Операција доњих капака: компликације

Компликације блефаропластике обично настају услед прекомерне ресекције коже или масти, недовољне хемостазе или неадекватне преоперативне процене. Ређе, нежељене последице могу настати услед индивидуалног физиолошког одговора на зарастање рана упркос технички исправном извођењу операције. Стога, циљ смањења броја постоперативних компликација блефаропластике треба да буде њихова превенција идентификовањем и исправљањем познатих фактора ризика.

Ектропион

Једна од главних компликација након операције доњих капака јесте малпозиција, која може варирати од благог отварања склерума или заобљавања латералног кантуса до очигледне ектропиона и еверзије доњег капка. У већини случајева који доводе до трајне ектропиона, основни етиолошки фактор је неправилно руковање прекомерном опуштеношћу ткива доњег капка. Други узроци укључују прекомерну ексцизију кожног или миокутаног режња; доњу контрактуру дуж равни ретракције доњег капка и орбиталне септуме (чешће код технике кожног режња); упалу масних џепова; и, ретко, дестабилизацију ретрактора доњег капка (потенцијална, иако ретка, компликација транскоњунктивалног приступа). Привремена ектропион је повезана са стресом капка услед реактивног едема, хематома или мишићне хипотоније.

Конзервативне мере могу укључивати:

• кратак постоперативни курс стероида, као и хладне облоге и подизање главе за лечење отока;
• наизменични хладни и топли облози за убрзавање решавања хематома и побољшање циркулације;
• понављане вежбе за контакт очима ради побољшања мишићног тонуса;
• нежна масажа у смеру нагоре;
• Подупирање доњег капка фластером (нагоре и споља) ради побољшања заштите рожњаче и сакупљања суза.

Када се у првих 48 сати утврди да је ексцизија коже била прекомерна, изводи се пластична хирургија коришћењем сачуваног аутологног режња коже. Ако се ситуација касније разјасни, предузимају се конзервативне мере за заштиту ока док ожиљак не сазри, а затим се користи режањ пуне дебљине (пожељно кожа горњег капка или ретроаурикуларна кожа, или кожица код мушкараца) да би се заменио дефект. Операција скраћивања капака се често комбинује са пресађивањем коже, што је главни ослонац лечења атоније капака. Лечење перзистентног збијања које настаје услед стварања хематома или инфламаторног одговора из масних џепова обично се састоји од локалних ињекција дугоделујућих кортикостероида.

Хематоми

Поткожна акумулација крви се обично може минимизирати преоперативно оптимизацијом хемостазе и нормализацијом крвног притиска; интраоперативно нежним руковањем ткивом и пажљивом хемостазом; постоперативно подизањем главе, употребом хладних облога и ограничавањем физичке активности; и пружањем адекватног ублажавања бола. Ако се развије хематом, његов обим и време настанка треба да диктирају његово лечење.

Мали, површински хематоми су прилично чести и обично се спонтано решавају. Ако се организују у збијену масу и споро и неконзистентно се решавају, могу се користити стероидне ињекције за убрзавање зарастања. Умерени до велики хематоми, препознати након неколико дана, најбоље се лече тако што се остављају да се растворе (7-10 дана), а затим се евакуишу аспирацијом кроз иглу великог пречника или малом пункцијом са сечивом број 11. Велики, рано настали хематоми који су прогресивни или су праћени ретробулбарним симптомима (смањена оштрина вида, птоза, орбитални бол, офталмоплегија, прогресивни едем коњунктиве) захтевају хитну експозицију ране и хемостазу. Ретробулбарни симптоми захтевају хитну консултацију офталмолога и орбиталну декомпресију.

Слепило

Слепило, иако ретко, је најстрашнија потенцијална компликација блефаропластике. Јавља се са стопом од приближно 0,04%, обично у првих 24 сата након операције, и повезано је са уклањањем орбиталне масти и развојем ретробулбарног хематома (најчешће у медијалном масном џепу). Највероватнији узроци ретробулбарног крварења су:

• прекомерна напетост орбиталне масти, што доводи до руптуре малих артериола или венула у задњем делу орбите;
• повлачењем пресеченог суда иза септума ока након одвајања масти;
• немогућност препознавања укрштеног суда због његовог спазма или дејства адреналина;
• директна траума крвног суда као резултат слепе ињекције иза септума ока;
• секундарно крварење након затварања ране повезано са било којим ударом или феноменом који је довео до повећања артериовенског притиска у овој области.

