Ендоскопско подизање обрва и подизање средњег дела лица

Преоперативна процена

Избор пацијената је једнако важан као и код других пластичних операција лица. Евалуација пацијента треба да почне детаљним прикупљањем анамнезе и физичким прегледом. Анамнестички преглед обично открива жалбе на спуштене капке и уморан изглед. „Љуте“ линије у глабели су такође честа брига. Ињекције ботулинум токсина су веома ефикасне; међутим, ендоскопски приступ са делимичном ресекцијом мишића који наборају суперцилије и процерус мишиће даје трајнији резултат. Периорбитални преглед открива птозу обрва, СОФ и масно ткиво образа, као и склералну траку између зенице и ивице доњег капка. Ово последње се често примећује код пацијената који су прошли веома агресивну доњу блефаропластику. Суспензија средњег дела лица смањује повлачење доњих капака надоле и ефикасно их подиже, смањујући склералну траку између њихове ивице и зенице. Ова процедура такође резултира побољшаном букално-мандибуларном контуром. Да је ово једина жалба пацијента, не бисмо предложили извођење лифтинга средњег дела лица уместо ритидектомије; Међутим, видели смо значајно побољшање букално-мандибуларне контуре након ове процедуре.

Идеалан кандидат за ову врсту операције треба да буде у добром физичком и менталном здрављу и да нема неконтролисане системске болести. Преоперативни скрининг се увек спроводи како би се идентификовале болести и стања која могу негативно утицати на исход операције. Едукација пацијената, која је моћно и ефикасно средство за смањење анксиозности и постављање реалних хируршких циљева, треба да почне током почетних консултација. Кандидати за лифтинг средњег дела лица заслужују посебну пажњу. Ова процедура је повезана са дужим периодом постоперативног едема (46 недеља) повезаним са субпериосталном дисекцијом. Овим пацијентима је потребна већа пажња пре и после операције како би се осигурало нормално зарастање подручја дубоке дисекције.

• Процена обрва

Приликом прегледа пацијента због промена у горњој трећини лица повезаних са старењем, он треба да стане испред огледала. Чело и очи се процењују тако да је глава пацијента у линији са франкфуртском хоризонталном равни. Пацијент затвара очи и опушта чело 15-20 секунди. Затим отвара очи само да би гледао право испред себе без подизања обрва. На овај начин се може проценити ниво обрва у мировању, без ефекта прекомерне контракције мишића. Затим се процењује облик и положај обрве у односу на орбиту и упоређују са класичним. Типично је да се са старењем горњег дела лица масни јастучић обрве, који би требало да служи као облога за ивицу орбите, спушта и, у различитом степену, помера на горњи капак. Ово је приметно код већине ових пацијената чак и у мировању и индикација је потребе за померањем обрва. Уобичајена грешка је игнорисање положаја обрве и једноставно приписивање дерматохалази горњег капка. Приликом извођења горње блефаропластике без померања и фиксирања обрва, природни простори између латералних кантија и набора капака, као и набори капака и обрве, скраћују се, понекад приметно, стварајући неправилан изглед. Важно је дијагностиковати птозу обрва ако се појави, јер блефаропластика изведена без примарног померања и стабилизације обрва може да искомпликује проблем и доведе до додатне птозе. Корисна смерница је да растојање између обрве и коже бразде горњег капка треба да буде приближно 1,5 цм.

• Процена средњег дела лица

У средњој и касној четвртој деценији живота, процес старења доводи до птозе ткива лица. Зигоматичне еминенције се померају надоле и медијално, што доводи до откривања латералних орбиталних ивица и продубљивања назолабијалних и носних набора. Маст испод мишића кружног ока (orbicularis oculi) се такође спушта, откривајући доње орбиталне ивице и орбитално масно ткиво, што доводи до формирања двоструке контуре. Ендоскопска суспензија средњег дела лица ефикасно репозиционира ова ткива и сузбија процес старења. Ова процедура смањује опуштање образа и делимично елиминише назолабијалне наборе, али не мења контуру врата.

Хируршка техника (чело и обрве)

Када се одаберу одговарајући кандидати за ендоскопско подизање обрва и чела, користан додатак је ињекција ботулинум токсина у централну обрву и глабелу 2 недеље пре операције. Ово не само да пружа одличан естетски резултат, већ и враћа и поново фиксира периостеум, који је повучен надоле депресорним мишићем који помера обрве надоле. Алтернативно, делимична ресекција коругаторних мишића може се извршити током операције.

Процедура почиње на проблематичном подручју пре него што се примени анестетик. Пацијент се прегледа док седи и процењује се положај обрва. Одређује се жељени степен медијалног подизања обрва. Упркос свом називу, ендоскопско подизање обрва не резултира увек медијалним подизањем обрва. Процедура може бити корисна за пацијенте којима је потребна корекција набораних обрва и желе да задрже исти положај обрва. Да би се одржао преоперативни просечан положај медијалних обрва, медијални рез за ендоскопску операцију треба подићи за приближно 8 мм. Стога, ако је потребно подизање средине обрва за 2 или 4 мм, медијални рез ће морати бити померен за приближно 10, односно 12 мм. Планирани вектори напетости се идентификују и обележавају на челу и темпоралном делу пацијента. Код жена су обично усмерени више нагоре и бочно, док је код мушкараца нагласак на бочнијем вектору него нагоре. Ознаке се праве док је пацијент у усправном положају, где је гравитација максимална. Ако се планира истовремена блефаропластика, истовремено се обележава и доња ивица блефаропластичног реза која одговара постојећем набору капка. Додатне преоперативне ознаке укључују горње орбиталне зарезе са обе стране, линије бора глабеле и фронталне гране фацијалног живца.

