Шта је предња абдоминопластика (абдоминопластика)?

• Прича

Главни узрок истезања мишићно-фасцијалног слоја и слабости коже предњег трбушног зида је трудноћа. Степен резидуалних промена може варирати од заобљеног истуреног доњег дела стомака до опсежне дијастазе између правих мишића у комбинацији са широко распрострањеним стријама и формирањем „кецеље“. Време и значајне флуктуације телесне тежине додатно смањују тонус коже и повећавају симптоме.

У случају тешких контурних поремећаја, само хируршка интервенција може значајно побољшати ситуацију.

Почетком 20. века, абдоминопластика се изводила само у облику ексцизије кожно-масног набора у доњем делу стомака (паникулектомија). Прву паникулектомију је описао Кели 1899. године и састојала се од ексцизије блока тежине 7450 г, димензија 90 x 31 цм и дебљине 7 цм. Накнадно су развијене разне технике за пластичну хирургију предњег трбушног зида. Многе од ових метода су само од историјског интереса. Друге садрже елементе који су касније чинили основу модерне абдоминопластике.

• Анатомија предњег трбушног зида

Предњи трбушни зид је ромбоидан и ограничен је сабљастим наставком и ивицом ребарног лука изнад, косим трбушним мишићима, ивицом илијачних костију и ингвиналним лигаментом испод. Контуре предњег трбушног зида варирају у зависности од пола, старости и телесне тежине. Распон контура може се мењати од ретракције код астеника до благог конвекситета код хиперстеника и опуштених кожно-масних набора код гојазности.

Пупак је највидљивија ознака на предњем трбушном зиду. Налази се испод средишње тачке линије која спаја сабљасти наставак са пубичном кости. Положај пупка је релативно константан: између линије струка и линије која спаја предње горње илијачне бодље.

• Површински слој меког ткива

Кожа стомака је прилично покретна, осим подручја које се налази дуж средње линије изнад пупка. Површинска фасција испод пупка је подељена на две добро дефинисане плоче. Једна од њих, површинска, повезана је са површинским слојем поткожног масног ткива, а на њој се налазе површински судови предњег трбушног зида. Дубоки лист површинске фасције је апонеуротске природе и спаја се са ингвиналним (пупартним) лигаментом испод. Са повећањем слоја поткожног масног ткива, овај лист постаје толико густ да се понекад може заменити са апонеурозом спољашњег косог мишића стомака.

Поткожно масно ткиво антеролатералних делова абдомена одликује се чињеницом да садржи бројне мостове везивног ткива. Они се налазе у различитим равнима и деле масно ткиво на режњеве, слојеве и стратуме различите дужине и дебљине.

За разлику од ових зона, дуж беле линије трбуха и у пределу пупка, површинска фасција није изражена. Међутим, постоји доста мостова везивног ткива који иду до коже од апонеурозе беле линије и пупчаног прстена, услед чега је поткожно ткиво десне и леве половине трбушног зида често подељено овом фиброзном преградом готово целом дужином трбуха. Сходно томе, кожа изнад беле линије и пупка је мање покретљива.

• Мишићно-апонеуротски слој

Мишићно-апонеуротски слој предњег трбушног зида састоји се од неколико слојева. Попут еластичне траке, он обавија садржај трбушне дупље, а његов тонус помаже у одржавању нормалног интраабдоминалног притиска. Мишићно-фасцијални систем предњег трбушног зида састоји се од четири упарена мишића и њихових апонеуротских наставка. Спољашњи коси, унутрашњи коси и попречни мишићи су бочни мишићи који се медијално конвергирају у једну апонеурозу. Листови потоњег формирају чврсте овојнице за вертикално постављене мишиће правог трбушног мишића. Ове овојнице, које се међусобно укрштају, формирају белу линију трбушног зида.

На површини правих мишића налазе се пирамидални мишићи, који су троугластог облика и мале величине. Почињу од стидних костију и уткани су у белу линију. На пола пута између пупка и стидне кости, задња ивица апонеурозе правих мишића завршава се такозваном лучном линијом. Испод ње, дубока површина попречних мишића је покривена прилично јаком попречном фасцијом.

Генерално, мишићно-апонеуротски слој предњег трбушног зида може се сматрати јединственим комплексом који се састоји од три групе мишића, чија је заједничка тетива бела линија трбушног мишића. Њено истезање се супротставља контракцијом мишића правог трбушног мишића.

• Васкуларно и нервно снабдевање предњег трбушног зида

Снабдевање крвљу и инервација предњег трбушног зида детаљно су размотрени у другом делу. У овом одељку се разматрају само у вези са операцијом пластичне хирургије предњег трбушног зида.

Главни допринос снабдевању крвљу средњег дела предњег трбушног зида дају горња и доња дубока епигастрична артерија. Горња епигастрична артерија лежи на дубоком листу ректусне овојнице, настајући као наставак грудне артерије. Она се спушта и анастомозира са доњом епигастричном артеријом, која је грана спољашње илијачне артерије. Доња дубока епигастрична артерија полази проксимално од ингвиналног лигамента и пење се косо напред и према пупку. Она пробија трансверзалну фасцију и улази у ректусну овојницу испред полумесечеве линије.

Антеролатерални делови предњег трбушног зида добијају крв из латералних грана шест интеркосталних и четири лумбалне артерије и дубоке циркумфлексне илијачне артерије. Ове артерије пролазе заједно са интеркосталним, илиохипогастричним и илиоингвиналним живцима, продиру латерално кроз овојнице правих мишића и слободно анастомозирају са епигастричним системом.

Дакле, нормално су главни извори снабдевања крвљу површинских ткива предњег трбушног зида усмерени од периферије ка центру (пупчано подручје) и у супротном смеру (од пупчаног подручја у радијалним правцима) због изражених перумбиликалних перфорирајућих артерија. Након операције са мобилизацијом кожно-масног режња на великој површини, његово снабдевање крвљу се обезбеђује од периферије ка центру.

Лимфни систем. Лимфни судови се деле на оне који дренирају супраумбиликални део, који иду у грудни део аксиларних чворова, и оне који дренирају подручје испод пупка са одливом у површинске ингвиналне лимфне чворове. Лимфни судови јетре комуницирају преко округлог лигамента са лимфним судовима предњег трбушног зида.

Инервација. Предњи трбушни зид инервишу латералне и предње гране Тхе-у и Ли. Латералне гране улазе у поткожно масно ткиво дуж средње пахуљасте линије, савијају се и чувају се током већине операција. Предње гране улазе у ткиво правих мишића и обично се оштећују током абдоминопластике.