СПБ против којих се даје вакцинална профилакса

Једна од најефикаснијих метода спречавања ширења полно преносивих болести је превентивна имунизација.

Тренутно су доступне лиценциране вакцине за хепатитис А и хепатитис Б. Вакцине против неколико полно преносивих болести, укључујући ХИВ и херпес, су у развоју или клиничким испитивањима. Како буду постајале доступније ефикасније вакцине, имунизација ће постати једна од најчешћих метода превенције полно преносивих болести.

Постоји 5 различитих вируса (АЕ) који узрокују скоро све људске вирусне хепатитисе. Серолошко тестирање је неопходно да би се осигурала тачна дијагноза. На пример, здравствени радник може посумњати да је жутица код интравенског корисника дрога последица хепатитиса Б, док су епидемије хепатитиса А честе међу интравенским корисницима дрога. Формулисање тачне дијагнозе је камен темељац пружања одговарајућих превентивних мера. Да би се осигурало поуздано пријављивање случајева вирусног хепатитиса и адекватна профилакса код особа које су имале блиски кућни или сексуални контакт са пацијентом са хепатитисом, неопходно је утврдити етиологију вирусног хепатитиса у сваком случају коришћењем одговарајућег серолошког тестирања.

Хепатитис А

Хепатитис А изазива вирус хепатитиса А (HAV). HAV се размножава у јетри и излучује фецесом. Највећа концентрација вируса у фецесу се детектује у периоду од две недеље пре и током прве недеље од појаве клиничких знакова болести. Током овог периода, вирус се такође детектује у крвном серуму и пљувачки, али у нижим концентрацијама него у фецесу. Најчешћи пут преношења HAV је фекално-орални: са особе на особу током блиског кућног или сексуалног контакта, или путем контаминиране хране или воде. Пренос инфекције на сексуалне партнере може се догодити путем орално-аналног контакта, који се може догодити између хетеросексуалних и истополних сексуалних партнера. Пошто се виремија примећује током акутног периода инфекције, HAV се може пренети путем крви, али такви случајеви су ретки. Иако је HAV присутан у малим количинама у пљувачки заражене особе, пљувачка не игра улогу у преношењу инфекције.

До 20% пацијената са акутним хепатитисом А захтева хоспитализацију, а 0,1% развија прогресивну инсуфицијенцију јетре. Укупна стопа смртности од акутног хепатитиса А је 0,3%, али је већа (1,8%) код особа старијих од 49 година. ХАВ инфекција није повезана са хроничном болешћу јетре.

Године 1995, у Сједињеним Државама је било 31.582 особе са хепатитисом А. Најчешћи начини преношења укључивали су блиски кућни или сексуални контакт са особом зараженом хепатитисом А, контакт у окружењу за бригу о другима или на послу, недавна међународна путовања, хомосексуални контакт, употребу дрога интравенозно и епидемије које се преносе храном или водом. Многе особе са хепатитисом А немају идентификоване факторе ризика и можда су се заразиле од других асимптоматски заражених особа. Преваленција хепатитиса А у општој популацији је 33% (CDC, необјављени подаци).

Епидемије хепатитиса А међу хомосексуалним мушкарцима пријављене су у урбаним срединама како у Сједињеним Државама тако и у иностранству. Учесталост хепатитиса А код хомосексуалних мушкараца је значајно већа него код хетеросексуалних мушкараца (30% у поређењу са 12% у једној студији). Студија случај-контрола у Њујорку открила је да хомосексуални мушкарци са акутним вирусним хепатитисом имају више непознатих сексуалних партнера и да су склонији групном сексу него контролна група; постојала је веза између учесталости орално-аналног контакта (орална улога) и дигитално-ректалног контакта (дигитална улога) и учесталости болести.

Лечење

Пошто хепатитис А није хронична инфекција, лечење је генерално подржавајуће. Хоспитализација може бити неопходна за пацијенте који су дехидрирани због мучнине и повраћања или брзог развоја отказивања јетре. Лекове који могу изазвати оштећење јетре или који се метаболишу у јетри треба користити са опрезом.

