Модерни биолошки филери

Тренутно се у Сједињеним Државама биолошки материјали добијени из људског или животињског ткива користе чешће него синтетички биоматеријали. Најпопуларнији материјали за аугментацију меких ткива су аутофат и говеђи колаген. Развојем техника лабораторијског култивисања, избор се проширио и укључује ињекције мешавине људског колагена и култивисаних фибробласта.

[ 1 ], [ 2 ]

Материјали добијени из људског аутологног ткива

Аутологна инјекција масти

Непредвидивост резултата коришћења аутологних масних калемова схватила се прилично брзо; углавном је била повезана са локалном ресорпцијом трансплантиране масти. Две деценије након Нојберовог извештаја о успешној трансплантацији слободних масних калемова, Брунинг је први описао технику убризгавања масти. Ставио је мале комаде масти у шприц и користио га за корекцију деформитета након ринопластике. Године 1950, Пир је указао да се маса слободно трансплантиране масти смањује у просеку за 45% након 1 године. Предложио је теорију преживљавања ћелија, постулирајући да се жива маст исхемизира након сакупљања, неке масне ћелије умиру, а ткиво се ресорбује и замењује цистичним структурама и фиброзним ткивом. Други аутори су показали да масни калемови узети хируршки боље задржавају запремину од оних добијених усисавањем. Увођењем липосукције, коју је описао Илуз крајем 1970-их, велике количине масног ткива постале су доступне за имплантацију.

Техника микролипоињекције састоји се од сакупљања масти, складиштења и реимплантације. Маст се сакупља под асептичним условима, локалном анестезијом, коришћењем технике хипотоничне инфилтрације, тупом микроканилом или шприцем у стерилну посуду. Сакупљена маст се такође може замрзнути у течном азоту за будућу употребу. Потенцијална места донора укључују бочне површине бутина, задњице и абдомена. Серум и крв се одвајају од масти, која се затим испира стерилним физиолошким раствором. Трансплантирана маст се убризгава у поткожно ткиво широком перфорирајућом иглом. Након убризгавања, ткиво се масира како би се убризгана маст равномерно распоредила. Индикације за микролипоињекцију укључују корекцију назолабијалних и букално-лабијалних набора, жлебова на корену носа, усана и хемифацијалне атрофије. Пошто се очекује ресорпција убризгане масти, препоручује се хиперкорекција за 30-50%. У покретљивијим подручјима, апсорпција се убрзава, па могу бити потребне поновљене ињекције да би се постигли дугорочни резултати.

Поред компликација на месту донора, потенцијалне компликације микролипоињекције укључују благи едем и екхимозу на месту ињекције, који се обично повлаче у року од 72 сата. Постоји један извештај о једностраном слепилу након ињекције глабеларне аутомасти. Ресорпција масних калемова захтева поновљене ињекције, а замена калема фиброзним ткивом је главни проблем код ове технике.

Корекција липоцита дермиса

Године 1989, Фурније је развио модификацију аутологне инјекције масти. Предложио је да, ако се адипоцити разбију и садржај триглицерида уклони, преостали ћелијски зидови и међућелијске фиброзне септе могу се користити као пуњач везивног ткива за корекцију дермалних промена. Ово ткиво је назвао аутологни колаген, верујући да је богато овим влакнима.

Колман и колеге су известили о одличним клиничким резултатима са добром подношљивошћу. Трајност овог материјала била је упоредива са трајношћу Зипласта (изведеног из говеђег колагена) или Фибрела (свињски колаген), посебно ако је поступак пуњења поновљен након 2-4 недеље. Ране биопсије нису откриле интактне адипоците, већ значајну инфламаторну инфилтрацију. Накнадне биопсије су показале ширење дермиса и замену инфламаторних ћелија ћелијском фиброзом. Занимљиво је да су биопсије показале веома низак садржај колагена у самом калемљеном материјалу. Уместо тога, ињекција изазива таложење колагена од стране домаћина.

Иако је ова метода технички тежа и захтева више времена од употребе Зипласта или Фибрела, чини се безбедном и даје прихватљиве клиничке резултате. Може бити корисна за корекцију периоралне атрофије и ожиљака на кожи. Такође се може комбиновати са другим техникама као што су микролипоињекција, ласерски третман или ботулинум токсин А (Ботокс). Поступак често захтева понављање. Међутим, због обиља донорског материјала, може бити исплатив, посебно код великих дефекта.

