Хируршки принципи абдоминопластике

Пластична хирургија предњег трбушног зида пружа значајан козметички и функционални ефекат, али може довести и до опасних постоперативних компликација. Ефикасност и безбедност такве интервенције зависе од тачности принципа о којима се говори у наставку.

• Планирање ефикасне интервенције

Одлука о извођењу абдоминопластике код одређеног пацијента доноси се на основу анализе низа фактора који се могу поделити у две групе: 1) зависни од пацијента и 2) зависни од хирурга.

Резултат ове процене је избор одговарајуће методе корекције деформације трбушног зида или одбијање операције.

Фактори зависни од пацијента. Реална очекивања. Пацијент мора бити обавештен о озбиљности и релативној тежини предстојеће интервенције. Посебна пажња у разговору се посвећује дискусији о питањима као што су локација и квалитет ожиљака, садржај и трајање постоперативног периода, могућност компликација, укључујући њихову зависност од понашања пацијента. Тек ако пацијент адекватно реагује на ове информације, хирург одлучује да изврши операцију.

• Усклађеност са постоперативним режимом

У постоперативном периоду, од пацијента се захтева висок ниво дисциплине у поштовању препорука лекара. Немарност и неуредан изглед, као и неадекватне реакције на дискусију о релевантним питањима, требало би да упозоре хирурга. Сваки пацијент који се подвргава абдоминопластици треба да има могућност постепеног опоравка у постоперативном периоду, те стога треба да буде ослобођен тешких кућних послова најмање прве 2-3 недеље након операције.

Код пацијената са малом децом, жена менаџера и самохраних мајки може се очекивати да постану прерано физички активни због животних околности. То, заузврат, може изазвати постоперативне компликације.

Посебну пажњу треба обратити на жене у посети. За њих је важан услов за пристанак на операцију да остану под надзором оперишућег хирурга најмање 2 недеље након интервенције. Дозвола за одлазак може се дати само ако не постоји сумња на било какве компликације.

Оптимална, стабилна телесна тежина. Најбољи резултати операција постижу се код пацијената са нормалном или умерено прекомерном тежином. Код изражене гојазности и, сходно томе, значајне дебљине поткожног масног ткива, могућност развоја локалних, па чак и општих компликација нагло се повећава.

Одређени део пацијената може значајно смањити вишак телесне тежине циљаном припремом за операцију. Ово олакшава интервенцију и повећава њену ефикасност. Међутим, сваког пацијента треба упозорити да значајне флуктуације телесне тежине након интервенције могу значајно погоршати њен исход. Подразумева се да абдоминопластика није препоручљива женама које не искључују другу трудноћу.

Добро здравље. Права тежина абдоминопластике, у комбинацији са релативно дугом постоперативном хиподинамијом пацијената, захтева њихов довољно темељан преглед пре операције и тачну процену њиховог здравственог стања и функционалних резерви. Код пацијената са хроничним болестима, нестабилним кардиоваскуларним системом, склоношћу прехладама, обим интервенције може се смањити или операција може бити одложена на одређени период ради циљане припреме.

Критеријуме довољне за одбијање абдоминопластике утврђује хирург заједно са анестезиологом. Јасно је да се довољна безбедност операције може осигурати само уз релативно строг приступ процени здравственог стања пацијената.

Фактори који зависе од хирурга. Добра индивидуална теоријска обука, искуство у извођењу пластичне хирургије предњег трбушног зида са високом хируршком техником - то су обавезни услови који чине абдоминопластику високо ефикасном интервенцијом. С друге стране, непознавање васкуларне анатомије, непоштовање принципа пластичне хирургије и грубо руковање ткивима може довести до развоја опасних постоперативних компликација.

Оптимална метода за корекцију деформације предњег трбушног зида. Индивидуално одабрана метода треба да елиминише патолошке промене у ткивима до максимално дозвољене (и безбедне) мери и да одговара стварним могућностима хирурга и пацијента.

Посебно, са повећаним ризиком од развоја постоперативних компликација због присуства релативних контраиндикација, обим операције може се смањити (на пример, на одсецање кожно-масног набора у присуству „кецеље“ меких ткива у доњем делу стомака). У складу са жељама пацијента, абдоминопластика се може комбиновати са липосукцијом у другим анатомским областима, али само ако обим целе интервенције одговара могућности њене примене код одређеног пацијента.

Подразумева се да, под једнаким условима, абдоминопластика треба да обухвати све елементе неопходне за најкомплетнију корекцију постојећих поремећаја.

