Имплантати: синтетички филери

Иако је већина материјала за инјекције и имплантације који се користе за аугментацију меких ткива биолошког порекла, у ту сврху се користи и низ синтетичких материјала, са различитим степеном успеха.

Неки од недавно развијених материјала показују обећање у погледу своје трајности и стабилности.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Течни силикон

Силикон је полимер диметилсилоксана. Течни силикон је бистра, безбојна и релативно инертна течност. Као материјал за ињекције, прво је коришћен у Азији, Европи и Латинској Америци пре него што је стигао у Сједињене Државе. Године 1963, Dow Corning (САД) је створио течни медицински силикон 360, а касније и чистији облик силикона, MDX 4-4011.

Техника убризгавања силикона је вероватно најкритичнија тачка за успешан третман. Мора се убризгавати у дермис и масно ткиво у малим количинама. Свака честица је затворена у фиброзној капсули током наредних недеља. Увећање и пуњење ткива резултат су фибробластичне реакције, а не само присуства силикона. Фиброзирајућа реакција и формирање капсуле се одвијају током неколико недеља. Пошто имплантација силикона резултира трајним резултатом, неопходан је изузетан опрез и снажно се препоручује намерна недовољна корекција.

Силиконски имплантати су повезани са озбиљним компликацијама које су већ описане, укључујући упалу, индурацију, промену боје, улцерацију, померање и формирање силиконских гранулома. Треба напоменути да су многе од описаних компликација резултат употребе силиконских имплантата непознате чистоће или чак фалсификованог силикона који садржи маслиново уље или друге компоненте, уместо пречишћеног Dow Corning силикона (MDX 4-4011). Течни силикон је добио одобрење FDA за офталмолошку и ортопедску употребу 1994. године. Међутим, силикон за инјекције још увек није добио одобрење за аугментацију ткива и остаје опасан због неповратности поступка.

Полиметил метакрилат (Артекол)

Микросфере полиметил метакрилата (ПММА) (Артекол, произвођач Рофил Медикал Интернашонал, Холандија) се користе у Европи као инјекциони филер. Микросфере су величине 20-40 µм - довољно велике да избегну фагоцитозу, али довољно мале да се користе интрадермално. ПММА се испоручује у 3,5% раствору колагена који садржи 0,3% лидокаина. Микросфере имају глатку површину и прекривене су слојем моноцита у прва 2 дана, слојем фибробласта након 2 месеца и фиброзном капсулом након 7 месеци. Главна индикација за употребу Артекола су природно настали набори и боре на лицу. Обично је 1 мл производа довољно за корекцију набора у пределу глабеле, назолабијалних набора, опуштених углова уста и за увећање усана. Артекол није погодан за корекцију бора око очију, јер су превише површинске.

Уобичајене реакције на ињекције Артекола укључују оток, еритем, благи бол и свраб који трају неколико дана. Друге, озбиљне компликације су ретке. Међутим, пошто је ефекат неповратан, пацијентима који доживе померање, инфламаторну реакцију или инфекцију не може се понудити никакав алтернативни третман осим ексцизије широког ткива. Козметички, ово чини материјал мање атрактивним, па чак и опасним. Искуство са његовом употребом је ограничено, а дугорочни резултати нису познати. Артекол није одобрен за употребу од стране Америчке агенције за храну и лекове (FDA).

Биопластика

Биопластик (произвођач Уропластика, Холандија) је бели, високо текстурирани, двофазни полимер са чврстом фазом која садржи микрочестице текстуриране вулканизоване силиконске гуме и течном фазом која садржи биокомпатибилни плаздон хидрогел. То је инертни материјал за ињекције са ограничењима ињекционог силикона. Пошто микрочестице имају пречник од 100-400 μм, макрофаги их не хватају, јер је фагоцитоза ограничена на честице мање од 60 μм. Због велике величине честица, Биопластик се не може убризгавати у површинска ткива, али је идеалан за поткожно постављање. Лек се може користити за корекцију увучених ожиљака, удубљених образа, деформитета носног моста, поткожних контурних дефеката и за повећање усана. Биопластик је превише волуминoзан да би кориговао наборе, боре и површинске мрежице. Пошто реакција фибробласта и таложење колагена трају неколико недеља, пружају додатно повећање запремине и доживотне резултате, препоручује се намерно недовољна корекција ожиљака. Хиперкорекција може довести до поремећаја контуре.

Неколико студија је показало реакцију гигантских ћелија на Биопластик као страно тело. Хистолошка анализа је показала акутну умерену инфламаторну реакцију, која постаје хронична како се носач гела апсорбује. Хидрогел се замењује фибрином, а затим фибробластима. Након 7 дана, макрофаги се спајају у гигантске ћелије, јер нису у стању да фагоцитују ове честице. Гигантске ћелије остају у стабилном облику на површини честица.

