Ињекције ботулинског токсина

Ботулинум токсин је биолошки егзотоксин који производи бактерија Clostridium botulinum, узрочник ботулизма.

Ботулинум токсин је постао моћно средство у лечењу многих неуролошких, офталмолошких и других поремећаја који укључују абнормалне или прекомерне контракције мишића.

Према механизму деловања, то је локални мишићни релаксант који блокира неуромускуларну трансмисију разградњом транспортних протеина одговорних за ослобађање ацетилхолина у пресинаптичку пукотину. Настала блокада синапси је неповратна. Обнављање контрактилне способности мишићних влакана настаје услед формирања нових колатерала моторних аксона. Ефекат након једне ињекције лека развија се у року од 3-14 дана, након чега траје од 3 до 10 месеци (у зависности од подручја ињекције и дозе лека). Након увођења ботулинског токсина, не примећују се поремећаји микроциркулације или осетљивости у подручју деловања лека.

Тренутно се ботулинум токсин типа А користи у облику фармаколошких препарата Диспорт (Лпсен, Велика Британија), Ботокс (Алерган, САД; БТXa Естетокс, Кина), као и ботулинум токсин типа Б - Миоблок/Неуроблоц (Фармасеутикал). Препоручене дозе за ове препарате заснивају се на њиховој биолошкој јачини и изражавају се у јединицама деловања (Ј).

Извесни бол током палпације може такође да узнемирава пацијента 2-4 дана након процедуре. У случају неправилне примене, може доћи до хиперкорекције, тромбозе крвног суда, непоштовања асептичних и антисептичких мера, фиброзе, па чак и некрозе ткива. Пажљиво придржавање свих принципа и правила помоћи ће да се избегну такве нежељене последице.

Активност ЕД свих препарата се значајно разликује. Једна јединица ботокса одговара приближно 3-5 јединица Диспорта.

Препарати ботулинског токсина су термолабилни и осетљиви на светлост. Диспорт треба чувати на температури од 2-8° C, а Ботокс -1 -5° C. Након разблаживања, не треба их трести или замрзавати. Препоручује се да се препарат примени у року од 6-12 сати након разблаживања, иако постоје подаци који потврђују чињеницу да ефикасност ових препарата траје и до 7 дана.

Индикације за ињекције препарата ботулинум токсина

Резултати ове процедуре су упоредиви са ефектом пластичне хирургије. Хоризонталне боре на челу и наборима обрва се изглађују. Чело постаје савршено глатко, „бебино“. Поред тога, могуће је створити ефекат „подизања“ бочног дела обрва, услед чега се очи „отварају“, а обрве добијају лепу кривину. Међутим, не заборавите да се мишићи опуштају, а кожа исправља због тога. Нема затезања коже навише. Ефекат подизања бочних делова обрва је природна последица одржавања тонуса и извесне контрактилне силе бочних делова фронталног мишића када је његов централни део опуштен. Исти ефекат се добија када се лек убризгава у бочни горњи део кружног мишића ока због антагонизма између њега и фронталног мишића. Ботокс је такође веома ефикасан за корекцију бора које се налазе у угловима очију, такозваних „бори вране“. Горе наведено се односи на „главне“ индикације за увођење ботулинум токсина. Постоји низ „додатних“ тачака за убризгавање. Разликују се по томе што са мање израженим ефектом значајно повећавате ризик од нежељених ефеката. То су периорални набори, брада, врат, деколте и подручје доњих капака.

Избор дозе и подручја примене лека зависи од изражености мишића, структуре капака, облика обрва, птозе ткива и присуства вишка коже, старости пацијента. Важно је узети у обзир жељени степен корекције (пареза или парализа мишића).

Степен „заглађивања“ бора зависи од дозе лека, тежине „набора“ и еластичности коже. Најбољи резултати при употреби ботулинум токсина могу се постићи код пацијената средњих и младих година без значајног вишка коже. Код старијих пацијената оптимално је комбиновати уношење ботулинум токсина са лековима за филере. За безбедну употребу овог лека, треба јасно замислити локализацију мишића лица, последице њихове контрактилне активности и опуштања.