Рано препознавање прогресивног орбиталног хематома може се олакшати одлагањем затварања ране, избегавањем оклузивних и компресивних фластера за очи и продужавањем периода постоперативног посматрања. Иако је описано много третмана за оштећење вида повезано са повећаним интраорбиталним притиском (ревизија ране, латерална дисекција канта, стероиди, диуретици, парацентеза предње коморе), најефикаснији дефинитивни третман је непосредна орбитална декомпресија, која се обично постиже ресекцијом медијалног зида или орбиталног дна. Наравно, препоручљива је консултација са офталмологом.

Задржавање суза (епифора)

Под претпоставком да се проблеми са сувим очима решавају преоперативно или интраоперативно (штедећи третман и етапна ресекција), постоперативна епифора је вероватније узрокована дисфункцијом сабирног система него хиперсекрецијом суза (иако се рефлексна хиперсекреција може јавити због истовремене лагофталмоса или вертикалне ретракције доњег капка). Ова реакција је честа у раном постоперативном периоду и обично је самоограничавајућа. Може бити узрокована: 1) еверзијом пунктума и блокадом сузних каналића услед едема и растезања ране; 2) оштећеном лакрималном пумпом услед атоније, едема, хематома или делимичне ресекције суспензорне траке орбикуларног мишића ока; 3) привременом ектропионом услед напрезања доњег капка. Опструкција одлива изазвана повредом доњих каналића може се спречити прављењем реза латерално од пунктума. Ако дође до оштећења каналића, препоручује се примарна поправка силастичним стентом (Крофордова цев). Трајна еверзија пунктума може се кориговати коагулацијом или ексцизијом коњунктивалне површине испод каналикула.

Компликације у подручју линије шава

Милијуми, или инцизионе цисте, су уобичајене лезије које се виде дуж линије реза. Настају од епителних фрагмената заробљених испод површине зацељене коже или могуће од зачепљених жлезданих канала. Обично су повезане са једноставним или континуираним кожним шавовима. Формирање ових циста се минимизира затварањем ране на нивоу поткожног слоја. Када се то догоди, лечење се састоји од инцизије цисте (сечивом бр. 11 или иглом за епилацију) и чупања кесице. Грануломи се могу формирати на или испод линије шава као нодуларна задебљања, мања се лече ињекцијом стероида, а већа директном ексцизијом. Тунели шавова настају услед продуженог продирања шава, са миграцијом површинског епитела дуж шава. Превенција се састоји од раног уклањања шавова (3-5 дана), а радикално лечење се састоји од дисекције тунела. Трагови шавова се такође односе на продужено присуство шавова, а њихово формирање се обично може избећи употребом брзо апсорбујућег материјала за шавове (кетгут), раним уклањањем монофиламентних шавова или поткожним шивењем ране.

Компликације у зарастању рана

Хипертрофични или истурени ожиљци на капцима могу се развити, мада ретко, због лошег постављања реза. Ако је епикантални рез постављен превише медијално, може се развити изглед тетиве или мреже (стање које се обично може исправити З-пластиком). Део реза иза латералног кантуса (који обично прекрива коштани избочени део) који је постављен превише косо надоле или зашивен прекомерном затегнутошћу може бити подложан хипертрофичном ожиљавању, а док зараста, капак је изложен вертикалном вектору контракције који фаворизује излагање склерума или еверзију капка. Ако је рез доњег капка постављен превише супериорно или преблизу латералном делу реза горњег капка, силе контракције (у овом случају фаворизују повлачење надоле) стварају стање које предиспонира латерални превис кантуса. Правилан третман треба да има за циљ преоријентацију вектора контракције.

