Фазе и ток процеса ране

Када се говори о локалним реакцијама, различити аутори се слажу да треба разликовати три главне фазе процеса зарастања рана. Тако је Чернух АМ (1979) разликовао фазу оштећења, фазу упале и фазу опоравка. Серов ВВ и Шехтер АБ (1981) поделили су процес зарастања рана на фазе: трауматска упала, пролиферација и регенерација и формирање ожиљка.

Са наше тачке гледишта, расподела ових фаза је условна, јер се у дубинама претходне фазе стварају услови за формирање следеће. Поред тога, процес зарастања кожне ране зависи, и то прилично радикално, од многих фактора. Конкретно, од природе штетног агенса; локације, дубине и површине оштећења: контаминације гнојном флором; адаптивних способности и имунитета; старости и пратећих болести. Стога, ток процеса ране код исте повреде код различитих људи може ићи различито и, на крају, довести до потпуно различитог исхода - ожиљака групе бр. 1 или келоидних и хипертрофичних.

Најтеже повреде у погледу последица повезане су са:

• са утицајем физичких (термичких, хладних, зрачних) и хемијских (киселина, алкалија) фактора на кожу;
• са гњечењем меких ткива;
• са инфекцијом ране;
• са контаминацијом рана земљом;
• са повредама изазваним стресом;
• са поремећеном неурохуморалном и ендокрином регулацијом код пацијената.

По правилу, такве повреде доводе до продуженог процеса репарације ткива и, као последица тога, келоидних или хипертрофичних ожиљака, цикатрицијалних деформација и контрактура.

Упала

Упала је стереотипна заштитна и адаптивна локална реакција васкуларног ткива живих система на дејство патогених иританата који су изазвали оштећења настала током еволуције.

Као своје главне компоненте, укључује промене у циркулацији крви, углавном микроциркулаторног корита, повећану васкуларну пропустљивост, миграцију леукоцита, еозинофила, макрофага, фибробласта у зону оштећења и њихову активну активност у њој, усмерену на елиминисање штетног фактора и обнављање (или замену) оштећених ткива. Дакле, упала у својој биолошкој суштини је заштитна реакција организма. Упала коже се конвенционално дели на имунолошку и неимунолошку. Повреде коже изазивају развој неимунолошке упале. Пошто је свака повреда коже праћена инфламаторном реакцијом, фазе процеса ране могу се изједначити са фазама упале. Према облику инфламаторне реакције, таква упала се класификује као алтеративна, јер се карактерише акутним оштећењем коже.

Фазе упале

Према многим истраживачима, најтачнији одраз тока процеса ране и инфламаторне реакције пружа класификација Струкова А.И. (1990), који је идентификовао 3 фазе упале:

1. Фаза оштећења или измене.
2. Фаза ексудације (васкуларна реакција).
3. Фаза опоравка или пролиферације

Прва фаза оштећења или промене карактерише се деструктивним процесом праћеним смрћу ћелија, крвних судова и ослобађањем великог броја инфламаторних медијатора и крви у рану. Инфламаторни медијатори су широко распрострањена група биолошки активних супстанци, које укључују супстанце као што су серотонин, хистамин, интерлеукини, лизозомални ензими, простагландини, Хагеманов фактор итд. Њихови најважнији представници су еикозаноиди, чији је прекурсор арахидонска киселина - есенцијална масна киселина која је део фосфолипида ћелијских зидова. Повреда узрокује уништавање ћелијских мембрана са појавом велике количине „сировине“ за формирање инфламаторних медијатора. Еикозаноиди имају изузетно високу биолошку активност. Такве врсте еикозаноида као што су простагландини типа Е, простациклин (простагландин I), тромбоксани, леукотриени учествују у развоју упале. Они подстичу васкуларну дилатацију и стварање тромба; повећавају пропустљивост васкуларног зида, појачавају миграцију леукоцита итд.

Оштећење капиларног ендотела изазива појаву супстанци које стимулишу полиморфонуклеарне леукоците, што заузврат повећава оштећење васкуларног зида. Све то доводи до успоравања протока крви, а затим и до његовог потпуног престанка.