Компликације се јављају ако се материјал убризгава површински у кожу или ако се убризга превише материјала, стварајући густу, опипљиву масу. У таквим случајевима, имплантат и околно ткиво могу се уклонити микролипосукцијом или хируршком ексцизијом. Забринутост због неповратности и потенцијала за хронични инфламаторни одговор ограничава употребу овог производа. Није доступан у Сједињеним Државама и није одобрен за употребу од стране Америчке агенције за храну и лекове (FDA).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

ППТФЕ (порозни политетрафлуороетилен)

Порозни политетрафлуороетилен (Ultrasoft, произвођач Tissue Technologies Inc., САД; Gore-Tex, произвођач WL Gore, САД) је изузетно биокомпатибилан, инертан алопласт на бази угљеника који се користи за производњу поузданих и ефикасних васкуларних протеза више од 20 година. Од свог увођења као васкуларног материјала 1970-их, област примене еПТФЕ-а се проширила и обухватила поправку киле и реконструктивне козметичке операције. Предности овог протетског материјала су добро утврђене и документоване. еПТФЕ има вишеосну микроструктуру која се састоји од нодула међусобно повезаних финим фибрилима и производи се у различитим „величинама пора“. Лако се рукује, изазива минималну реакцију ткива и није тромбоген. Након имплантације, материјал задржава своју чврстоћу, дебљину, величину и флексибилност. Његова микрофибриларна структура омогућава мање продирање ћелија и урастање везивног ткива. Упоредне студије различитих облика еПТФЕ-а показале су супериорност цевастог облика (Soft-Form) у погледу стабилности и урастања ткива. Уздужно урастање ткива и лумен имплантата га боље фиксирају и минимизирају ризик од миграције. У међувремену, релативно мала миграција фибробласта у зидове имплантата олакшава његово уклањање.

СофтФорм је доступан у комплету, који укључује материјал за импланте и троакар за сечење постављен у спољашњу канилу. Импланти су дужине 5, 7 и 9 цм и пречника 2,4, 3,2 и 4 мм. Користе се за корекцију назолабијалних бора и периоралне области, ожиљака на лицу, дефеката меких ткива и за повећање усана. Поступак се изводи у лекарској ординацији под локалном анестезијом, након пажљивог обележавања дефекта меког ткива, набора или бора док је пацијент у усправном положају. Да би се постигла жељена корекција, неопходно је прецизно тунелирање поткожног ткива испод дефекта троакар катетером.

Постоје две неприхватљиве дугорочне компликације са Софтформом. Примећено је да материјал постаје гушћи (опипљивији) неколико недеља након имплантације. Претпоставља се да је то због урастања материјала у зидове - на пример, у зидове цеви. Поред тога, многи пацијенти доживљавају скраћивање материјала у уздужном правцу, посебно у уснама. То је последица ефекта „хармонике“ у дебелим зидовима цеви. Ултрасофт за имплантацију усне се прави са тањим зидовима (мекши пре и после имплантације) и дужи је. Рани резултати показују да су карактеристике овог имплантата значајно побољшане у поређењу са Софтформом.

За корекцију назолабијалног набора, праве се мали убоди у набору, приближно у висини оралне комисуре, и у жлебу на крилу носа. Тунелирање поткожног ткива се врши врхом троакара. Прекомерни отпор његовом напредовању указује на неправилну дубину, у ком случају троакар треба уклонити и померити, по правилу, мало дубље. Када је имплант видљив и у улазном и у излазном убоду, канила и троакар се уклањају. Кожа изнад имплантата се масира како би се материјал равномерно распоредио, а његов вишак се одсеца. Оба лумена имплантата се остављају отворена (како би се омогућило урастање везивног ткива), урањају се у рану, а резови се ушивају неапсорбујућим монофиламентним шавовима. Антибиотици се прописују локално и орално неколико дана. У већини случајева, улазни и излазни убоди постају невидљиви након кратког периода зарастања, али ако убоди нису ушивени веома прецизно, може бити потребно лагано полирање.

Повећање усана прати исте принципе као и корекција назолабијалних бора. За горњу усну, бољи резултати се постижу повећањем црвене ивице са два сегмента имплантата, уз очување Купидоновог лука. Имплантат се поставља одмах испод црвене ивице горње усне. Трећи имплантат постављен 3 месеца након почетне корекције црвене усне може произвести „ефекат инверзије“, повећавајући повећање. Ова „троугласта“ техника повећава вертикалну висину усне. Доња усна се обично повећава једним дугим (9 цм) имплантатом који покрива целу усну, постављеним одмах испод црвене ивице. Компликације, укључујући померање, су ретке и генерално су повезане са техничким дефектима. Очекује се краткотрајни оток и црвенило на месту имплантације. Ултрасофт је одобрен од стране ФДА и доступан је у Сједињеним Државама.

Ботулинум егзотоксин

Употреба ботулинум егзотоксина у козметичкој хирургији је недавно постала широко распрострањена. Његово увођење у козметологију заснива се на чињеници да су набори лица значајно смањени код пацијената лечених ботулинум егзотоксином А (BTX-A) за идиопатски блефароспазам. Дејство BTX-A на наборе и линије је последица чињенице да се многи од њих формирају као резултат контракције основних мишића. Слабљењем или парализом одговарајућег мишића, BTX-A може довести до заглађивања лица.