Маст се сакупља на исти начин као и код микролипоињекције. Остави се да се слегне у шприцу неколико минута како би се маст могла одвојити од течног дела аспирата. Добијена маст се затим сакупља у мале шприцеве, при чему се на свака 2 цм3 масти додаје 1 цм3 стерилне дестиловане воде, а затим се замрзава у течном азоту. Шприцеви се затим брзо одмрзавају у топлој води. Ово резултира одвајањем супернатанта од остатака масти, који се уклањају. Преостали триглицериди се одвајају од материјала за ињекције центрифугирањем шприцева током 1 мин на 1000 о/мин. Третирано ткиво се може убризгати интрадермално кроз иглу од 23 G или 25 G.

Трајност липоцитног корекционог материјала је слична оној код колагена Zyplast. Због очекиване апсорпције, мора се користити извесна хиперкорекција или поновљене ињекције. Нежељени ефекти и компликације ове процедуре су исти као код микролипоињекције.

Аутодермална трансплантација

Вађење дермалног трансплантата подразумева дисекцију, ексцизију и реимплантацију малих, монолитних делова аутодермиса као средство за повећање запремине меког ткива. Првобитно коришћени у офталмологији и рестаурацији гласа, дермални трансплантати се користе за лечење увучених ожиљака, кожних набора и бора, као и дубоких, широких дефеката меког ткива. Нису толико ефикасни у лечењу финих линија или малих ожиљака од акни. Велики ожиљци од акни, пречника најмање 4-5 цм, боље реагују на овај третман.

Показано је да подрезивање ожиљака као једна интервенција побољшава изглед ових дефеката одвајањем фиксирајућих фиброзних трака од коже, формирањем новог колагена и фиброзног ткива, и тиме подизањем подручја дефекта. Међутим, након такве интервенције, подрезани ожиљци се у многим случајевима на крају поново причвршћују за основно фиброзно ткиво. Увођење дермалних графтова након подрезивања може теоретски спречити поновно причвршћивање за фиброзно ткиво и пружити дуготрајније резултате. Подрезивање се прво изводи иглом 18 G NoKor (Beckton-Dickinson, САД) у средњој равни дермиса. При сечењу фиброзних трака примећује се вискозна отпорност. Увођење дермалних графтова се врши 2-6 недеља након почетног подрезивања.

Ретроаурикуларна област може бити добро место за донорство. Предности ове области су што има релативно ниску снабдевање крвљу, садржи мало фоликула длаке и других кожних додатака, и што ће ожиљак након узимања ткива бити скривен. Под локалном анестезијом, кожа се дермабрадира грубим дијамантским диском до нивоа дубоког дермиса. Техника дермабразије пружа брзину и прецизност у дубини; међутим, епидермис се може уклонити и скалпелом или ласером. Дермис се затим може узети скалпелом до нивоа ретроаурикуларне фасције и одмах ставити у хладни стерилни физиолошки раствор. Место донора се затвара апсорбујућим шавовима. Дермални трансплантат са масноћом се дели на одговарајуће фрагменте. Мањи трансплантати, 4-6 мм, могу се користити за мање ожиљке од акни, док се веће траке дермиса могу користити за подизање већих дефеката и за корекцију сакралних набора и назолабијалних набора. Места примаоца се подрезују иглом NoKor од 18 G на средњем дермалном нивоу, а затим се трансплантат убацује кроз отвор игле и позиционира. За већа места примаоца, као што су назолабијалне боре или усне, калем се може повући испод подручја подреза концем везаним за један крај. Оба краја поткожног тунела се затим затварају финим апсорбујућим шавовима, уграђујући калем у шавове.

Нежељени ефекти и компликације ове процедуре укључују локалне модрице, хематом, промену боје, оток, стварање красте и бол. Инфекција ране је ретка, али могућа. Инклузивна тела у облику епидермалних циста настају ако епидерм није потпуно уклоњен са калема. Новоформиране цисте могу бити болне, али се могу лечити инцизијом и дренажом. Померање калема је ретко и може захтевати додатно калемљење. Може доћи до ожиљака на месту реза, али се може лечити шмирглањем.