Друга фаза или фаза ексудације карактерише се углавном реакцијом васкуларног корита и ћелија, ослобађањем формираних елемената и течног дела крви и лимфе у екстраваскуларно подручје. У рани се појављују леукоцити, еритроцити, лимфоцити заједно са ћелијским детритусом и ћелијским и структурним елементима везивног ткива. Ћелијски кластери представљају инфламаторни инфилтрат који се састоји углавном од полиморфонуклеарних леукоцита, лимфоцита, макрофага, мастоцита. У рани долази до активне репродукције ћелија које учествују у инфламаторном процесу - мезенхималних, адвентицијалних, ендотелних, лимфоцита, фибробласта итд. Рана се наставља чистити од ткивног детритуса и бактеријске флоре. Долази до новог формирања крвних судова, који су основа гранулационог ткива.

Детаљније, ова фаза се може поделити на неколико фаза:

Васкуларни стадијум. Карактерише га краткотрајни спазм (до 5 мин.) и накнадна дилатација кожних капилара, што је праћено повећаном пропустљивошћу капилара и посткапиларних венула погођеног подручја. Застој у крвним судовима, који настаје након успоравања циркулације крви, доводи до маргиналног стајања леукоцита, формирања агрегата, њиховог приањања на ендотел и ослобађања леукокинина у контактну зону са ендотелом, повећавајући пропустљивост микроваскула и стварајући услове за филтрацију плазма хемотаксина и ослобађање крвних зрнаца у место упале. Сами неутрофили ослобађају псеудоподије (цитоплазматске процесе) и излазе из крвног суда, помажући себи ензимима (катепсин, еластаза, итд.). Клинички се овај стадијум манифестује едемом.

Ћелијска фаза. Карактерише је дијапедезом, кроз проширене међућелијске празнине капилара, у рану неутрофилних леукоцита, чији процес акумулације у дефекту коже почиње већ 2-3 сата након повреде. Полиморфонуклеарни леукоцити имају изузетно висок флогогени потенцијал, који се манифестује хиперпродукцијом и хиперсекрецијом лизозомалних хидролаза (простагландина), леукотриена, активних облика кисеоника, узрокујући додатно оштећење ендотела и поремећај микроциркулације. Уз то, неутрофили су извор фактора уз помоћ којих се друге ћелије, укључујући тромбоците, мастоците, еозинофиле, мононуклеарне ћелије, укључују у процес запаљења. Такође имају посебне рецепторе за IgG и C, због којих се у овој фази ексудативно-деструктивне упале формирају кооперативне везе између полиморфонуклеарних леукоцита-ефектора и хуморалних медијатора и, пре свега, система комплемента. Ово се дешава због аутоактивације фактора XII или Хагемановог фактора (HF), индуковања процеса коагулације крви, фибринолизе, активације каликреин-кининског система. Од свих система плазма медијатора који су укључени у случају оштећења ендотела, систем комплемента је од примарног значаја. Његова активација се дешава када се C веже за IgG, након чега C постаје активна серинска протеиназа. Међутим, активација комплемента може бити и плазмин, C-реактивни протеин, кристали мононатријум урата и неки бактеријски гликолипиди. Везивање и активација C доводи до формирања C1 естеразе (C1s ₎, која цепа други протеин каскаде - C на C4a и C4b. Трећи протеин укључен у активацију комплемента је C2. Он се такође цепа активираним C1, везујући се за C4b фрагмент. Добијени фрагмент C2a, повезујући се са C4b, стиче ензимску активност (C3 конвертаза) и цепа C3 на 2 фрагмента - C3a и C3b.

СЗb се комбинује са компонентом комплемента C5 _, која се разлаже на С5а и С5b. С5а, као и СЗb, прелази у течну фазу. Тако се формирају фрагменти С5а и СЗb, који имају хемотактичка својства, која постају плазма медијатори упале. Мастоцити, који луче хистамин, серотонин и хемотаксин за еозинофиле, повезани су са упалом преко С5а и С3а. С5а изазива повећање васкуларне пермеабилности, покреће хемотаксију неутрофила и моноцита, агрегацију неутрофила и везивање за зидове капилара. Флогогени које луче полиморфонуклеарни леукоцити, укључујући тромбогене факторе, доприносе тромбози микросудова, што доводи до брзе некрозе периваскуларних ткива и формирања реактивних полинуклеарних инфилтрата. Продукти распада ткива, ауто- и ксеноантигени заузврат активирају полиморфонуклеарне леукоците, моноците, макрофаге и мастоците, што узрокује дегранулацију неутрофила, лучење биолошки активних супстанци од стране моноцита, макрофага и полиморфонуклеарних леукоцита. Протеин киназе се акумулирају у рани, узрокујући даљу дегранулацију мастоцита, активацију комплемента, фактора активације тромбоцита, интерлеукина, интерферона алфа и бета, простагландина, леукотриена. Читава каскада биолошки активних молекула активира фибробласте, Т и Б лимфоците, неутрофиле, макрофаге, што доводи до стимулације ензимске и антибактеријске активности у рани. Док донекле подстичу некрозу ткива, неутрофили истовремено чисте оштећено подручје од инфекције и продуката распада аутолитичких ћелија. Када се процес запаљења продужи, могуће на нивоу генетски одређеног дефекта, место упале поприма торпидан ток, постаје „хронично“, неутрофилни период ћелијске фазе се продужава и фибропластични процес је инхибиран.