Неколико својстава BTX-A чини га атрактивним за корекцију бора на лицу, као алтернативу хируршким интервенцијама и техникама филера. BTX-A је безбеднији, локално ефикаснији и лакши за примену. Поред тога, токсин делује селективно и реверзибилно; стога има релативно мало нежељених ефеката.

Ботулинум неуротоксин (BTX) производи анаеробна бактерија Clostridium botulinum. Постоји у седам серотипова, од А до G, од којих је BTX-A најснажнији у паралисању људских мишића. Иако се други серотипови (нпр. BTX-B и BTX-F) тренутно истражују, само је BTX-A комерцијално доступан.

VTX-A изазива парализу мишића пресинаптичким везивањем за холинергичке нервне завршетке и блокирањем ослобађања ацетилхолина у неуромускуларну синаптичку пукотину. Јединствени механизам деловања VTX-A чини га веома специфичним, омогућавајући малој количини токсина да има изражен ефекат. Ово омогућава постизање терапеутског ефекта из малих доза, чинећи системске ефекте мало вероватним.

У терапијским дозама, VTX-A почиње да делује 2-3 дана након примене. Максимално слабљење мишића јавља се приближно 1-2 недеље након примене, када мишићна влакна почињу да атрофирају. Овај процес се наставља до 4 недеље. Иако VTX-A доводи до неповратне блокаде холинергичких нервних завршетака, обнављање нормалне мишићне активности настаје као резултат обнове и зарастања, ресорпције неактивних завршетака, раста аксона и формирања нових неуромускуларних синапси. Дејство VTX-A траје 3-6 месеци, након чега се ензимска активност враћа у неуромускуларне синапсе. То јест, ефекат лека је дуготрајан. Међутим, хистолошке промене након примене VTX-A могу да трају и до 3 године. Упркос томе, мишићна влакна су нормалне активности и снаге.

Тренутно су доступна три БТX препарата: Ботокс (произвођач Алерган, САД), Диспорт (произвођач Ипсен, Велика Британија) и Мисблок БТX-Б (произвођач Елан Фармацеутикал, САД). Клинички, Ботокс је три до четири пута јачи (у мишјим јединицама) од Диспорта и његову дозу треба прилагодити у складу са тим. Ботокс је доступан у бочицама и мора се разблажити стерилним физиолошким раствором пре интрамускуларне ињекције. Свака бочица садржи 100 јединица C. botulinum токсина типа А, 0,5 мг људског албумина и 0,9 мг натријум хлорида у стерилном, лиофилизованом облику без конзерванса. 100 јединица Ботокса је значајно мање од процењене средње смртоносне дозе (ЛД50) за просечну особу тежине 70 кг (2500-3000 јединица).

БТX-А се успешно користи за лечење бора око носа, врањих стопала, хоризонталних бора на челу, бора на врату, субменталних бора и финих бора. Такође се користи за асиметрију лица или парализу како би се смањио израз здраве стране. БТX-А се убризгава интрамускуларно дуж бора. Ефекат токсина може варирати од благог слабљења до потпуне парализе мишића, у великој мери у зависности од примењене дозе. Клиничар мора одредити број места убризгавања и степен ефекта након парализе. Очигледно је да се индивидуалне разлике у анатомији и функцији мишића морају пажљиво размотрити.

Ињекције BTX-A су недавно почеле успешно да се користе као минимално инвазивна процедура за привремено подизање обрва. У овој процедури, 8-10 јединица ботокса се убризгава у латерална и суперолатерална влакна кружног мишића ока, испод латералне трећине или половине обрве. Ова ињекција ослабљује суперолатерални део кружног мишића ока, остављајући деловање подизања фронталног мишића на обрви нетакнутим, што резултира извесним подизањем латералног дела обрве. Истовремено, обично се врши корекција бора око ока под латералним углом ока.

Веома је мало компликација повезаних са ињекцијама BTX-A, а ефекти су реверзибилни. Пријављене компликације укључују птозу након ињекција у глабелу због миграције токсина кроз орбитални септум до мишића леватора и привремено спуштање доњег капка након корекције бора на челу. Такође је пријављено спуштање обрва након корекције набора на челу. Штавише, BTX-A има имуногена својства, иако нису пријављени случајеви производње антитела након употребе BTX-A у терапеутским дозама у козметичке сврхе.

Новији облик БТX-а, ботулинум токсин типа Б, показао је обећање у клиничким испитивањима. Делује много брже, стабилан је неодређено време у раствору (може се чувати) и одобрен је од стране Америчке агенције за храну и лекове (FDA) за неуролошку употребу. Трајање дејства овог лека још није јасно.

Значајан напредак је постигнут у минимално инвазивној корекцији набора лица и аугментацији меких ткива. Иако не постоји јединствени материјал или метода за све клиничке случајеве, лекари имају широк спектар опција. У међувремену, како се тренутне методе побољшавају, истраживања настављају да развијају нове материјале. Методе ињекција и имплантација су добродошле као део клиничког арсенала за подмлађивање лица и од стране медицинске заједнице и од стране опште популације. Пошто су многе методе нове, потребно је додатно искуство и дугорочно праћење како би се осигурали очекивани резултати.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]