Успешна корекција је пријављена у 40-70% случајева након једне процедуре и 50-100% случајева након две процедуре. Извесно смањење се примећује 1-6 месеци након третмана; стога се препоручује извесна прекомерна корекција приликом трансплантације графта.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Култивисани људски фибробласти (Isolagen)

Увођењем нових техника ткивне културе, постало је могуће лако узгајати велике количине фибробласта. Фибробласти из ткивних култура могу послужити као потенцијални динамички, живи филер за корекцију ожиљака. Исолаген (произвођач Исолаген Технолоџиз, САД) је производ таквог процеса. Компанија обрађује аутологне ретроаурикуларне биопсије коже и припрема шприцеве који садрже 1-1,5 цц инјекционих аутологних фибробласта у биокомпатибилном медијуму током 4-6 недеља. Исолаген се убризгава у површински, средњи и дубоки дермис туберкулинским шприцем са иглом од 30 G. Да би се постигла вијабилност фибробласта од 95%, материјал мора бити убризган у року од 24 сата од испоруке. Вијабилност се смањује на 85% и 65% након 48 сати и 72 сата, респективно. Ова техника се предлаже за корекцију бора, назолабијалних набора, жлебова изнад корена носа, ожиљака и хипопластичних усана. Препоручени третман се састоји од три до четири сеансе ињекција током периода од три до шест месеци. У студији спроведеној на преко 100 пацијената са праћењем од 18 до 30 месеци, стопа добрих и прихватљивих резултата била је приближно 80%, без значајних компликација или реакција преосетљивости. Изолаген се може комбиновати са другим поступцима обнављања коже или ињекцијама говеђег колагена ради појачавања ефекта. Иако су производ и концепт обећавајући, дугорочни резултати још увек нису проучени. Изолаген се још увек проучава ради добијања одобрења од стране Америчке агенције за храну и лекове.

[ 6 ]

Ињекциони аутоколаген (Autologen)

Аутологен (произвођач Collagenesis Inc, САД) се састоји од интактних аутологних колагенских влакана добијених из аутодермиса диспергованих у облику за ињекције. Колагенска влакна су у облику суспензије у стерилном фосфатном пуферу са неутралним pH. Овај производ се обично нуди у стандардном 4% раствору (Аутологен) или 6% препарату са умреженим влакнима (Аутологен XL), али може имати и концентрацију наручену за одређеног пацијента. Пошто је материјал направљен од сопствене коже пацијента, теоретски не би требало да изазива алергијске или имунолошке реакције и не може бити преносилац болести.

Аутологен је индикован за третман набора лица, дефеката контуре коже и ожиљака. Убризгава се у средњи део дермиса иглом од 27-30 G. Убризгавање до жељене дубине изазива умерено блендирање коже која прекрива дерму. Суспензија не садржи локални анестетик, тако да убризгавање може бити болно. Ретроспективна анализа поступка код 25 пацијената показала је корекцију набора лица до 3 месеца након једне ињекције у 50-75% случајева и до 6 месеци у 50%. Ове резултате други корисници нису поновили.

Главни недостатак Аутологена је то што се кожа мора узети од примаоца. Раније је коришћена кожа од блефаропластике, фејслифтинга, подизања обрва, абдоминопластике, ревизије ожиљака и других козметичких операција. Када се ткиво добије, може се замрзнути до 2 недеље или одмах послати у лабораторију компаније. Принос је приближно 1 мл на 5 цм2. Ограничене хистопатолошке студије нису откриле значајан инфламаторни одговор на ињекције Аутологена. Потребна су даља клиничка испитивања како би се проценили дугорочни резултати.

