Пластика доњих капака: преоперативна евалуација

Да би се минимизирале постоперативне компликације, неопходна је пажљива и систематска преоперативна евалуација кандидата за блефаропластику. Стога је анализа пацијената усмерена на одређивање колико коже капака, орбикуларног мишића и орбиталне масти треба ресекцирати како би се оптимизовали естетски и функционални резултати, као и на процену да ли визуелне и аднексалне структуре могу толерисати такву операцију без нежељених ефеката.

Фактори ризика за развој постоперативних симптома сувог ока

С обзиром на то да су након блефаропластике заштитне физиолошке функције трептања и затварања капака привремено нарушене, преоперативним прегледом треба идентификовати факторе који могу изазвати већи ризик од развоја синдрома сувог ока у постоперативном периоду. Прекомерно сузење или осећај песка, нелагодност у очима, страна тела, стварање слузи, стварање красте и често трептање су симптоми који указују на граничну или недовољну производњу суза. Потребно је искључити могућност атопијског узрока за ово.

Неке системске болести, посебно колагенозе (нпр. системски еритематозни лупус, склеродерма, периартеритис нодоса), Сјогренов синдром, Вегенерова грануломатоза, очни пемфигоид и Стивенс-Џонсонов синдром, могу утицати на функцију подмазивања сузних жлезда и треба их идентификовати. Инфилтративна офталмопатија код Грејвсове болести може довести до вертикалне ретракције капака и неадекватне заштите рожњаче након операције. Ово стање захтева преоперативни медицински третман и конзервативни хируршки приступ. Такође, треба искључити хипотиреозу и микседем, који могу симулирати кесице на капцима или дерматохалазу. Непотпун опоравак од парализе фацијалног нерва може ометати затварање капака и предиспонирати синдром сувог ока.

Фактори ризика за развој постоперативног слепила

Постоперативно слепило, најкатастрофалнија компликација блефаропластике, повезано је са ретробулбарним крварењем. Стога, фактори који утичу на предиспозицију ка крварењу треба да се идентификују и коригују пре операције. Аспирин, нестероидни антиинфламаторни лекови, антиартритички лекови, кортикостероиди и витамин Е треба прекинути најмање 14 дана пре операције због њиховог утицаја на број тромбоцита. Лекове који се издају без рецепта такође треба прекинути, јер, на пример, гинко билоба изазива повећано крварење. Исто важи и за кантарион, који има хипертензивно дејство путем механизма инхибиције моноамино оксидазе. Да би се нормализовао ниво протромбинског времена, деривати варфарина треба прекинути на 48-72 сата, ако је то медицински могуће.

Било каква историја лаког стварања модрица након контузија, продуженог времена формирања тромба или породичне историје крварења захтева процену хемостатског профила. Пацијентима са хипертензијом треба стабилизовати крвни притисак лековима 2 недеље пре операције. Код жена се ризик од крварења значајно повећава током менструације и то треба узети у обзир приликом планирања операције. Други важни фактори укључују конзумирање алкохола и пушење, јер први (у великим количинама) може утицати на функцију тромбоцита, а други је повезан са одложеним зарастањем рана и оштећеном виталношћу режња. Коначно, све пацијенте са документованим или сумњивим глаукомом треба преоперативно да прегледа офталмолог како би се нормализовао интраокуларни притисак и спречио акутни напад глаукома затвореног угла. Неки пластични хирурзи лица препоручују да сви њихови пацијенти ураде офталмолошки преглед пре операције.

Процена вида

Преглед ока треба да почне општим прегледом. Треба проценити симетрију капака (узимајући у обзир ширину и висину палпебралних фисура), положај ивица доњих капака у односу на доњи лимбус, изложеност склерума и присуство ектропиона/ентропиона или егзофталмуса/енофталмуса. Такође треба напоменути ожиљке и лезије на кожи, јер их је можда потребно укључити у ресетовани фрагмент ткива. Такође треба напоменути подручја промене боје коже или абнормалне пигментације.

