Класификација ожиљака на кожи

Ожиљак је структура везивног ткива која се појављује на месту оштећења коже узрокованог различитим трауматским факторима како би се одржала хомеостаза тела.

Какав год да је ожиљак, он изазива нелагодност код свог власника, посебно када се налази на отвореним деловима тела, и активну жељу да се побољша његов изглед. Међутим, недостатак јединственог приступа проблему ожиљака, детаљне клиничке и морфолошке класификације: збуњеност терминологије и неразумевање разлика између ожиљака довели су до тога да су лекари покушавали сами да помогну пацијентима, без контакта са сродним специјалистима и, понекад, без прављења разлике у тактици лечења ожиљака различитих врста. Као резултат тога, то је довело, у најбољем случају, до одсуства ефекта од лечења, а у најгорем - до погоршања изгледа ожиљка.

Да би се одлучило о методама лечења ожиљака, њихов клинички тип је од пресудног значаја, будући да ожиљци различитих величина, периода постојања и нозолошког облика захтевају различит третман. И оно што ће бити добро за побољшање изгледа једног ожиљка, потпуно је неприхватљиво за лечење ожиљака друге врсте.

Дерматолози и хирурзи су покушали да систематизују ожиљке и обједине их у класификацију, али због недостатка јединственог методолошког приступа лечењу таквих пацијената, односа између лекара, фаза и континуитета у њиховом лечењу, ниједна од бројних класификација није задовољила, а ни могла да задовољи, лекара у пракси.

Стога је предложено неколико варијанти клиничке класификације ожиљака на кожи. Покушани су да се ожиљци класификују по типу (звездасти, линеарни, у облику слова Z); по трајању постојања (стари и млади); по природи повреде (постоперативни, пост-опекотински, посттрауматски, пост-еруптивни); по естетским карактеристикама (естетски прихватљиви и естетски неприхватљиви): по утицају на функције (утичући и неутичући). К. Ф. Сибиљева је предложила класификацију келоидних ожиљака по облику (звездасти, лепезасти, келоидни ожиљци) и по разлозима њиховог настанка (пост-опекотински, на месту повреде, након инфламаторних процеса, након хируршких интервенција). А. Е. Белоусов је класификовао ожиљке по облику (линеарни, лучни, фигурални, планарни); по дубини (дубоки и површински): по локализацији (отворени делови тела и затворени делови тела); према патогенетском принципу (патолошки и једноставни), према клиничком и морфолошком принципу (атрофични, хипертрофични и келоидни).

М. Л. Бирјуков је предложио класификацију ожиљака према хистолошком принципу). Он је ожиљке поделио на хијалинизоване; старе ожиљке са оштром хијалинозом; фиброзне са неспецијализованим влакнима; хиперпластичне са јаком пролиферацијом фибробласта; фиброматозне са фокалном пролиферацијом фибробласта у горњим слојевима и формирањем израслина попут меких фиброма. Упркос великом раду који је обавила група истраживача, анализа добијених резултата довела је до стварања веома нејасне, неинформативне и за практичан рад неприхватљиве класификације.

Дакле, може се рећи да све горе наведене класификације нису додале јасноћу у дефинисању врста ожиљака и, као последица тога, нису могле да пруже лекару смернице за њихову диференцијалну дијагнозу и рационалан приступ лечењу.