Материјали добијени из хомологног људског ткива

Ацелуларни матрикс људске коже (АлоДерм)

Аугментација меког ткива хомоткивом дала је променљиве резултате. Иако су аутографтови генерално пожељнији, њихова употреба је ограничена компликацијама на месту донора. AlloDerm (LifeCell Corp, САД) је ацелуларни дермални матрикс изведен из људске алодермалне коже добијене из банака ткива у САД. Графт се лиофилизује без оштећења међућелијског матрикса и одржава структурни и биохемијски интегритет дермиса и базалне мембране. Ћелије се уклањају дисоцијацијом њихових матричних веза и променама у концентрацији калцијума, јонској јачини и киселости, у комбинацији са употребом детерџената пуферованих ниском молекулском тежином. Овим процесом се добија неимуногени графт. Остаје стабилан када се замрзне 2 године и рехидрира се са 10-20 минута намакања у физиолошком раствору или лактатном Рингеровом раствору непосредно пре употребе.

У клиничким условима, АлоДерм је првобитно коришћен за лечење дубоких опекотина. Од тада се користи у разним козметичким и реконструктивним операцијама као материјал за аугментацију меких ткива. Искуство са АлоДермом за увећање усана, корекцију назолабијалних и букално-лабијалних бора и бора изнад носа је задовољавајуће. Прашкасти производ је такође коришћен као имплантат за заглађивање повучених ожиљака.

Да би се кориговале назолабијалне боре, комад АлоДерма димензија 3 x 7 цм се дијагонално сече на два троугла. Сваки сегмент, након рехидратације, увија се дуж дуге осе. Неки хирурзи фиксирају слободне ивице калема апсорбујућим шавовима. Међутим, у таквим ситуацијама треба користити минималну количину материјала за шавове како би се спречила упала. Резови се праве на угловима усне у жлебу у основи ноздрва; елеватором се ствара поткожни тунел. Калем се затим провлачи кроз њега и нежно масира како би се правилно позиционирао дуж тунела. Резови се зашивају. Антибиотици се прописују локално и орално неколико дана.

Атрофични периорални набори могу се кориговати повећањем усана помоћу АлоДерма. Типично се користи комад графта димензија 3 x 7 цм, који се након рехидратације пресавија као што је горе описано. Вишак графта може се скрати да би се постигао жељени облик и дебљина. Употреба шавова за одржавање облика графта треба да буде што је више могуће ограничена. Неки хирурзи постављају графт без икаквих шавова, омогућавајући му да поприми облик тунела. Мали резови се праве на оралној слузокожи, благо латерално од оралних комисура, а субмукозни тунел се ствара тупо, одмах испод црвене ивице усне. Мора се водити рачуна да се не оштети орбикуларни мишић усана. Графт се затим убацује у тунел и равномерно распоређује масажом усне. Вишак материјала се скраћује, а резови се ушивају. Максимални оток у пределу графта јавља се 3 дана након операције. Локални и системски антибиотици се примењују неколико дана. Пацијентима са историјом вирусне инфекције препоручује се профилактичко узимање ацикловира.

Преосетљивост и инфекције које захтевају уклањање графта су ретке. Постоји извештај о губитку запремине од 30-50% на месту операције након 1 године. Такође постоје два извештаја о задржавању графтова од 65-70% након 18 месеци на мобилним местима и задржавању запремине од 100% на фиксним местима након 2 године. Ови рани извештаји о трајности су генерално оповргнути клиничком праксом. Већина хирурга који користе овај материјал извештавају о задржавању од 6-18 месеци.

Хомологни ињекциони колаген (Дермалоген)

Дермалоген (произвођач Collagenesis Inc, САД) је инјекциона суспензија влакана људског колагена припремљена под асептичним условима од људског донорског ткива добијеног из банака ткива у Сједињеним Државама. Лек је регулисан од стране Америчке агенције за храну и лекове као трансплантат људског ткива. Као и Аутологен, суспензија Дермалогена је ацелуларна, чувајући нетакнута колагенска влакна. Донорски материјал се сакупља и интензивно обрађује како би се спречила могућност преноса инфективних агенаса. Индикације и методе примене Дермалогена су идентичне онима код Аутологена, али без потребе за узимањем узорка коже аутологена. Доступан је у концентрацијама од 3%, 4% и 5% и убризгава се иглом од 30 G. Производ долази са делом за тест коже, који треба урадити 72 сата пре операције. Прелиминарни подаци указују на очување облика подручја корекције током 6-12 недеља. Међутим, подаци о дугорочним резултатима коришћења Дермалогена још увек нису добијени.