Пацијент се затим пребацује у операциону салу, где се припрема опрема. Даје се интравенски аналгетик, након чега следи локална инфилтрациона анестезија. Након 15-20 минута, током којих долази до анестезије и вазоспазама, праве се два или три вертикална реза дужине 11,5 цм приближно 1,5 цм иза предње линије косе, у средњој линији и парамедијално, што одговара жељеним векторима напетости. Број резова одређује се векторима напетости и потребом за централном фиксацијом. Резови се праве сечивом #15 кроз све слојеве, све до лобање. Периостеум се затим пажљиво подиже у подручју реза помоћу репног елеватора, без кидања. Потпуни континуитет периостеума око реза је важан, јер ће то бити од виталног значаја приликом постављања суспензионих шавова. Периостеум се затим тупо одваја, коришћењем ендоскопских дисектора, у субпериосталној равни, надоле до нивоа 1,5 цм изнад, латерално од темпоралних линија и приближно до линије короналног шава лобање позади. У овом тренутку се убацује ендоскоп са углом од 30 степени и чауром, а дисекција се наставља надоле под визуелном контролом. Визуелизована оптичка шупљина треба да буде готово без крви, са одличним контрастом између кости која се налази испод ње и периоста који се налази изнад ње.

Пажња је усмерена на подручје супраорбиталних неуроваскуларних снопова. Мора се водити рачуна о изолацији ових снопова, јер ће код 10% пацијената ови снопови излазити кроз праве форамине, а не кроз супраорбиталне зарезе. Ако се изврши ресекција мишића коругатор и процерус, неуроваскуларни сноп се може изоловати тупом дисекцијом малим шипком паралелно са влакнима. Привремени перкутани шавови се постављају преко медијалне обрве и затегнути су од стране асистента како би се олакшала дисекција у џепу. Ако је потребно, мишићи коругатор и процерус се ресекују и електрокаутеризују ради хемостазе. Миотомија орбикуларног мишића ока се затим изводи прављењем вишеструких радијалних резова дубљих од обрве помоћу врха електрокаутера Колорадо, чувајући фронталне гране фацијалног живца. Код пацијената са асиметричним обрвама, вршимо миотомију орбикуларног мишића ока на страни спуштене обрве како бисмо повећали њену елевацију. Када се локализују неуроваскуларни снопови, дисекција се наставља медијално и латерално и надоле преко орбиталног обода како би се одвојио периостеум на маргиналном луку. Нежни покрети полуге омогућавају одвајање периостеума, откривајући масни јастучић који прекрива обрву. Периостеум се мора одвојити на маргиналном луку, који се налази испод обрва. Периостеум се може подићи и репозиционирати као бипедикуларни режањ тек након потпуног одвајања на овом нивоу. Код пацијената са веома тешким обрвама и снажним коругаторима, оне се могу пресећи и делимично ресетовати. Када је централни џеп завршен, пажња хирурга се окреће стварању темпоралних џепова са обе стране. Када је одвајање завршено, они ће бити повезани са централном оптичком шупљином. Темпорални рецес се налази изнад темпоралног мишића и ограничен је цефаличном ивицом зигоматичног лука испод, ивицом орбите испред и темпоралном линијом изнад.

Приступ темпоралним џеповима се остварује кроз рез од 1,52 цм унутар темпоралне линије длаке, у складу са векторима затезања периоста, тетивне кациге и темпоралне фасције нагоре и назад. Да би се одржала исправна раван рада, дисекција споја централног и темпоралног џепа треба да се изводи споља ка унутра. Након спајања џепова одозго, дисекција се наставља надоле са одвајањем темпоралних припојења косом ивицом ендоскопског елеватора. Ово се ради надоле до подручја латералног дела горњег орбиталног обода где се налазе густе адхезије везивног ткива са кости. Овај продужетак везивне тетиве се субпериостално оштро одваја дисектором, маказама или ендоскопским скалпелом. Након што је ова дисекција завршена, исто се ради на другој страни. Коначно, цео комплекс предњих обрва је довољно покретан и може се померати нагоре и надоле преко кости.

Када се ткивни комплекс потпуно подигне, темпоропариетална фасција се суспензира кроз темпорални рез до дубоке темпоралне фасције јаким апсорбујућим шавовима. У овом подручју мора се постићи максимална фиксација, јер се не може прекомерно кориговати. Када се заврши билатерална суспензија, ова процедура се наставља централно. Постоји много приступа фиксацији чела, укључујући микрошрафове који се трајно остављају испод коже главе, кортикалне тунеле за шивење тетивне капе проленским шавом и спољашње везе кроз пенасте јастучиће. Метод фиксације одражава преференције хирурга и требало би да се заснива на удобности пацијента, лакоћи хирургије и трошковима. Потпуно ослобађање целог комплекса предњих обрва је значајније од методе суспензије. Међутим, недавне лабораторијске студије које показују да се одвојени периостеум потпуно поново причвршћује у року од недељу дана доводе у питање потребу за дугорочном суспензијом. У сваком случају, коначно подешавање висине обрва и затезање шавова се врши након што се пацијент постави у усправан положај како би се створила гравитациона сила. Резови се затварају кожним спајалицама. Компјутерска анализа дугорочних резултата била је повољна и показала је да је ова техника издржала тест времена.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]