Анатомски аспекти пластике доњих капака

Ни у једној другој области пластичне хирургије лица равнотежа између форме и функције није тако деликатна као у хирургији капака. С обзиром на деликатну природу структурног састава капака и њихову виталну улогу у заштити визуелног анализатора, јатрогене интервенције у анатомији капака морају се обавити пажљиво, прецизно и уз промишљено разматрање постојећих структура меких ткива. Потребан је кратак анатомски преглед како би се разјасниле неке скривене тачке.

Када је око у мировању, доњи капак треба да буде чврсто причвршћен за очну јабуку, ивица капка треба да буде приближно тангенцијална у односу на доњи лимбус, а палпебрална фисура треба да буде благо нагнута навише од медијалног ка латералном кантусу (западни облик). Доњи палпебрални жлеб (прегиб доњег капка) се обично налази приближно 5-6 мм од цилијарне ивице и отприлике одговара доњој ивици палпебралне хрскавице и прелазној зони претарзалног дела орбикуларног мишића ока у пресептални део.

Записи

Верује се да се капци састоје од две плоче:

• спољашња плоча, која се састоји од коже и кружног мишића ока (orbicularis oculi),
• унутрашња плоча, која обухвата хрскавицу и коњунктиву.

Кожа доњег капка, која је дебљине мање од 1 мм, задржава своју глатку, нежну текстуру све док се не прошири преко латералног орбиталног руба, где постепено постаје дебља и храпавија. Кожа капка, којој обично недостаје поткожни слој, повезана је са доњим орбикуларним мишићем ока танким тракама везивног ткива у претарзалним и пресепталним пределима.

Мускулатура

Орбикуларни мишић ока може се поделити на тамнији, дебљи орбитални део (вољни) и светлији, тањи палпебрални део (вољни и невољни). Палпебрални део се даље може поделити на пресепталну и претарзалну компоненту. Површинске, веће главе претарзалног дела се спајају и формирају тетиву медијалног кантуса, која се убацује у предњи сузни гребен, док се дубоке главе спајају и убацују у задњи сузни гребен. Латерално, влакна се згушњавају и чврсто су усидрена за орбитални туберкулус Витнала и постају тетива латералног кантуса. Иако пресептални део мишића има припоје за тетиве латералног и медијалног кантуса, орбитални део нема; убачен је поткожно у латерални део орбите (учествујући у формирању pes anserinus), покрива неке од мишића који подижу горњу усну и ала наси, и причвршћен је за кост доње ивице орбите.

Непосредно испод мишићне фасције која се протеже дуж задње површине пресепталног дела орбикуларног мишића налази се орбитална септума. Означавајући границу између предњег дела капка (спољашње плоче) и унутрашњег садржаја орбите, почиње од маргиналног лука, протеже се дуж орбиталне ивице (наставак орбиталног периоста) и спаја се са капсулопалпебралном фасцијом позади, приближно 5 мм испод доње ивице капка, формирајући један фасцијални слој који је фиксиран у основи капка.

Капсулопалпебрална глава доњег правог мишића је густи влакнасти продужетак који, захваљујући свом искључивом причвршћивању за тарзалну плочу, производи ретракцију доњег капка при погледу усмереном надоле. Спредње окружује доњи коси мишић и, након поновног спајања, одатле напред учествује у формирању суспензорног лигамента Локвуда (доњи попречни лигамент, овде назван капсулопалпебрална фасција). Иако се већина његових влакана завршава на доњој орбиталној ивици, нека пролазе кроз ћелијско ткиво орбикуле, учествујући у њеној подели на просторе, нека продиру у пресептални део орбикуларног мишића, убацујући се поткожно на прегиб доњег капка, а остатак пролази од доњег форникса нагоре до тенонове капсуле.

Орбитална целулоза

Смештен иза орбиталне септуме, унутар орбиталне шупљине, орбитални масни јастучић је класично сегментиран у различите зоне (латерални, централни и медијални), иако у ствари постоји веза између њих. Латерални масни јастучић је мањи и површинскији, а велики назални масни јастучић је подељен доњим косим мишићем на већи централни простор и средњи медијални простор. (Важно је да се доњи коси мишић не оштети током операције.) Медијални масни јастучић има карактеристичне разлике од осталих орбиталних масних јастучића, укључујући светлију боју, влакнастију и густу структуру, и често присуство великог крвног суда у средини. Орбитални масни јастучић се може сматрати фиксном структуром, јер његова запремина није повезана са укупним типом тела и не регенерише се након уклањања.

Инервација

Сензорну инервацију доњег капка обезбеђује углавном инфраорбитални нерв (V2) и, у мањој мери, инфратрохлеарна (VI) и зигоматикофацијална (V2) грана. Снабдевање крвљу долази из ангуларне, инфраорбиталне и трансверзалне фацијалне артерије. 2 мм испод цилијарне ивице, између орбикуларног мишића и хрскавице капка, налази се маргинална аркада коју треба избегавати приликом реза испод трепавица.

Терминологија

Хирурзи у овој области морају разумети бројне описне термине који се обично користе у литератури о анализи капака.

Блефарохалаза је често погрешно коришћен термин. То је редак поремећај горњих капака непознатог порекла који погађа младе и жене средњих година. Блефарохалазу карактеришу понављајући напади безболног једностраног или билатералног отока капака, што доводи до губитка еластичности коже и атрофичних промена.

Дерматохалаза је стечено стање повећане патолошке опуштености коже капака повезано са генетском предиспозицијом, природним феноменима старења и утицајима околине. Често је повезана са губитком масти у орбити.

Стеатоблефарон карактерише формирање праве или лажне хернијације орбиталне масти услед слабљења орбиталне септуме, што резултира подручјима фокалне или дифузне пуноће капака. Ово стање и дерматохалаза су два најчешћа разлога због којих пацијенти траже хируршку помоћ.

Фестон је један или више набора кружног мишића на доњем капку који надвисују један преко другог стварајући спољашњу кесицу налик лежаљци. У зависности од локације, ова кесица може бити пресептална, орбитална или маларна (образна). Може садржати масноћу.

Маларне кесе су подручја спуштеног меког ткива на латералној ивици инфраорбиталног гребена и маларне еминенције, одмах изнад жлеба између капка и јагодичне кости. Сматра се да настају услед симптоматског, рекурентног отока ткива са секундарном фиброзом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]