Материјали који нису добијени од људи

Ињекциони говеђи колаген

Године 1977, Кпар и др. су први известили о развоју високо пречишћеног колагенског препарата из говеђег дермиса. Они су примењивали пречишћени људски и говеђи колаген на 42 пацијента током 20 месеци. Препарат је пречишћен, филтриран и дијализован у фосфатно пуферованом физиолошком раствору са 0,5% лидокаина. У свим случајевима, прелиминарно тестирање је спроведено убризгавањем 0,1 мл материјала. Компликације су укључивале целулитис, пемфигус и хиперпигментацију коже. Нису пронађене разлике између људског и говеђег колагена.

Као резултат ових напора, 1981. године, ињекциони колаген Zyderm I Collagen Implant (произвођач Collagen Corp, САД) добио је одобрење за стављање у промет од Америчке агенције за храну и лекове (FDA). Постао је први неаутологни производ за аугментацију меких ткива који је легално одобрен у Сједињеним Државама. Zyderm Collagen се прави од говеђе коже и представља пречишћену суспензију колагена добијеног из говеђег дермиса. Његова производња укључује пречишћавање, ензимску дигестију и стерилизацију. Након пречишћавања, говеђи колаген се дигестира пепсином и реконституише у физиолошком раствору који садржи 0,3% лидокаина до коначне концентрације од 35 мг/мл. Овај процес уклања већину антигених детерминанти из телопептидних региона молекула без нарушавања природне спиралне структуре, чинећи говеђи колаген компатибилнијим са људским ткивом. Нетакнути и готово неспецифични спирални део производа састоји се од 95-98% колагена типа I и 2-5% колагена типа III.

Главно ограничење Зајдерма је краткорочна природа корективног ефекта због брзе апсорпције имплантата. Да би се превазишао овај проблем, уведени су концентрованији препарати, Зајдерм II и Зајпласт. Зајпласт је колаген умрежен глутаралдехидом, што повећава његов век трајања и смањује антигеност. За разлику од Зајдерма I и Зајдерма II, Зајпласт је првенствено дизајниран за дубоко дермално убризгавање. У упоредној студији Зајпласта и Зајдерма, Клигман и Армстронг су открили да је Зајпласт стабилнији. Међутим, он изазива већи инфламаторни одговор са фибробластичном инфилтрацијом и таложењем колагена, док се највећи део Зајдерма апсорбује након 3 месеца без фибробластичне реакције. Чак и Зајпласт, упркос својој релативно већој издржљивости, захтева поновљене ињекције.

Пацијенти се тестирају поткожном ињекцијом 0,1 мл материјала у длан подлактице. Место ињекције се прегледа након 48-72 сата и након 1 месеца. Појава црвенила, индурације или оба након 6 сати представља позитиван резултат теста и контраиндикацију за употребу имплантата. Пријављена је стопа позитивних кожних тестова од 3-3,5% и лажно негативних резултата од 1,3-6,2%. Стога се препоручује поновљени тест након 2-4 недеље. Терапеутске ињекције могу се започети 2-4 недеље након негативног резултата поновљеног кожног теста.

Нежељене реакције повезане са ињекцијом колагена укључују пролазни еритем, едем, екхимозу, локалну некрозу коже, локалну грануломатозну реакцију и формирање апсцеса. Благи пролазни еритем може се очекивати убрзо након ињекције. Учесталост некрозе кожног режња услед компромитованог артеријског снабдевања након дубоких дермалних ињекција Зипласта показала се као 0,09%. Формирање апсцеса повезано је са преосетљивошћу. Болне, напете цисте се лече инцизијом и дренажом. Ова компликација је ретка (4:10.000) и може трајати дуже од 2 године. У неколико студија, код неких пацијената су идентификована циркулишућа антитела на Зидерм након једне или вишеструких ињекција. Утврђено је да ова циркулишућа антитела на говеђи колаген унакрсно реагују са људским колагеном. Сензибилизација може бити повезана или са претходним ињекцијама или са конзумирањем говедине. Људи са ХЛА антигеном ДР4 могу бити генетски подложнији преосетљивости.

