила вазоконстрикција, асистент нежно повлачи доњи капак надоле помоћу две мале кукице са два крака. Лоптица се поставља испод горњег капка ради његове заштите. Користи се или изолована игласта електрода, са ниским подешавањима струје, или скалпел #15 да би се направио транскоњунктивални рез од 2 мм испод доње ивице плоче доњег капка. Доња ивица плоче капка изгледа сиво кроз коњунктиву. Медијални део реза је у равни са доњом лакрималном тачком. Рез је удаљен само 4-5 мм од латералног кантуса.

Одмах након што се направи транскоњунктивални рез, један најлонски шав 5/0 се поставља у коњунктиву што је могуће ближе форниксу и користи се за повлачење задње ламеле са рожњаче. Шав се држи у затегнутом помоћу стезаљке за комарце причвршћене за хируршку фолију која покрива главу пацијента. Коњунктива делује као заштитник рожњаче, а њено повлачење навише олакшава одређивање равни дисекције. Обе кукице за кожу се пажљиво уклањају, а Демаресов ретрактор се користи за евертовање слободне ивице доњег капка.

Удаљеност транскоњунктивалног реза од доње ивице плоче доњег капка одређује избор пресепталног или ретросепталног приступа орбиталном масном ткиву. Обично користимо први приступ; стога су наши резови увек приближно 2 мм испод плоче капка. Пресептална раван је аваскуларна зона између мишића орбикуларис оцули и орбиталне септуме. Пошто орбитална септума није поремећена током дисекције у пресепталној равни, орбитална маст не избочује се у видно поље. Резултирајући изглед је веома сличан изгледу миокутане блефаропластике. Да би се добио приступ испод орбиталне масти, и даље ће бити потребно отворити орбиталну септуму.

Други хирурзи преферирају транссептални приступ орбиталним масним јастучићима. Да би се директно приступило масним јастучићима, коњунктива се инцизира приближно 4 мм испод доње ивице плоче доњег капка и директно према предњој инфраорбиталној ивици. Велика предност ове методе је што орбитална септум остаје потпуно нетакнута. Заговорници ове технике напомињу да нетакнута орбитална септум пружа бољу потпору доњем капку. Мана овог приступа је што орбитална маст одмах вири у рану. Да би се избегло стварање синехија, рез не треба правити близу слепе кесе коњунктиве. Такође, поглед из директног приступа је онај на који је већина пластичних хирурга лица мање навикнута.

Након наношења остајућег шава и постављања Демаресовог ретрактора, пресептални простор се обрађује комбинацијом тупе дисекције памучним штапићем и оштре дисекције маказама. Потребно је одржавати хируршко поље сувим. Стога се за заустављање најмањих извора крварења користе биполарна коагулација, „врућа петља“ или монополарна коагулација.

Медијални, латерални и централни масни јастучићи се појединачно идентификују кроз септум применом благог притиска на коњунктиву која покрива очну јабучицу. Орбитални септум се затим отвара маказама. Вишак масти се пажљиво извлачи преко орбиталног обода и септума помоћу стезаљке или памучног штапића. Треба уклонити само вишак и хернијациону масноћу, јер прекомерно уклањање масти може проузроковати да очи изгледају удубљено. Главни циљ је постизање контуре доњег капка која формира глатки, постепени конкавни прелаз на кожу образа. Мала количина локалног анестетика се затим убризгава у изоловани вишак масти иглом калибра 30. Педикул масне избочине се третира биполарним коагулатором. Када се цела педикул коагулира, она се ексцизира маказама. Други, посебно Кук, смањују масноћу каутеризацијом електрокаутером, чиме се минимизира хируршка ексцизија. Многи хирурзи верују да латерални масни џеп треба прво третирати, јер његов допринос укупној масној избочини постаје много теже проценити када се уклони суседна и придружена централна масноћа. Након што се вишак масти уклони из сваког простора, хируршко поље се прегледа да ли постоји крварење. Иако се ексцизија масти ласером угљен-диоксида заговара због своје хемостатске ефикасности, прецизности и смањене трауме ткива, повећани трошкови, потреба за високо обученим особљем и додатне мере безбедности повезане са ласером навели су нас и многе друге да одустанемо од употребе ласера у хирургији доњих капака.