Превенција

Опште мере за спречавање хепатитиса А, као што је добра лична хигијена, не утичу на преношење вируса са особе на особу путем сексуалног контакта. Да би се контролисале епидемије хепатитиса А међу хетеросексуалним и бисексуалним мушкарцима, здравствено образовање треба да нагласи начине преношења ХАВ-а и мере које се могу предузети за смањење ризика од преношења полно преносивих инфекција, укључујући цревне патогене као што је ХАВ. Међутим, најефикаснији начин за спречавање хепатитиса А је имунизација.

Постоје две врсте лекова доступних за превенцију хепатитиса А, имуноглобулин (ИГ) и вакцина. ИГ је раствор који садржи антитела добијена из људске плазме преципитацијом уз додатак етанола, који такође инактивира ХСВ и ХИВ. Када се примени интрамускуларно пре инфекције или у року од две недеље од инфекције, ИГ је у стању да спречи хепатитис А у више од 85% случајева. ИГ се препоручује за различите ситуације могуће инфекције, укључујући употребу код особа које су имале блиски сексуални или кућни контакт са пацијентима са хепатитисом А. Трајање заштитног ефекта је релативно кратко (3-6 месеци) и зависи од дозе.

Инактивиране вакцине против хепатитиса А користе се у Сједињеним Државама од 1995. године. Ове вакцине су безбедне, високо имуногене и ефикасне, и чини се да пружају дуготрајнију заштиту од хепатитиса А него IgV. Студије имуногености показују да прва доза вакцине обезбеђује имунитет код 99% до 100% особа; друга доза пружа дуготрајнију заштиту. Студије показују да је превентивна ефикасност инактивираних вакцина против хепатитиса А 94% до 100%.

Вакцинација пре инфекције

Превентивна вакцинација је индикована за следеће ризичне групе које могу бити посетиоци установа у којима се спроводи лечење полно преносивих болести.

• Мушкарци који имају секс са мушкарцима. Сексуално активни мушкарци који имају секс са мушкарцима (и адолесценти и одрасли) треба да буду вакцинисани.
• Корисници дрога. Вакцинација се препоручује корисницима дрога који интравенозно користе или неинтравенозно користе дроге ако локални епидемиолошки подаци указују на прошлу или текућу епидемију болести међу особама са таквим ризичним понашањем.

Вакцинација након инфекције

Особама које су недавно биле инфициране ХАВ-ом (тј. блиским сексуалним или кућним контактом са особом са хепатитисом А) и које нису претходно вакцинисане, треба дати једну дозу ИГ интрамускуларно (0,02 мл/кг) што је пре могуће, али не касније од 2 недеље након сумње на изложеност. Особама које су примиле најмање једну дозу вакцине против хепатитиса А најмање 1 месец пре сумње на изложеност пацијенту са хепатитисом А није потребан ИГ. ИГ треба дати што је пре могуће, али није ефикасан ако се да више од 2 недеље након изложености.

Хепатитис Б

Хепатитис Б (ХБ) је честа полно преносива болест. Сексуални пренос се догодио у 30-60% од 240.000 нових случајева хепатитиса Б који су се годишње јављали у Сједињеним Државама током последњих 10 година. Међу зараженим одраслима, хронична инфекција се развија у 1-6% случајева. Ове особе могу пренети вирус на друге и у ризику су од фаталних компликација болести. У Сједињеним Државама, процењује се да ХБВ изазива 6.000 смртних случајева од цирозе и хепатоцелуларног карцинома сваке године.

Ризик од перинаталног преношења хепатитиса Б на новорођенчад од инфицираних мајки је 10-85%, у зависности од присуства антигена вируса хепатитиса Б (HBV) е код мајке. Инфицирана новорођенчад постају носиоци вирусног хепатитиса Б и у ризику су од развоја хроничне болести јетре. Чак и у одсуству инфекције током перинаталног периода, деца инфицираних мајки остају у високом ризику од инфекције путем контакта и кућног контакта током првих 5 година живота.