• Комплетна преоперативна припрема

Када се донесе одлука о операцији, много тога зависи од потпуне преоперативне припреме пацијената. Најтежи захтев за спровођење код пацијената са значајном гојазношћу је потреба да се телесна тежина смањи на прихватљиве вредности, а затим и стабилизује. Ако пацијенти нису у могућности да то у потпуности ураде, понекад је препоручљиво извршити липосукцију предњег трбушног зида пре абдоминопластике.

У случају значајно растегнутог предњег трбушног зида, када је планирана операција ради значајног смањења обима трбушног зида, припрема црева је од посебног значаја. Поред његовог стандардног чишћења, таквим пацијентима се препоручује пост два дана пре операције.

Приликом планирања опсежног одвајања кожно-масног режња, од велике је важности да пацијенти престану са пушењем 2 недеље пре операције и месец дана након ње.

• Правилно обележавање хируршког поља

Означавање приступа се врши док је пацијент у вертикалном положају, када се мека ткива предњег трбушног зида спуштају под дејством гравитације. Узимајући у обзир индивидуалну покретљивост кожно-масног слоја, хирург обележава линију приступа, очекиване границе раздвајања и ексцизије ткива. Такође се обележава средња линија на којој треба да се налази пупак. На крају обележавања, хирург одређује симетрију нанетих линија.

• Оптималан приступ

Упркос разноврсности предложених приступа за извођење абдоминопластике, најчешће се користи хоризонтални рез који се налази у доњем делу стомака. Максимални естетски ефекат његове употребе постиже се када се чак и дугачак ожиљак налази унутар зоне „купаћих гаћа“ (купаћег костима). Ова зона је индивидуална за сваког пацијента и мора бити означена пре операције. У овом случају, узима се у обзир степен померања и горње и доње ивице ране.

Међутим, у многим случајевима доњи трансверзални приступ није довољан и комбинује се са вертикалним средњим приступом. Ово је препоручљиво у следећим ситуацијама:

• у присуству средњег ожиљка након лапаротомије;
• са релативно малим вишком меког ткива на предњем трбушном зиду,
• што онемогућава померање покровних ткива у каудалном правцу без формирања вертикалног шава испод пупка;
• са израженом вертикалном масном „замком“ која се налази дуж мишића правог трбушног мишића, и значајном дебљином поткожног масног слоја у околним подручјима, што чини класичну абдоминопластику изведену из доњег хоризонталног приступа недовољно ефикасном.

• Рационално одвајање кожно-масног режња

Одвајање кожно-масног режња преко дубоке фасције је важан елемент абдоминопластике и може се протезати навише до мечевидног наставка и латерално - у зависности од врсте изведене абдоминопластике: до ивице ребарног лука и предње аксиларне линије или само до парамедијалних линија.

Као што је познато, природни резултат одвајања кожно-масног режња је, прво, формирање опсежних површина ране, а друго, смањење нивоа циркулације крви у ткивима дуж ивице и у централном делу режња.

Што је површина ране већа, већа је вероватноћа хематома и серома у постоперативном периоду. С друге стране, смањење снабдевања крвљу у подручјима кожно-масног режња на критични ниво може довести до развоја маргиналне некрозе и накнадне супурације. Зато је један од важних принципа абдоминопластике принцип оптималног одвајања кожно-масног режња. Он се спроводи, с једне стране, дељењем ткива само у минимално неопходним размерама које омогућавају хирургу да ефикасно реши проблем померања режња надоле уз ексцизију вишка меког ткива.

С друге стране, важан елемент ове фазе операције је изолација и очување оног дела перфорирајућих крвних судова који се налазе на периферији подручја изолације кожно-масног режња и могу учествовати у његовој исхрани без ометања кретања ткива у каудалном правцу.

Минимална траума ткива која се одвајају такође игра важну улогу, што смањује производњу серозне течности у постоперативном периоду. Узимајући у обзир ову важну околност, боље је одвајање ткива скалпелом него електричним ножем. Такође је препоручљиво оставити око пола центиметра масног ткива на површини мишићно-апонеуротског слоја.

• Пластична хирургија мускулоапонеуротског слоја

Прекомерно растезање мишићно-апонеуротског слоја предњег трбушног зида је последица трудноће и, у комбинацији са променама на површинским ткивима, значајно погоршава контуре торза. Зато је обавезни део радикалне абдоминопластике стварање дупликације површинског слоја апонеурозе предњег трбушног зида. Континуирани шав се наноси чврстим монофиламентом (Максон или најлон бр. 0) након претходног обележавања линија конвергенције. Други слој шавова за душек може се нанети и целом дужином или само на одређеним местима (са обе стране пупка, на крајњим тачкама линије дупликације и у просторима између њих).