Главне карактеристике периорбиталних подручја треба нагласити у разговору са пацијентима, посебно зато што се оне не могу кориговати блефаропластиком. Фине боре и „наборани папир“ на кожи капака не могу се кориговати само блефаропластиком. Подручја абнормалне пигментације или промене боје (нпр. због венске конгестије) неће се променити ако су ван хируршког подручја и могу чак постати приметнија након операције (због промена у рефлексији светлости повезаних са трансформацијом конвексне површине у конкавну или са њеним спљоштењем). Један од главних извора незадовољства након операције доњих капака је присуство зуљастих кеса. Пацијент мора да схвати да потпорне структуре доњег капка неће се носити са повлачењем навише неопходним за смањење таквих избочина меких ткива и да се може развити ектропион. Коначно, латералне боре осмеха (врачије стопало) нису подложне корекцији стандардном блефаропластиком, упркос латералном проширењу дисекције. Све ове тачке треба разговарати са пацијентима.

Као минимум, основна визуелна процена треба да документује оштрину вида (тј. најбољу корекцију вида ако пацијенти носе наочаре или контактна сочива), екстраокуларне покрете, поређење видних поља, рефлексе рожњаче и присуство Беловог феномена и лагофталмуса. Уколико постоји било какво питање у вези са сувим оком, пацијента треба тестирати Ширмеровим тестом (квантитативна продукција суза) и треба одредити интервале разградње сузног филма (да би се проценила стабилност прекорнеалног сузног филма). Пацијенте који имају абнормалне резултате на једном или оба теста или који имају историју или анатомске факторе који их предиспонирају за компликације сувог ока треба пажљиво прегледати од стране офталмолога пре операције. Такезе треба да размотри штедљиву ексцизију коже и мишића (ако се не уради вишестепена ресекција горњих и доњих капака).

Процена ћелијских џепова

Процена аднексалних структура треба да укључује опис орбиталних масних џепова. Неопходна компонента ове процене је палпација доњег орбиталног руба. Хирург треба да препозна да истакнути руб ограничава количину орбиталне масти која се може уклонити без стварања разлике на споју доњег капка и предњег образа. Оно што изгледа као адекватна ресекција масти може, ако је присутно са веома истакнутим рубом, створити удубљени изглед очију. Процена орбиталних масних џепова најбоље се постиже усмеравањем пацијентовог погледа у одређеним правцима; поглед нагоре истиче медијалне и централне џепове, док поглед нагоре и споља истиче латерални џеп. Даља потврда истакнутости масти може се добити нежним ретропулсирањем очне јабучице са затвореним капцима; ово ће померити повезане масне јастучиће напред.

Процена потпорних структура капка

Пошто је најчешћи узрок ектропиона доњег капка након блефаропластике потцењивање лабавости доњег капка пре операције, важно је правилно проценити потпорне структуре капка. У том погледу су корисна два једноставна клиничка теста. Тест повлачења капка (тест пуцања) се изводи тако што се нежно хвата средњи део доњег капка између палца и кажипрста и капак се повуче ка споља од очне јабучице. Покрет капка већи од 10 мм указује на абнормално слабе потпорне структуре, што захтева хируршко скраћивање капка. Тест абдукције капка се користи за процену тонуса капка, као и стабилности медијалних и латералних канталних тетива.

Повлачењем доњег капка кажипрстом надоле према орбиталном ободу, процењује се померање латералног кантуса и сузне тачке (помештање сузне тачке више од 3 мм од медијалног кантуса указује на абнормалну слабост канталне тетиве и захтева тендопликацију). Након отпуштања капка, бележи се природа и брзина његовог повратка у положај мировања. Спор повратак или повратак након поновљеног трептања указује на лош тонус капка и лошу потпору капка. У таквим ситуацијама је оправдана економична ресекција коже и мишића са скраћивањем доњег капка.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]