Лечење

Не постоји специфичан третман за вирусни хепатитис Б. Обично се користе детоксикација и симптоматско лечење. Током протекле четири године, многи антивирусни лекови су проучавани за лечење хроничног хепатитиса Б. Алфа-2б интерферон је ефикасан у 40% случајева хроничног хепатитиса Б, углавном код особа које су се инфицирале као одрасле особе. Антиретровирусни лекови (нпр. ламивудин) су се показали ефикасним код хепатитиса Б и истраживања у овој области су у току. Циљ антиретровирусне терапије је заустављање репликације вирусног хепатитиса Б, а критеријумом за ефикасност лечења може се сматрати нормализација тестова функције јетре, побољшање параметара хистолошког прегледа јетре и добијање негативне серолошке реакције на HBsAg, уместо претходно утврђене позитивне реакције. Посматрања пацијената лечених алфа интерфероном показала су да је ремисија хроничног хепатитиса изазваног употребом овог лека дуготрајна. Ефикасност лечења интерфероном повезана је са ниским нивоима ДНК вируса хепатитиса Б пре лечења, високим нивоима АЛАТ пре лечења, кратким трајањем инфекције, инфекцијом у одраслом добу, позитивном динамиком хистолошког прегледа и женским полом.

Превенција

Иако методе које се користе за спречавање других полно преносивих болести треба да спрече и ХБВ инфекцију, имунизација против хепатитиса Б је најефикаснија метода за спречавање ове инфекције. Епидемиологија хепатитиса Б у Сједињеним Државама указује на то да су неопходне интервенције специфичне за узраст како би се постигла имунизација широке популације и ефикасно спречило преношење ХБВ и хроничне болести јетре повезане са ХБВ. Вакцинација особа са историјом полно преносивих болести део је свеобухватне стратегије за елиминацију хепатитиса Б у Сједињеним Државама. Ова стратегија такође укључује: превенцију пренаталне инфекције рутинским скринингом свих трудница; рутинску вакцинацију свих новорођенчади; вакцинацију старије деце са високим ризиком од инфекције (нпр. становници Аљаске, становници пацифичких острва и имигранти прве генерације из земаља са високом или средњом ендемичношћу ХБВ); вакцинацију деце од 11 до 12 година која претходно нису вакцинисана против хепатитиса Б и вакцинацију адолесцената и одраслих са високим ризиком.

Вакцинација пре инфекције

Увођењем рутинске вакцинације против хепатитиса Б код новорођенчади и увођењем широко распрострањених програма вакцинације за адолесценте, вакцинација одраслих особа са високим ризиком постала је приоритет за превенцију хепатитиса Б у Сједињеним Државама. Свим особама које посећују клинике за полно преносиве болести или онима са високим ризиком од инфекције хепатитисом Б (нпр. особе са више сексуалних партнера, сексуални партнери особа са хроничном ХБВ инфекцијом или корисници дрога) требало би понудити вакцинацију против хепатитиса Б и саветовати их да су у високом ризику од инфекције хепатитисом Б (као и од ХИВ инфекције) и да треба да предузму кораке да смање тај ризик (нпр. мудар избор сексуалних партнера, коришћење кондома, избегавање дељења игала и шприцева).

Списак особа које треба да се вакцинишу против хепатитиса Б је следећи:

• Сексуално активни хомосексуални и бисексуални мушкарци;
• Сексуално активни хетеросексуални мушкарци и жене којима је недавно дијагностикована друга полно преносива болест; особе које су имале више од једног сексуалног партнера у последњих 6 месеци; посетиоци клиника за полно преносиве болести и проститутке;
• Зависници од дроге, укључујући оне који користе ињекционе и неињекционе дроге;
• Здравствени радници;
• Примаоци одређених производа од донора крви;
• Особе које су имале блиски кућни или сексуални контакт са пацијентима са хепатитисом Б;
• Посетиоци из земаља где је ХБВ инфекција ендемска;
• Одређени контингент лица која путују у иностранство;
• Клијенти и особље установа за рехабилитацију;
• Пацијенти који се подвргавају хемодијализи.