Са наше тачке гледишта, најинформативнија и најкориснија за лекара у пракси је клиничко-морфолошка класификација, која се заснива на: рељефу ожиљка у односу на ниво околне коже и његовим патоморфолошким карактеристикама. Најближи овој идеји били су: А. И. Картамишев и М. М. Жалтаков, који су ожиљке поделили на атрофичне, хипертрофичне и равне: И. М. Серебреников - на нормотрофичне, хипотрофичне и хипертрофичне: В. В. Јуденич и В. М. Гришкевич - атрофичне, хипертрофичне и келоидне ожиљке. А. Е. Резникова је разликовала патолошке и једноставне ожиљке. Заузврат, патолошки ожиљци су подељени на хипертрофичне и келоидне, а једноставни ожиљци - на равне и увучене. Свака од горе наведених класификација само делимично одражава суштину питања и није јасна шема на основу које лекар у пракси може класификовати ожиљак у одређену категорију, поставити исправну дијагнозу, из које ће следити тактика лечења одређеног пацијента и лечења ожиљка. Анализа покушаја класификације ожиљака открила је „Ахилову пету“ овог проблема. Испоставља се да упркос глобалној природи питања, једноставно не постоји јасна идеја о дефиницији различитих врста ожиљака. У овом случају, како можемо систематизовати нозолошке облике и створити класификацију ако није јасно шта се подразумева под равним, атрофичним и хипотрофичним ожиљцима. Да ли су то различити ожиљци или исти? У литератури се може прочитати да неки аутори тумаче ожиљке од акни као атрофичне. Шта онда - хипотрофични или увучени или дубоки (према другим ауторима)? Која је разлика између хипертрофичних и келоидних ожиљака и која је разлика у лечењу ових ожиљака? Ово нису празна питања, јер исправна тактика лечења пацијената са ожиљцима у великој мери зависи од тачне дијагнозе.

Међутим, постоје аутори који уопште не виде никакву разлику између „ожиљака“ и „келоида“, и сходно томе, нуде исти третман за њих! Таква „стручна“ литература наноси колосалну штету рехабилитационој медицини и специјалистима који у њој раде. Нема потребе објашњавати да као резултат читања таквих примарних извора, лекари развијају потпуно погрешну представу о проблему ожиљака, што, пре свега, и понекад прилично драматично, утиче на наше пацијенте, а друго, утиче на углед специјалиста рехабилитационе медицине.

Сумирајући горе наведено, постаје очигледно да облик, локализација и порекло ожиљка не одлучују ништа у тактици његовог лечења, али рељеф ожиљка у односу на околну кожу може радикално променити приступ његовом лечењу. На пример, терапијске мере неопходне и могуће за побољшање изгледа хипотрофичног ожиљка потпуно су неприхватљиве за лечење атрофичних ожиљака. Хипертрофични ожиљак се може исећи или избрусити готово без страха, док келоидни ожиљак након исећивања може постати 1,5-2 пута већи од претходног. Такође је немогуће избрусити келоидни ожиљак. Стога постоји хитна потреба за стварањем класификације кожних ожиљака која даје представу о патогенетској основи одговарајуће цикатрицијалне патологије, њеној клиничкој слици, са резултирајућим трендовима за превенцију и лечење, помажући дерматолозима, козметолозима и хирурзима у њиховом раду.

Године 1996, у Бечу је одржана међународна конференција о ожиљцима на кожи. На конференцији је одлучено да се сви ожиљци на кожи поделе на физиолошке и нефизиолошке (патолошке), а патолошки заузврат - на хипертрофичне и келоидне. Међутим, по нашем мишљењу, ова класификација не даје потпуну слику предмета истраживања и не дозвољава нам да систематизујемо огромну разноликост ожиљака. Са становишта дерматолога, ожиљак је увек патологија, а ожиљавање је патофизиолошки процес. Међутим, постоје ожиљци који настају као резултат адекватних патофизиолошких реакција (хипотрофични, нормотрофични, атрофични) - група бр. 1. И постоје ожиљци у чијем настанку учествују додатни патофизиолошки фактори општег и локалног значаја (група бр. 2).

У вези са наведеним, као и на основу литературних података и клиничких и морфолошких резултата сопственог истраживања, предложили смо детаљну клиничку и морфолошку класификацију ожиљака на кожи.

Представљена класификација разматра ожиљке ограничене површине. Опсежни ожиљци, цикатрицијалне деформације, контрактуре су прерогатив хирурга. Немогуће је исправити такву патологију дермокозметолошком корекцијом, стога ове врсте ожиљака нису представљене у овој класификацији. Опсежни ожиљци, као и ожиљци мале површине, могу припадати и групи бр. 1 и групи бр. 2.

Група бр. 1 обухвата огромну већину ожиљака који настају као резултат адекватног патофизиолошког одговора организма на оштећење коже. Сви они имају сличну патоморфолошку структуру. У зависности од локализације и дубине уништења коже, такви ожиљци могу имати различите клиничке манифестације.

Дакле, ожиљак који се налази у равни са кожом и не изазива деформацију коже и ткива испод ње назива се нормотрофичним.