Да би се олакшала процена контуре капка, Демаресов ретрактор треба периодично уклањати и поново позиционирати, постављајући га преко преостале масти. Уклоњена маст се поставља на драперију у хируршком пољу секвенцијално, од латералне до медијалне ивице, омогућавајући поређење са оном уклоњеном на другој страни. На пример, ако је хирург пре операције сматрао да је десни латерални масни џеп много већи од осталих, највећа количина масти може се уклонити из овог простора током процедуре.

Медијални и латерални простори су одвојени доњим косим мишићем. Да би се спречила повреда мишића, он мора бити јасно локализован пре уклањања вишка масти из ових простора. Маст у медијалном простору је лакша него у централном и латералним просторима. Ово помаже у његовом препознавању. Латерални простор је обично изолован од централног простора фасцијалном траком из доњег косог мишића. Ова фасцијална трака се може безбедно пресећи.

Након што је сваки простор успешно третиран, цео хируршки простор треба поново прегледати на крварење. Сви извори крварења се биполарно коагулирају, а Демаресов ретрактор и потпорни шав се уклањају. Доњи капак се нежно помера горе, доле, а затим се оставља да се смести у свој природни положај. Ово поравнава ивице транскоњунктивалног реза. Није потребно шављење, иако се неки хирурзи осећају удобније затварајући рез једним урањајућим шавом од брзо апсорбујућег кетгута 6/0. Оба ока треба испирати натријум хлоридом (офталмолошки уравнотежени раствор соли).

Код старијих пацијената, када постоји вишак коже, сада се може извршити хемијски пилинг или ексцизија коже пинцетом. Користећи хемостатску или Браун-Адсонову стезаљку, хвата се набор вишка коже од 2-3 мм и подиже одмах испод ивице трепавица. Овај набор се исецује оштрим маказама без скраћивања доњих трепавица. Добијене ивице ексцизије се ушивају континуираним шавом брзо апсорбујућег кетгута 6/0. Неки аутори затварају такве резове цијаноакрилатом (Хистоакрил) или фибринским лепком.

Код пацијената са финим борама на доњим капцима, корекција се може извршити пилингом са 25-35% трихлорсирћетном киселином. Трихлорсирћетна киселина се наноси директно испод подручја ексцизије пинчем. Формира се типичан „мраз“. Не користимо фенол на доњим капцима, јер производи много дужи еритем и инфламаторну фазу него пилинг трихлорсирћетном киселином.

• Постоперативна нега

Одмах након операције, пацијент се одмара са главом подигнутом на 45°. Хладни облози се стављају на оба ока и мењају сваких 20 минута. Пацијент се пажљиво прати најмање један сат због било каквих знакова постоперативног крварења. Пацијенту се дају посебна упутства да ограничи физичку активност током недељу дана. Пацијенти који пажљиво стављају хладне облоге и подижу главу током првих 48 сати осећају много мање отока. Неки лекари преписују капи за очи са сулфацетамидом током првих 5 дана након операције како би се спречила инфекција док транскоњунктивални рез не зараста.

Кожно-мишићни режањ

Приступ миокутаног режња је вероватно био најшире коришћена техника 1970-их и почетком 1980-их. Овај поступак је одличан за пацијенте са великим количинама вишка коже и орбикуларног мишића ока, као и за масне псеудохерније. Предности овог приступа су безбедност и лакоћа дисекције у релативно аваскуларној равни испод мишића и могућност уклањања вишка коже доњег капка. Мора се признати да је чак и са овим приступом могућност уклањања коже ограничена количином која се може исећи без ризика од излагања склеру и ектропиона. Тврдоглаве боре обично остају упркос покушајима ресекције вишка коже капка.