Скрининг на антитела или вакцинација без скрининга

Преваленција претходне инфекције хепатитисом Б међу сексуално активним хомосексуалним мушкарцима и интравенским корисницима дрога је висока. Однос трошкова/ефикасности серолошког скрининга чланова ових група ради доказивања претходне инфекције пре вакцинације може бити прихватљив, у зависности од релативних трошкова лабораторијских тестова и вакцине. С обзиром на тренутну цену вакцине, тестирање пре вакцинације код адолесцената није исплативо, али се тестирање пре вакцинације препоручује за одрасле који посећују клинике за полно преносиве болести с обзиром на преваленцију хепатитиса Б. Међутим, с обзиром на ризик од одбијања тестирања пре вакцинације, прву дозу вакцине треба дати истовремено са тестирањем. Додатну дозу вакцине треба дати на основу резултата ових тестова. Пожељни серолошки тест пре вакцинације је тест на анти-ХБс антитела јер може да идентификује особе са претходном или хроничном инфекцијом. Пошто тест на анти-ХБс неће идентификовати особе које су имунизоване вакцином, неопходно је направити одговарајуће белешке о вакцинацији у медицинској историји и осигурати да вакцинисани пацијент није ревакцинисан.

Распоред имунизације

Вакцина против хепатитиса Б је високо имуногена и производи заштитна антитела након три дозе, са различитим распоредима. Најчешћи распоред је давање три дозе на 0,1-2 и 4-6 месеци. Прва и друга доза треба да буду раздвојене најмање 1 месецом, а прва и трећа доза најмање 4 месеца. Ако се вакцинација прекине након прве или друге дозе, недостајућу дозу треба дати у следећој доступној прилици. Вакцинацију не треба поново започињати од прве дозе ако је једна доза пропуштена. Вакцину треба дати у делтоидни мишић (не у задњицу).

Вакцинација након контакта са особом зараженом вирусним хепатитисом Б

Контакт са особом оболелом од акутног хепатитиса Б

Сексуални контакт. Особе са акутном инфекцијом могу потенцијално заразити сексуалне партнере. Пасивна имунизација имуноглобулином хепатитиса Б (HBIG) може спречити 75% ових инфекција. Вакцинација против хепатитиса Б сама по себи је мање ефикасна у спречавању инфекције него комбинација HBIG-а и вакцинације. Особе које су имале сексуални контакт са особама са акутним хепатитисом Б треба да приме HBIG и започну серијски вакцинисање у року од 14 дана од последњег сексуалног контакта. Може се препоручити тестирање сексуалних партнера на анти-HBs антитела ако то не одлаже лечење у року од 14 дана.

Контакт у домаћинству. Контакт у домаћинству са особама са акутним хепатитисом Б не носи висок ризик од инфекције, осим у случајевима када може доћи до преноса путем крви (нпр. путем заједничких четкица за зубе или прибора за бријање). Међутим, препоручује се вакцинација контаката таквих пацијената у домаћинству, посебно деце и адолесцената. Ако пацијент остане позитиван на HBsAg након 6 месеци (тј. инфекција је постала хронична), сви блиски контакти у домаћинству треба да буду вакцинисани.

Контакт са особом са хроничним хепатитисом Б

Активна имунизација без употребе HBV-IG је веома ефикасна метода превенције хепатитиса Б код особа које су имале кућни и сексуални контакт са пацијентом са хроничним хепатитисом Б. Серолошки тестови након вакцинације су индиковани за сексуалне партнере особа са хроничним хепатитисом и одојчад рођену од HBsAg-позитивних жена.

Посебне напомене

Трудноћа

Трудноћа није контраиндикација за примену HBIG-а или вакцине.

ХИВ инфекција

Хронично ношење вируса хепатитиса Б примећено је код ХИВ-инфицираних пацијената. Имуни одговор на вакцинацију код ХИВ-инфицираних особа је смањен. Стога, ХИВ-инфициране особе које су вакцинисане треба тестирати на анти-ХБс 1-2 месеца након треће дозе вакцине. За оне који не развију имуни одговор на прву вакцинацију, треба размотрити ревакцинацију са једном (или више) доза вакцине. Пацијенте који не развију одговор на ревакцинацију треба упозорити да могу остати подложни инфекцији.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]