Најчешће кориговани мишићи су m. frontalis, m. corrugator supercilii, m. procerus (корекција хоризонталних међуобрвних набора на челу и мосту носа), m. orbicularis oculi (боре у угловима очију, тзв. „враније стопала“), m. nasalis (боре на носу). Корекција фронталних бора на челу не треба да се изводи код особа са вишком коже у овом подручју, јер ће то повући за собом померање обрва надоле и довести до њиховог превисавања. Такође је потребан опрез при употреби ботокса у пределу чела и моста носа код особа са конституционалним или стеченим превисавање горњих капака.

Метода ињекције препарата ботулинум токсина

Пре поступка, лиофилизовани препарат ботокса се разблажује физиолошким раствором у количини од 1 или 2,0 мл по бочици, а диспорта - у количини од 1,25 или 2,5 мл физиолошког раствора по бочици. У раствор се може додати мала количина адреналина, јер адреналин смањује дифузију препарата у околна ткива, омогућава постизање најпрецизнијег дејства препарата и смањује ризик од разних компликација. Кожа у подручју ињекције третира се антисептичким растворима који не садрже алкохол, јер контакт са алкохолом може инактивирати препарат. Препарат се примењује интрамускуларно (у пројекцију мишића са хиперактивношћу) или интрадермално (у пределу доњег капка, око усана, на врату и у деколтеу, у лечењу хиперхидрозе). Након примене, место ињекције не треба масирати како би се избегла дифузија препарата у околна ткива. Може се применити лед.

Област примене "Ботокса"	Жене	Мушкарци
М. фронталис	15-20	20-24
М. коругатор, м. процерус	15-25	20-30
М. орбицуларис оцули	10-15	15-20
М. депресор углова уста	5-10	10-20
М. платизма	25-40	30-50
М. насалис	2,5-5	5-10
М. рменталис	2,5	5

Пацијенту се не препоручује да заузме хоризонтални положај 3-4 сата након процедуре, најмање 48 сати - сунчање, одлазак у сауну, масажа. Такође, 2 недеље након процедуре не треба узимати антибиотике (посебно аминогликозиде и тетрациклине) и радити било какве миостимулационе процедуре, микрострује, ултразвук на подручју примене лека. Не препоручује се поновна примена лека пре него што прође 3 месеца, као ни примена великих доза лека, јер то може довести до синтезе неутралишућих антитела и неефикасности даљих процедура.

Принципи за избор једне или друге технике ињекције

Веома је важно одабрати праву методу погодну за сваког конкретног пацијента, узимајући у обзир старост, изразе лица, конституционалне карактеристике структуре лица и историју алергија. Први корак ка успеху је сазнати које су жеље пацијента и колико његова очекивања одговарају стварним могућностима методе, да ли постоје контраиндикације за коришћење било које од предложених метода, као и временски период након којег је потребно добити видљив и значајан ефекат.

Оптимални редослед терапије је следећи. Прво, курс хемијских пилинга и хардверских техника по индикацији (на пример, комбинација микрострујне терапије, ендермологије и пилинга воћним киселинама), затим мезотерапија, па ботокс (ако је потребно), па пуњење. Овим редоследом процедура првенствено утичемо на „квалитетне“ карактеристике коже, стимулишући метаболизам, активирамо активност фибробласта, стимулишући производњу колагена и еластина, снабдевамо потребним хранљивим компонентама, тј. истински „подмлађујемо“ кожу. Ботокс и пломбе су, пре свега, опције за претежно оптичко „подмлађивање“. Ове процедуре вам омогућавају да се брзо решите знакова старења као што су боре и набори, али практично немају утицаја на тургор и еластичност коже.

Шема клиничког алгоритма за козметичку корекцију промена у ткивима лица повезаних са старењем употребом ботулинум токсина типа А

Класе промена меких ткива лица	Врста третмана
ИА	Ботулинум токсин; конзервативне козметичке процедуре
ИБ	Конзервативне козметичке процедуре; ботулинум токсин: препарати хијалуронске киселине за ињекције у површинске и средње слојеве дермиса
IIA	Конзервативне козметичке процедуре; ботулинум токсин; препарати хијалуронске киселине за ињекције у средње и дубоке слојеве дермиса; површински и средњи хемијски пилинзи или дермабразија ербијум ласером
IIB	Конзервативне козметичке процедуре; транскоњунктивална блефаропластика доњих капака; ботулинум токсин; препарати хијалуронске киселине за ињекције у средње и дубоке слојеве дермиса; површински и средњи хемијски пилинзи или дермабразија ербијум ласером
IIB	Конзервативне козметичке процедуре; транскоњунктивална блефаропластика доњих капака, ињекције имплантата; препарати ботулинум токсина; површински и средњи хемијски пилинзи или (ербијум ласерска дермабразија; CO2 ласерска дермабразија
IIIA	Конзервативне козметичке процедуре; класична блефаропластика горњих и доњих капака: ињекцијски имплантати; препарати ботулинум токсина; механичка дермабразија; средња и дубока дермабразија CO2 или ербијум ласером
IIIB	Конзервативне козметичке процедуре; класичне пластичне операције за уклањање вишка коже са капака, лица и врата; дубинска (CO2 ласер или механичка дермабразија); ињекциони препарати ботулинум токсина.