• Припрема

Припрема за ову процедуру је иста као и за транскоњунктивални приступ, осим што капи тетракаина нису потребне. Рез се обележава маркером или метилен плавим 2 до 3 мм испод ивице доњег капка, док је пацијент у седећем положају. Сви избочени масни јастучићи се такође обележавају. Значај обележавања у седећем положају је због промена у односима меких ткива које настају као резултат инфилтрације и гравитације. Медијални крај реза се обележава 1 мм латерално од доње сузне тачке како би се избегли сузни каналићи, а латерални крај се доводи 8 до 10 мм латерално од латералног кантуса (како би се смањила могућност заокруживања кантуса и латералне експозиције склере). У овој тачки, најлатералнији део реза добија хоризонталнији правац тако да лежи унутар набора ансериног стопала. Приликом планирања бочног дела реза, потребно је узети у обзир да растојање између њега и реза за пластику горњег капка овде треба да буде најмање 5 мм, пожељно 10 мм, како би се спречио дуготрајни лимфедем.

Након што је обележавање завршено и интравенски примењен дексаметазон, нашим пацијентима се обично даје интравенска седација која се састоји од мидазолама и меперидин хидрохлорида. Пре ограничавања хируршког поља платном, линија реза (од бочног краја) и цео доњи капак, до доње ивице орбите, инфилтрирају се (површинско од орбиталне преграде) анестетичком смесом описаном горе.

• Одељак

Скалпелом број 15 се прави медијални рез до нивоа латералног кантуса, делећи само кожу, а затим латерално од ове тачке, кожу и мишић кружног ока. Користећи равне тупе маказе, дисекција се врши испод мишића, од латералног кантуса до медијалног кантуса, а мишић се затим дели сечивима усмереним каудално (оптимизујући интегритет претарзалног мишићног снопа). Затим се кроз ивицу ткива изнад реза поставља Фрост шав са најлоном 5/0 како би се олакшала контратракција. Тупо (маказама и памучним штапићима), кожно-мишићни режањ се спушта до доње ивице орбите, али не испод ње, како се не би оштетили важни лимфни канали. Сваки извор крварења овде треба пажљиво зауставити биполарном коагулацијом, без оштећења фоликула длаке трепавица на горњој ивици реза.

• Уклањање масти

Уколико је преоперативни преглед открио потребу за лечењем масних јастучића, праве се циљани резови у орбиталном септуму преко псеудохернија, чија се локација одређује благим дигиталним притиском затвореног капка на очну јабучицу. Иако постоји алтернатива у облику електрокоагулације ослабљеног орбиталног септума, која може заштитити ову важну баријеру, задовољни смо дугорочним резултатима и предвидљивошћу наше технике директног приступа масним џеповима.

Након отварања септума (обично 5-6 мм изнад орбиталног руба), масни лобули се пажљиво извлаче изнад орбиталног руба и септума помоћу стезаљке и памучног штапића. Техника ресекције масти је детаљно описана у одељку о транскоњунктивалном приступу и овде се не понавља.

Приступ медијалном простору може бити донекле ограничен медијалним делом субцилијарног реза. Рез не треба проширивати; уместо тога, масноћу треба пажљиво унети у рез, избегавајући доњи коси мишић. Медијално масно јастуче је светлије боје од централног масног јастучета.

