Дермална еквиваленција. Историја порекла и резултати клиничких испитивања

Крајем осамдесетих година прошлог века, на Универзитету Станфорд развијен је течни облик говеђег колагена, који се на телесној температури трансформише у меку еластичну подлогу. Лек је регистрован и одобрен за употребу у низу европских земаља као имплантабилно средство под називом Zyderm Collagen Implantant. Овај лек је постао први имплантат. Касније су се појавила и друга средства за контурну пластику, као што су Restylane, Perlane, Pharmacrylic gel, Artecol, Biopolymer gel и други. Ови лекови су почели да се користе не само за контурно моделирање и корекцију промена на кожи повезаних са старењем, већ и за лечење, или прецизније, за заглађивање рељефа ожиљака. Сви су се убризгавали испод дна ожиљка.

Потрага за напреднијим методама за лечење хипотрофичних ожиљака довела нас је до идеје да се у ову сврху користи вештачки створени аналог коже - „дермални еквивалент“ (ДЕ), који је такође користио течни колаген. Постојало је много опција за вештачке замене за кожу, али општа идеја је била да се од структурних компоненти дермиса створи ткиво слично кожи, које не би било одбачено у случају трансплантације и било би добра подлога за урастање сопствених компоненти дермиса и епидермиса. Познато је да су главне структурне компоненте дермиса ћелијски, влакнасти елементи и интерстицијална супстанца. Влакнасти елементи су углавном представљени колагенским и еластинским влакнима, интерстицијална супстанца - гликопротеинима, протеогликанима и гликозаминогликанима. Главни функционални ћелијски елемент дермиса је фибробласт, ћелијска популација фибробласта је извор формирања готово свих структурних компоненти дермиса. Стога, приликом стварања „замене за кожу“, већина научника користи колагенски супстрат помешан са фибробластима и гликозаминогликанима. Слој кератиноцита се наноси преко у једном или другом облику како би се створила кожа пуног слоја и брже обнављала одрживост трансплантираног еквивалента коже, што је олакшано бројним факторима раста које луче кератиноцити. Једну од првих верзија „еквивалента живе коже“ предложили су 1983. године Е. Бел и др. Фибробласти коже су помешани са колагеном, плазмом и медијумом за раст, што је довело до формирања гела, на чијој површини су узгајани кератиноцити. Све ово је култивисано 1-2 недеље in vilro, након чега се дермални еквивалент сматрао зрелим и представљао је одрживо ткиво у облику провидне еластичне масе. Аутори су предложили да се пренесе на површине рана пацијената са опекотинама како би се рекреирала структура коже пуног слоја. Неки аутори су користили колагенски сунђер или колагенску матрицу прекривену протеогликанима и насељену фибробластима као основу за дермални еквивалент, преко које су узгајани аутологни кератиноцити. Као резултат тога, створен је такозвани тродимензионални модел коже. За култивацију кератиноцита у сврху њиховог накнадног преноса на површине рана, неки аутори су користили и вештачку матрицу колагена, гликозаминогликана и хитозана, кожу кадавера и кожу свиње као подлогу. Након 7-14 дана од почетка култивације, трансплантат пуног слоја који садржи дермис и епидермис је трансплантиран на ране пацијената или животиња.

Вештачка замена за кожу коришћена је не само за обнављање коже код жртава опекотина, већ и за тестирање лекова на цитотоксичност и за проучавање фактора раста in vitro.

Недовољна, са наше тачке гледишта, ефикасност хируршке дермабразије дубоких хипотрофичних ожиљака у комбинацији са трансплантацијом МПК дала је разлог да се покуша изједначавање рељефа коже инокулацијом аналога дермалног еквивалента у удубљење хипотрофичног ожиљка. Течни колаген добијен у лабораторији, у који је унета суспензија фибробласта, постао је супстрат за стварање дермалног еквивалента. Дермални еквивалент, као и МПК, креиран је у специјализованој лабораторији сертификованој за ову врсту активности и на дан и сат операције достављен је у стакленој бочици у посуди са ледом у клинику.

Оперативно полирање ожиљка је извршено стандардном техником након антисептичког третмана коже и локалне анестезије са 2% лидокаином или новокаином или ултракаином. Полирањем је изглађена површина ожиљка и истовремено створени услови за прихватање култивисаних ћелија или ћелијских композиција. Након тога, охлађени течни колагенски гел са инокулираним фибробластима је стерилном шпатулом нанесен на полирану површину хипотрофичних ожиљака (у удубљење ожиљка), где је полимеризовао под утицајем телесне температуре.

Као резултат тога, након 5-10 минута, колаген са фибробластима је полимеризован из течног стања у густо геласто стање. Након што се ДЕ згуснуо, преко је нанет завој са суспензијом или МПЦ на подлози.

Вишеслојни стерилни завој је фиксиран као код трансплантације МПЦ-а. У зависности од површине ожиљка, покривача ране на којем су се налазили кератиноцити и врсте брушења, завој је одбачен у року од 7 до 12 дана.