Када се повреда налази на површини тела где је хиподерм практично одсутан (колена, задња страна стопала, шаке, фронтотемпорална регија итд.), ожиљак изгледа танак, раван, са провидним крвним судовима - атрофичан (слично атрофичној кожи). Ови ожиљци се налазе у равни са околном кожом, па се могу сматрати варијантом нормотрофичних ожиљака.

Ако се повреда (опекотина, упала, рана) налазила на површини тела са довољно развијеним слојем поткожног масног ткива и била је дубоко деструктивна, ожиљак може имати облик увученог, хипотрофичног или ожиљка са (-) ткивом услед разарања хиподерма. Пошто су такви ожиљци клинички супротни хипертрофичним, односно ожиљцима који се формирају на кожи (+ ткиво), назив хипотрофичан апсолутно одговара његовој морфолошкој суштини и клиничкој слици и доприноси уједињењу терминологије.

Што се тиче групе бр. 2, већина истраживача у њу убраја келоидне и хипертрофичне ожиљке. Немогуће се у потпуности сложити са овим ставом, јер хипертрофични ожиљци у патогенези, клиничкој и морфолошкој слици ожиљног процеса имају особине карактеристичне за обе групе ожиљака. Главна карактеристика која обједињује хипертрофичне и келоидне ожиљке је рељеф који штрчи изнад површине здравог ожиљка, односно (+) ткива. Заједничка патогенеза и спољашње карактеристике, као и чињеница да су класификовани у једну групу, често доводи до погрешне дијагнозе и тактике лечења, док код келоидних ожиљака треба бити опрезан. Важно је, на пример, не пропустити келоидни ожиљак и не исећи га или подвргнути хируршком полирању. Док код хипертрофичних ожиљака ове методе лечења имају право на постојање. Стога, хипертрофичне ожиљке треба класификовати као посебну групу и заузети средњи положај између конвенционално названих група бр. 1 и бр. 2.

Проблем келоидних ожиљака је изузетно сложен и граничи са дерматологијом, хирургијом и козметологијом, и то не само зато што пацијенти траже помоћ од ових специјалиста, већ и зато што су ти специјалисти индиректно криви за појаву таквих ожиљака код пацијената. Прави патолошки ожиљци (келоид) су бич савремене медицине. Појава келоидних ожиљака код пацијената на отвореним деловима тела (лице, врат, руке) је посебно тешко доживети. Поред ружног и грубог изгледа „ожиљка“, келоид има плавичасто-црвену боју и мучи пацијента осећајем бола и свраба. Келоиди не нестају сами од себе, већ их треба исећи применом посебне тактике, јер на месту исеченог може израсти већи келоид.

У последње време, све су чешћи случајеви формирања келоидних ожиљака након повреда, операција, козметичких процедура на позадини секундарне инфекције, смањеног имунолошког статуса, ендокринопатија и других фактора. Хронична упала доприноси неуравнотеженој акумулацији макромолекуларних компоненти везивног ткива дермиса, његовој дисрегенерацији. Слободни радикали, деструктивни протеини, NO, стимулишу пролиферативну и синтетичку активност фибробласта, услед чега, чак и након епителизације дефекта ране, фибробласти настављају активно да синтетишу компоненте везивног ткива ожиљног ткива, што доводи до појаве тумороликих формација на месту претходне повреде. Дакле, само све варијанте келоидних ожиљака (келоиди ушних шкољки, келоиди ограничене површине, акне келоиди, екстензивни келоиди, као и келоидна болест) треба класификовати као праве ожиљке групе бр. 2. Подела келоидних ожиљака на клиничке облике оправдана је различитим тактикама лечења таквих пацијената упркос заједничким патогенетским и патоморфолошким факторима. Патолошку природу келоидних ожиљака илуструје и чињеница да се овај посебан облик ожиљака јавља и развија по својим законима, има специфичну патоморфолошку и клиничку слику, због чега су ови ожиљци чак покушани да се класификују као тумори. Келоидни ожиљци се најчешће јављају неко време након епителизације дефекта ране, прелазе претходну повреду у свим правцима, имају љубичасту боју и муче пацијента сврабом. Случајеви келоидних ожиљака на нетакнутој кожи без претходних повреда, па чак и модрица, такође се тумаче као „келоидна болест“ и у овом случају етиопатогенеза насталих келоида се разликује од етиопатогенезе правих келоидних ожиљака.