Имплантат на бази желатина

Спенглер је пријавио прву употребу фибринске пене као инјекционог пунила за ожиљке и наборе лица педесетих година прошлог века. Фибринска пена је био фракционисани плазма производ који је садржао фибриноген и протромбин. Када се убризгава испод повучених ожиљака, долази до таложења фибрина, инфилтрације фибробласта и формирања новог колагена. Готлиб је даље развио овај концепт развијањем технике која користи желатин, аминокапроичну киселину и плазму. Желатин је служио за подизање повучених ожиљака и подстицање стварања угрушка; аминокапроинска киселина је стабилизовала фибрин инхибирањем фибринолизе, а пацијентова плазма је обезбеђивала факторе згрушавања. Имплантат на бази желатина Фибрел (Ментор Корп, САД), еволуција ове технике, одобрен је за продају од стране Америчке агенције за храну и лекове 1987. године. Продаје се као комплет који се састоји од лиофилизоване смеше од 100 мг апсорбујућег желатинског праха и 125 мг е-аминокапроинске киселине. Користи се свињски желатин, па је потребан кожни тест, који се процењује након месец дана. Неки пацијенти са алергијским реакцијама на Зидерм не развијају преосетљивост на Фибрел. Фибрел је стекао прихватање углавном за интрадермалне ињекције за корекцију повучених ожиљака. Значајно фиброзирани ожиљци не реагују добро на Фибрел. Фине линије на капцима, уснама и боре од фотооштећења такође не реагују добро на ињекције Фибрела због вискозности имплантата и инфламаторног одговора.

Студија корекције ожиљака и набора код 321 пацијента током 5 година показала је да је резултат одржан у 80% случајева након 2 године и у 50% случајева након 5 година. Нежељене реакције су укључивале локални еритем, оток, свраб, модрице и бол. Нису примећене озбиљне системске нежељене реакције када је Фибрел примењен код 288 пацијената. Иако је објављено да је Фибрел мање алерген и имуноген од говеђег колагена, његова употреба захтева више времена за припрему и прикупљање плазме. У комбинацији са већом нелагодношћу него код ињекција колагена, ови фактори су ограничили употребу Фибрела.

Хилан Б гел (Хилаформ)

Биокомпатибилност молекула хијалуронске киселине, у комбинацији са њеном нерастворљивошћу у води и отпорношћу на разградњу и миграцију, учинила је ову супстанцу атрактивним средством за повећање запремине дермиса.

Молекул нема специфичност за врсту или ткиво, јер је хемијска структура овог полисахарида иста код свих животињских врста. Хилаформ (произвођач Biomatrix Inc., САД) је пречишћени препарат хијалуронске киселине животињског порекла добијене из петловог крста. Овај препарат се користи за лечење увучених ожиљака на кожи, набора и бора. Хилаформ гел се производи у концентрацији од 5,5%. За максималну корекцију обично је потребна серија ињекција. Компликације укључују привремени локални еритем, хематом и стварање чворића. Хилаформ је доступан у Европи, Канади и другим земљама, али га још увек није одобрила Америчка агенција за храну и лекове (FDA).

Рестилејн

Рестилан (произвођач Q-Med, Шведска) је умрежени, стабилизовани, неживотињски гел хијалуронске киселине треће генерације са високом молекулском тежином (20 мг/мл), добијен из бактерија ферментацијом. Продаје се у стерилним шприцевима који садрже 0,7 мл материјала. Лек се убризгава у дермис на средњу дубину иглама од 27 G или 30 G. У Европи се користи за корекцију набора изнад корена носа, назолабијалних набора, оралних адхезија, повучених ожиљака након акни и за повећање усана. До 50-80% запремине корекције је очувано након 6 месеци. Главне компликације су еритем и едем на месту убризгавања. Као и Хилаформ, овај лек се временом апсорбује. Рестилан се не продаје у Сједињеним Државама.

Резопласт

Резопласт (произвођач „Rofil Medical International BV“, Холандија) је први ињекциони колагенски имплантат произведен у Европи. Састављен од мономолекуларног говеђег колагена, Резопласт је доступан у растворима од 3,5% и 6,5% и захтева тестирање на кожи. Индикације, техника ињекције и резултати су слични онима код Зидерма или Зипласта. Овај производ тренутно није доступан у Сједињеним Државама.