Метод комбинованог лечења хипотрофичних ожиљака употребом хируршке дермабразије са накнадном трансплантацијом „дермалног еквивалента“ и кератиноцита у облику вишеслојног слоја узгајаног на посебним завојима за ране или у облику суспензије у удубљење ожиљка омогућава постизање знатно бољих, козметички прихватљивих резултата уз смањење или потпуни нестанак (-) ткива. Дермални еквивалент формира пацијентово сопствено ткиво (дермис), ожиљно ткиво остаје испод новоформираног ткива. МПЦ ствара епидермис нормалне дебљине и функционалне активности, због чега општи изглед ожиљка тежи значајном побољшању током неколико месеци.

Ова тактика лечења хипотрофичних ожиљака може се назвати оптималном у решавању овог проблема данас. Међутим, варијанта ДЕ коју смо користили у облику колагенског гела са фибробластима инокулираним у њега није баш погодна за рад. ДЕ за рад са хипотрофичним ожиљцима треба у почетку да буде дебљи како би се могао поставити у ожиљну шупљину, распоредити у њој, а затим нанети покривач ране са кератиноцитима преко. Дакле, можемо рећи да је овај правац у раду са хипотрофичним ожиљцима само нацртан, али су прогнозе за његов даљи развој и проучавање веома оптимистичне.

Сложеност и високи трошкови добијања вишеслојних слојева кератиноцита као терапијског материјала подстакли су потребу за тражењем других опција за ћелијске саставе. Од великог интереса за истраживаче је култивација фибробласта, који, када се трансплантирају на површине рана, дају ефекат који је у много чему сличан резултатима трансплантације кератиноцита, али су много једноставнији и јефтинији ћелијски материјал. У нашим студијама, лечили смо неколико пацијената са хипотрофичним ожиљцима мезотерапеутском ињекцијом суспензије фибробласта испод ожиљака.

Суспензија фибробласта у медијуму за раст са 1,5-2 милиона ћелија на 1 мл је уношена испод ожиљака коришћењем мезотерапеутских техника (микропапуларна, инфилтративна). Број сеанси третмана је био од 4 до 10, у зависности од старости ожиљка, старости пацијента и дубине дефекта. Интервал између сеанси је био 7-10 дана. По правилу, уношење суспензије аутологних и алогених фибробласта је праћено мањом, пролазном васкуларном реакцијом.

Као резултат клиничких студија, откривено је да под утицајем трансплантираних МПК-а, трајање инфламаторне реакције у кожи и ожиљцима након хируршке дермабразије се смањује и епителизација површина рана се убрзава у просеку за 3-4 дана.

При раду са нормотрофичним и хипертрофичним ожиљцима, убрзавање зарастања постоперативних ерозија је од највећег значаја, јер се управо ту налази могућност постизања оптималног терапијског ефекта.

Трансплантација дермалног еквивалента довела је до попуњавања (-) ткивом хипотрофичних ожиљака, изравнавања њиховог рељефа, заглађивања са околном кожом, због чега је површина ожиљака постала знатно мања.

Увођење суспензије фибробласта у хипотрофичне ожиљке такође је довело до заглађивања рељефа коже и смањења површине ожиљака.

У свим случајевима трансплантације ћелија примећен је накнадни ефекат, када је током неколико месеци дошло до побољшања естетског изгледа ожиљака, који су тежили да се трансформишу у структуру сличну дермалној.

Сви ефекти које смо посматрали повезани су са имплементацијом биостимулационог потенцијала трансплантираних ћелија. Чини нам се да је број ћелијских слојева у трансплантатима обично 10-30% већи. Сходно томе, укупни ћелијски потенцијал по јединици површине је већ 10-30% већи од нормалног. Поред тога, најбољи резултати у трансплантацији кератиноцита и фибробласта добијени су приликом трансплантације ћелијског материјала од младих здравих људи. Ова чињеница, иначе, говори у прилог коришћења алогене културе добијене од младих и здравих донора. Биоенергетички и информациони потенцијал такве културе преноси се на сопствене ћелије примаоца, понекад не баш младе, због чега се побољшава „квалитет“ сопствених ткива и ћелија примаоца.

Дакле, употреба културе кератиноцита и фибробласта омогућава:

• Убрзати епителизацију ожиљака након дермабразије.
• Смањите видљивост ожиљака не само изравнавањем њихове површине са површином околне коже, већ и формирањем пуноправног епидермиса преко њих.
• Побољшавају резултате хируршке дермабразије због дејства цитокина трансплантираних ћелија на ожиљак, који временом тежи да се трансформише у структуру сличну дерми.
• Да би се постигли естетски значајно прихватљивији резултати лечења пацијената са нормотрофичним, хипотрофичним, хипертрофичним, атрофичним ожиљцима и стријама.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]