• Затварање

Пре исецања коже и затварања ране, од пацијента се тражи да широко отвори уста и погледа нагоре. Овај маневар подстиче максимално вољно раздвајање ивица ране и помаже хирургу да изврши прецизну ресекцију мишићно-кутаног слоја. Док је пацијент у овом положају, доњи режањ се поставља преко реза у горњем и темпоралном смеру. У нивоу латералног кантуса, преклапајући вишак мишића се обележава и инцидира вертикално. Поставља се брзо апсорбујући кетгут шав 5/0 да би се режањ држао на месту. Преклапајућа подручја се ресекују штедљиво (медијално и латерално од ретенционог шава) равним маказама тако да се ивице ране приближе без присилне репозиције. Важно је усмерити сечива маказа каудално како би се сачувала трака орбикуларног очног мишића од 1 до 2 мм на доњем режњу и спречило стварање избоченог гребена током шивења. Неки хирурзи замрзавају ресетовану кожу (чувајући је одрживом најмање 48 сати) у стерилном физиолошком раствору у случају да је потребно заменско калемљење након прекомерне ресекције која доводи до ектропиона. Много је боље спречити ову компликацију извођењем поштедне ресекције.

Након што је уклоњено масно ткиво са другог капка, рез на првом капку се затвара једноставним прекинутим кетгут шавовима 6/0 који се брзо апсорбују. Други капак се затим зашива, инцизира и затвара. На крају, преко шавова се наносе стерилне траке ширине четврт инча (0,625 цм), а мала количина антибактеријске масти се наноси на рез након што је око испрано изотоничним физиолошким раствором.

• Постоперативна нега

Постоперативна нега за мускулокутану процедуру је генерално иста као и након транскоњунктивалне технике. Бацитрацин маст за очи се наноси на субцилијарни рез. Свим пацијентима се прописују хладни облози, подигнута глава и ограничена физичка активност.

Кожни режањ

Режњевити приступ је можда најстарији и најмање коришћен приступ. Ова техника омогућава независну ресекцију и апроксимацију коже доњег капка и доњег кружног мишића ока. Ефикасна је у репозиционирању и уклањању јако наборане, сувишне и дубоко наборане коже. У случајевима када постоји хипертрофија или скалповање кружног мишића ока, за корекцију се користи директан приступ, што омогућава безбеднију ресекцију него што би то било могуће са комбинованим миокутаним блоком. Недостаци овог приступа укључују заморнију дисекцију са већом траумом коже (што је назначено повећаним крварењем и инфилтрацијом капака), повећан ризик од вертикалне ретракције капака и већи терет преоперативне процене масних џепова јер је орбитални септум прекривен кружним мишићем ока током операције.

Прво се прави рез на кожи како би се олакшало подрезивање само у бочном делу, испод трепавица ожиљка. Асистент повлачи кожу доњег капка надоле (стављајући руку на ивицу очне дупље), хвата се бочни крај реза и повлачи нагоре; истовремено, оштрим алатом, маказама, кожни режањ се пажљиво подрезује до нивоа непосредно испод ивице очне дупље. Након завршетка подрезивања, субцилијарни рез се продужава маказама. Сви извори крварења се циљано коагулирају.

Ако је једини проблем вишак коже или прекомерно наборање, кожни режањ се једноставно поставља преко реза и дисецира као што је описано за миокутани режањ. Ако је потребан приступ орбиталним масним просторима, он се добија инцизијом кружног мишића ока приближно 3 до 4 мм испод почетног реза коже или транскоњунктивалним приступом. Међутим, када постоји хипертрофија или избоченост кружног мишића ока, оптимална корекција се постиже стварањем независних режњева коже и мишића. У овом случају, мишић се инцизира (са каудалним косим закошењем) дуж и приближно 2 мм испод реза коже како би се сачувала претарзална трака мишића. Дисекција мишићног режња се врши до нивоа одмах испод најиздигнутијег (избоченог) гребена мишића или до тачке која ће, након ресекције, омогућити заглађивање истакнуте (хипертрофичне) мишићне кесе. Након што су масни јастучићи третирани, мишићни режањ се ојачава шивењем његовог латералног краја за орбитални периостеум Викрил концем 5/0 и поравнавањем ивица претарзалних мишића са неколико прекинутих шавова од хромног кетгута 5/0. Кожа се затвара као што је горе описано.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]