Дехисценција ране може настати као резултат шивења под прекомерном затегнутошћу, раног уклањања шавова, инфекције (ретко) или стварања хематома (чешће). Дехисценција коже је најчешћа на латералном делу реза, коришћењем миокутане или кутане технике, а лечење се састоји од потпоре лепљивим тракама или поновљеног шивења. Ако је затегнутост превелика за конзервативно лечење, може се користити техника суспензије капка или пресађивање коже на латерални део капка. Краста се може формирати као резултат девваскуларизације подручја коже. Ово се дешава готово искључиво код кутане технике и обично се јавља на латералном делу доњег капка након опсежног подрезивања и накнадног стварања хематома. Лечење се састоји од локалне неге ране, евакуације било каквог хематома, промоције линије разграничења и раног пресађивања коже како би се спречила цикатрицијална контрактура доњег капка.

Промена боје коже

Подручја инцизиране коже често постају хиперпигментисана у раном постоперативном периоду, због крварења испод површине коже са накнадним таложењем хемосидерина. Овај процес је обично самоограничавајући и често траје дуже код особа са јаче пигментисаном кожом. Избегавање директне сунчеве светлости је посебно важно код ових пацијената у постоперативном периоду, јер може изазвати неповратне промене пигментације. Рекалцитрантни случајеви (након 6-8 недеља) могу се лечити камуфлажом, пилингом или депигментационом терапијом (нпр. хидроксихинон, којична киселина). Телангиектазије се могу развити након реза коже, посебно у подручјима испод или близу реза. Најчешће се јављају код пацијената са већ постојећим телеангиектазијама. Лечење може укључивати хемијске пилинге или ласерско уклањање боје.

Повреда ока

Огреботине или улцерације рожњаче могу настати услед случајног трљања површине рожњаче марамицом или памучним штапићем, неправилног руковања инструментом или шавом, или исушивања услед лагофталмуса, ектропиона или већ постојећег сувог ока. Симптоми који указују на оштећење рожњаче, као што су бол, иритација ока и замагљен вид, треба да се потврде бојењем флуоресцеином и офталмолошким прегледом помоћу прорезне лампе. Лечење механичких оштећења обично укључује употребу антибактеријских капи за очи са затварањем капака док се епителизација не заврши (обично 24-48 сати). Лечење сувог ока састоји се од додавања очног лубриканта, као што су Ликвитирс и Лакрилубе.

Може доћи до дисфункције екстраокуларних мишића, која се манифестује двоструким видом, и често се повлачи са повлачењем едема. Међутим, трајно оштећење мишића може се развити услед слепо стезања, дубоког продирања у ћелијске џепове током изолације педикуле, термичке повреде током електрокоагулације, неправилног шивења или исхемијске контрактуре Фолкмановог типа. Пацијенте са доказима о перзистентној дисфункцији или непотпуном опоравку функције мишића треба упутити офталмологу на процену и специфичан третман. Неправилности контура Неправилности контура су обично последица техничких грешака. Прекомерна ресекција масти, посебно код пацијената са истакнутим доњим орбиталним рубом, доводи до конкавности доњег капка и удубљења ока. Неуклањање довољно масти (често у латералном џепу) доводи до површинских неправилности и трајних испупчења. Гребен испод линије реза обично је резултат неадекватне ресекције траке орбикуларног мишића ока пре затварања. Подручја задебљања или квржица испод линије шава обично се могу приписати нерешеном или организованом хематому, реакцији ткива или фибрози након електрокаутеризације или термичке повреде, или одговору меког ткива на некрозу масти. Лечење је усмерено на специфичан узрок у сваком случају. Упорне масне избочине се ресекују, а подручја удубљења капака могу се кориговати клизним или слободним масним или кожним масним трансплантатима и померањем режња орбикуларног мишића ока. Неки пацијенти са таквим избочинама или гребенима добро реагују на локални триамцинолон (40 мг/цц). У одабраним случајевима, може бити потребно додатно смањење доњег орбиталног руба како би се смањила тежина удубљења ока. Неразрешени хематоми и подручја задебљања повезана са инфламаторним одговором могу се лечити стероидима.

[ 1 ], [ 2 ]