По правилу, ширина подручја дупликације је 3-10 цм, а понекад и више. Важно је имати на уму да код значајне величине подручја апонеурозе које се ушива, ова процедура повећава интраабдоминални притисак и има значајан утицај на положај пупка и стање кожно-масног режња који покрива ово подручје.

Када се тачке које се налазе на предњој површини омотача правог трбушног мишића споје, ткива која се налазе између њих (укључујући и пупак) се померају у дубину, и то у већој мери, што је шири део апонеурозе на којем се ствара дупликатура. Ако је ширина овог дела већа од 10 цм, пупак је дубок, а слој масти значајно дебео, понекад је немогуће спојити пупак шавовима са површином коже без прекомерне затегнутости. То може бити основа за уклањање пупка са накнадном пластичном операцијом.

С друге стране, конвергенција мишића правог трбушног мишића доводи до формирања вишка кожно-масног режња у ширини c, испупчења контуре коже у епигастичној зони и формирања ране у којој се формира хематом. Са релативно малим вишком меког ткива, овај проблем се може решити применом кетгут шавова између дубоке површине кожно-масног режња и апонеурозе.

Са значајнијим вишком коже, хирург се суочава са избором: или да прошири подручје одвајања режња и тиме распореди његов вишак на већу површину, или да користи додатни медијални приступ, код којег подручје одвајања режња (у бочном смеру) може бити минимално.

У случају изражене релаксације мишићно-апонеуротског слоја предњег трбушног зида, може се извршити додатна пластична операција апонеурозе спољашњег косог мишића.

Приликом формирања дупликације апонеурозе, потребно је узети у обзир степен повећања интраабдоминалног притиска проценом степена промене интрапулмоналног притиска према очитавањима мановакуумметра анестезиолошког апарата. Релативно безбедно повећање отпорног притиска не би требало да прелази 5-7 цм Х2О. Значајније повећање интрапулмоналног притиска у раном постоперативном периоду може довести до респираторне дисфункције, све до развоја плућног едема.

• Оптимална локација и облик пупка

„Идеални пупак“ треба да се налази на средњој линији на пола пута између сабљастог наставка и пубичне кости у висини предњих горњих илијачних бодљи или приближно 3 цм више. Одступања од средње линије након транспозиције пупка могу се јавити: 1) у одсуству преоперативних ознака; 2) нетачног одређивања нивоа пупка током операције; 3) асиметричног постављања и затезања шавова који фиксирају пупак; 4) нетачно формиране дупликације апонеурозе трбушног зида; 5) асиметричне ресекције ивица режња и неправилног позиционирања пацијента на операционом столу.

Р. Баруди и М. Мораес су открили да телесна структура утиче на облик пупка и пре и после операције. Код гојазних пацијената пупак је дубљи и шири, док је код мршавих пацијената плитак или истурен. Са танком кожом и ограниченом количином масног ткива, немогуће је формирати дубок пупак код мршавих особа.

Приликом извођења абдоминопластике, постоје три главне могуће хируршке тактике у односу на пупак.

• Пупак остаје нетакнут код доње абдоминопластике и дермолипектомије, када се подручје одвајања кожно-масног режња на предњем трбушном зиду не протеже на епигастрични регион. Ова тактика се користи у случају умерених промена на предњем трбушном зиду, које се јављају првенствено у доњем делу стомака, или у случају смањеног обима операције у присуству контраиндикација за опсежнију интервенцију.
• Током абдоминопластике, пупак се очува и фиксира (са или без пластичне хирургије) у ортотопском положају на одговарајућој тачки помереног кожно-масног режња. Ово је најчешћа опција која се користи у пластичној хирургији предњег трбушног зида.
• Ексцизија пупка, која може постати неопходна у случају опсежне дупликације апонеурозе у комбинацији са значајном дебљином масног слоја предњег трбушног зида. Сасвим је јасно да могућност коришћења ове опције треба унапред договорити са пацијентом.

Главне варијанте пластичне операције пупка током абдоминопластије. Нова локација пупка се одређује док је пацијент у испруженом (!) положају на операционом столу након што је кожно-масни режањ потпуно изолован, померен у каудалном смеру и фиксиран привременим шавовима дуж претходно означене централне линије. За обележавање новог положаја пупка користи се посебна Питанги стезаљка за обележавање са дугим гранама.

У зависности од дебљине поткожног ткива и преференција хирурга, могу се користити три главне опције за обликовање пупка.

Са релативно танким поткожним масним ткивом на месту пупка, прави се попречни рез дужине око 1,5 цм и након поклапања ивица реза са ивицама пупка, примењују се шавови са хватањем апонеурозног ткива на четири главне тачке које се налазе на једнакој удаљености једна од друге.