Дакле, у зависности од локализације, природе повреде, дубине оштећења, здравственог стања макроорганизма, на кожи се могу појавити различите врсте ожиљака, који најчешће сметају пацијентима због свог неестетског изгледа. Да би се изабрала права методологија за лечење ожиљака, веома је важно да лекар буде у стању да класификује ожиљке, јер тактика лечења, средства, методе и технологије које се користе зависе од одређивања њиховог типа. Истраживачи су учинили много покушаја да пронађу оптималне методе за дијагностиковање ожиљака како би олакшали лечење. Стога су коришћене следеће методе: рендгенска структурна, радиоизотопска, радиоаутографска, имунолошка, одређивање структуре аминокиселина, хистоензимска. Све оне нису нашле своју практичну примену због техничких потешкоћа. Међутим, користе се хистолошке и ултраструктурне методе истраживања које су прилично убедљиве. Посебно су релевантне за диференцијалну дијагностику између хипертрофичних и келоидних ожиљака. Ипак, може се рећи да главну улогу у дијагнози ожиљака има клиничка слика, која је најтешње повезана са етиопатогенезом повреде и начинима њене репарације.

Да би се помогло дерматологу, дерматокозметологу и хирургу, предложена је клиничка и морфолошка класификација ожиљака, заснована на принципу односа између нивоа околне коже и површине ожиљка. Тако су сви ожиљци подељени у 5 група - нормотрофични, атрофични, хипотрофични, хипертрофични и келоидни. Нормотрофични, атрофични, хипотрофични ожиљци су обједињени у групу бр. 1. То су ожиљци настали као резултат адекватне патофизиолошке реакције коже као одговор на трауму или деструктивну упалу. Имају сличну хистолошку структуру. Хипертрофичне ожиљке треба поставити на границу између ове групе и келоидних ожиљака, јер су њихова патогенеза и клиничка слика сличне келоидним ожиљцима, али се у погледу хистолошке структуре и динамике процеса ожиљака не разликују од ожиљака бр. 1. Заузврат, келоидни ожиљци припадају групи бр. 2 и деле се на: келоидне ожиљке ушних ресица, акне келоиде, екстензивне келоиде, келоиде ограничене површине и келоидне болести (спонтани келоиди). Сматрамо да је прикладно разликовати наведене варијанте келоидних ожиљака као засебне нозолошке јединице, јер имају карактеристике не само у клиничкој слици, већ и у лечењу. Треба напоменути да је Капоши још 1869. године описао акне келоиде као независну болест.

Ова класификација се примењује и на ожиљке мале површине и на ожиљке велике површине, који се могу побољшати хируршким методама као првим кораком.

Ожиљци великих површина, цикатрицијалне контрактуре, цикатрицијалне деформације су предмети за хирурге. Конвенционално, таква патологија се може назвати „хируршки ожиљци“. Без скалпела и руку хирурга, немогуће је побољшати изглед ових ожиљака. Али, нажалост, чак и након хируршке корекције, остају ожиљци који сметају пацијенту и могу се побољшати само дерматокозметолошким средствима и методама.

Ожиљци који остају након рада хирурга или из неког разлога не могу бити оперисани од стране хирурга могу се условно сврстати у групу такозваних „козметолошких ожиљака“ са којима би дерматолози, дерматохирурзи и козметолози требало и могу да раде. Најчешће су то ожиљци ограничене површине. Неки пацијенти су задовољни резултатима пластичне хирургије, али већина пацијената би желела да додатно побољша изглед ожиљака. Такви пацијенти се обраћају дерматокозметолозима, који затим раде са ожиљцима. Дијаграм бр. 1 приказује проценат пацијената са различитим ожиљцима које смо идентификовали. Од укупног броја пацијената који траже медицинску помоћ, око 18% су пацијенти са келоидним ожиљцима, иако се проценат таквих пацијената повећава сваке године. Око 8% су пацијенти са хипертрофичним ожиљцима, приближно 14% су пацијенти са хипотрофичним ожиљцима. Највећи број пацијената има нормотрофичне ожиљке (око 60%), а најмањи број има атрофичне ожиљке (око 4%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]