Предност се даје ботоксу ако је главни проблем прекомерна мимична активност и појава експресионих бора на челу, мосту носа и угловима очију. У овом случају, идеална опција и једини исправан избор биће ботокс. Мезотерапија, пуњење и све остале козметичке опције неће дати упоредив ефекат. У неким ситуацијама (углавном код младих пацијената), само увођење ботулинум токсина већ даје одличне резултате. Ако нисмо постигли потпуно заглађивање експресионих бора због превише израженог набора на кожи или немогућности увођења пуне дозе ботулинум токсина, онда ће у таквој ситуацији пуњење помоћи да се постигне савршенији ефекат.

Контурна пластична хирургија је пожељнија ако је циљ корекција периоралних бора, назолабијалних набора и враћање волумена меких ткива лица (образи, јагодичне кости, брада). У ту сврху је препоручљиво пре свега користити препарате филера, а само у неким случајевима корекцију периоралних набора - ботокс, јер уношење ботулинум токсина у ову област може довести до поремећаја артикулације, док је уношење филера безбедно и даје одличан ефекат. „Набори туге“ (који се протежу од углова усана до браде), промене у рељефу лица, контуре лица, спуштени углови усана - предност је за контурну пластичну хирургију, мада се у неким случајевима уношење филера може допунити уношењем ботулинум токсина. На пример, ако се ботокс треба увести за корекцију глабеларног набора или хоризонталних бора на челу, вреди обратити пажњу на степен почетног спуштања капака (може се изразити због одређене структуре капака или због промена повезаних са старењем). Ако је превис већ евидентан пре процедуре, убризгавањем велике количине препарата имамо све шансе да га повећамо, што се може десити и ако постоји вишак ткива у пределу чела. Излаз из ситуације је смањење количине убризганог ботулинум токсина или напуштање ове методе, промена шеме његовог убризгавања (што је више могуће) уз додатну корекцију препаратима филера.

У закључку, треба нагласити да је приликом извођења техника ињекција потребно придржавати се и следећих правила интеракције са пацијентом:

1. Пре употребе метода ињекција, пацијенту треба рећи о свим предностима и манама методе, могућим компликацијама. Потребно му је пружити потпуне и поуздане информације о алтернативним методама лечења.
2. Топло се препоручује потписивање информисаног пристанка за поступак, у којем је важно одразити директан предмет корекције и механизам деловања лека, као и потенцијалне ризике.
3. Кључ међусобног разумевања између лекара и пацијента је документовање сваког запажања уз помоћ фотографије (фотографије треба да буду снимљене пре и после процедуре у истом положају пацијента и под истим осветљењем).
4. Сваки лекар бира најприкладнији положај за пацијента током поступка, али треба запамтити да су у седећем положају сви набори и боре боље видљиви и поступак се може прецизније извршити.

Све горе наведене методе ињекција које се користе у козметологији су веома ефикасне, али захтевају од лекара који их користи потпуно знање и максималну пажњу према пацијенту. Оптимална опција је комбинација специјализације из дерматологије, терапеутске козметологије и обуке за сваку од описаних метода.

Компликације након процедуре

Компликације интрадермалних ињекција укључују алергијски дерматитис, локализовану уртикарију, акутну површинску и дубоку пиодерму, активацију херпесне инфекције, жаришта некрозе на месту ињекције. Локална некроза је повезана са хиперергичном реакцијом на примењени агенс (агенсе) према Артусовом феномену. Системске компликације повезане са уласком лека у системски крвоток (распрострањена уртикарија и Квинкеов едем, токсикодерма, погоршање атопијског дерматитиса, бронхијална астма итд.) су изузетно ретке.

[ 1 ], [ 2 ]