Ови шавови се не смеју потпуно затегнути, и само уз исто затезање чворова пупак се налази симетрично. Накнадни шавови повезују само ивице реза коже. Овај поступак се може извести и без стварања дуплирања апонеурозе, и након њега.

Код веће дебљине поткожног масног ткива или ако хирург жели да добије дубљи пупак, значајно затезање главног шава доводи до продубљивања ивица ране и компресије масти која се налази испод. То може изазвати развој некрозе масног ткива са накнадним гнојем ране.

Да би се то спречило, хирург мора да исече део поткожног масног ткива који се налази дуж дубоке ивице новоствореног канала у режњу. Након овога, примена шавова не доводи до појаве поремећаја микроциркулације.

Могућа је и друга опција за пластичну операцију пупка, која даје козметичкији резултат. Ова метода се састоји у формирању троугластог режња на месту пупка са страном од око 15-20 мм, окренутог ка бази ширине око 15 мм у каудалном правцу.

Пупчаник се пресеца вертикално у свом дисталном делу, а формирани троугласти режањ се ушива у пупчани рез. У овом случају, на кранијални део троугластог реза се наносе 1-2 додатна шава, што доводи до продубљивања пупчаника.

Након уклањања пупка, његова пластична операција може се извршити исецањем поткожне масти (потпуно или делимично) на нивоу будућег пупка, након чега се разређено подручје режња приближава апонеурози помоћу шавова.

• Уклањање вишка меког ткива и шивење ране

Након што је кожно-масни режањ дистално померен док је труп пацијента у усправном положају, линија ексцизије вишка ткива се одређује помоћу посебне стезаљке за означавање. Вишак режања се затим уклања.

Важан услов ове фазе операције је могућност накнадног зашивања ране уз минималну напетост линије шава коже. Истовремено, благо затезање линије шава је прихватљиво и препоручљиво, јер у супротном може остати набор меког ткива у доњем делу стомака. Зато се након обележавања граница ексцизије ткива, операциони сто савија за 25-30°, што омогућава потпуно растерећење линије шава, укључујући и непосредни постоперативни период.

Приликом затварања ране користе се следећи принципи:

• за значајније померање кожно-масног режња у каудалном правцу, шавови се наносе са напетошћу, али само на густој површинској фасцијалној плочи, док шавове на кожи треба наносити са минималном напетошћу;
• Због значајне површине ране и ризика од њиховог померања једне у односу на другу током покрета (са накнадним развојем серома), препоручљиво је применити неколико кетгутских шавова који повезују дубоку површину кожно-масног режња и површину апонеурозе;
• дистални делови ране се дренирају цевима (уз активну аспирацију садржаја ране), чији се крајеви изводе кроз длакави део пубиса;
• Приликом шивења ране, на масно ткиво се наносе дубоки кетгутни шавови, дермални слој се ушива Викрилом бр. 3/0 и наноси се уклоњиви шав Проленом бр. 4/0 који се поклапа са ивицама коже;
• Након шивања ране, тело се фиксира посебним меким компресионим корсетом, који обезбеђује фиксацију меких ткива у постоперативном периоду.

Напомињемо две главне варијанте затварања кожне ране. Уз довољно померање кожно-масног режња у каудалном правцу, дистална ивица ране може се без напетости поравнати са централном ивицом, која се налази дуж средње линије абдомена у висини изолованог пупка.

Са недовољном покретљивошћу кожно-масног режња, ниво пупчаног отвора се налази кранијалније, што приморава хирурга да настави линију шава у вертикалном смеру неколико центиметара током коначног затварања ране.

• Постоперативно лечење пацијената

Главни принципи постоперативне неге пацијената су, с једне стране, релативна имобилизација ткива у хируршком подручју, а са друге стране, рана активација пацијената.

Имобилизација ткива се обезбеђује одржавањем тела пацијента умерено савијеног од тренутка завршетка операције и током прве постоперативне недеље. Ово је олакшано чврсто примењеним завојем који притиска режањ на апонеурозу и спречава померање ткива. Коначно, важан елемент лечења пацијента је мировање у кревету током првих 24 сата након операције, када пацијент престане са дијетом поста.

Дужа имобилизација пацијената је препуна развоја опасних компликација као што су тромбофлебитис и тромбоемболија. Стога се у постоперативном периоду користе посебни режими лечења, који укључују:

• дозирана инфузиона терапија усмерена на побољшање реолошких својстава крви;
• праћење система коагулације крви, ако је назначено - курс превентивног лечења фраксипарином;
• дозирана масажа леђа и удова пацијента, изведена 3-4 пута дневно, уз одржавање положаја флексије трупа;
• ходање од 2-3 дана након операције уз одржавање полусавијеног положаја трупа пацијента.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]