Превласт неутрофила у рани замењује се превластју макрофага, чију миграцију у рану изазивају неутрофили.

Мононуклеарни фагоцити, или макрофаги, пружају углавном неспецифичну заштиту тела захваљујући својој фагоцитној функцији. Регулишу активност лимфоцита и фибробласта. Они луче азот-оксид (NO), без којег епителне ћелије не могу да започну миграцију, упркос присуству фактора раста у медијуму. Рана садржи велики број фактора раста. Фактори раста изведени из тромбоцита стимулишу пролиферацију ћелија мезенхималног порекла, као што су фибробласти. Трансформишући фактор раста-бета стимулише хемотаксију фибробласта и њихову производњу колагена. Епидермални фактор раста појачава пролиферацију и миграцију кератиноцита, трансформишући фактор раста-алфа утиче на ангиогенезу, фактор раста кератиноцита стимулише зарастање рана. Основни фактор раста фибробласта - позитивно делује на раст свих типова ћелија, стимулише производњу протеаза, хемотаксију фибробласта и кератиноцита, и производњу компоненти екстрацелуларног матрикса. Цитокини које луче ћелије у рани, активирани протеазама и другим биолошки активним молекулима, обављају ефекторске и регулаторне функције. Посебно, интерлеукин-1 промовише активацију Т-лимфоцита, утиче на производњу протеогликана и колагена од стране фибробласта. Активирани Т-лимфоцит производи и лучи интерлеукин-2, стимулишући Т-лимфоцит. Заузврат, Т-лимфоцит производи интерферон-алфа, активирајући функцију макрофага и производњу интерлеукина-1.

Фаза опоравка или пролиферације

Ова фаза се назива и репаративна, јер се ћелијска пролиферација и лучење колагена настављају на месту повреде, усмерене на обнављање хомеостазе и затварање дефекта ране. Нагласак ћелијског спектра у овој фази помера се ка пролиферацији, диференцијацији и трансформацији фибробласта и пролиферацији кератиноцита. Познато је да што се брже заустави упала као одговор организма на оштећење интегритета коже и дефект ране затвори влакнастим и ћелијским структурама везивног ткива са накнадном епителизацијом, ожиљак ће повољније изгледати. Гранулационо ткиво, које се формирало на месту претходног дефекта коже, зарастајући секундарном интенцијом, представља петље новоформираних крвних судова окружених гликозаминогликанима и ћелијским елементима. У процесу завршетка упале и као резултат фиброзних трансформација, оно се организује у ожиљно ткиво.

Што је повреда мање дубока, брже се зауставља упала као одговор организма на оштећење, брже долази до епителизације дефекта ране, ожиљак изгледа повољније. Код инфицираних, дуготрајно незарастајућих рана, као и у присуству предиспонирајућих фактора, инфламаторна реакција постаје хронична и адекватна упала прелази у неадекватан. Локалне имунолошке промене у телу таквих пацијената манифестују се смањењем броја мастоцита, плазма и лимфоидних ћелија у гранулирајућој рани. Неадекватна упала се не ограничава, има продужени ток, карактерише се прекомерним стварањем медијатора упале, хипоксијом, смањеном фагоцитном активношћу ћелија, пролиферацијом одређених популација фибробласта, које се одликују високим метаболизмом и синтезом колагена. Као резултат тога, таква упала се завршава формирањем келоидних или хипертрофичних ожиљака.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]