ХИВ инфекција: идентификација, почетно лечење и упућивање пацијената са ХИВ инфекцијом у установе за лечење

ХИВ инфекција је болест која напредује од асимптоматске инфекције до АИДС-а као касне манифестације. Брзина прогресије болести варира. Време између ХИВ инфекције и развоја АИДС-а може се кретати од неколико месеци до 17 година (просечно 10 година). Већина одраслих и адолесцената заражених ХИВ-ом остаје асимптоматска током значајног временског периода, али репликација вируса може се детектовати код асимптоматских особа, постепено се повећавајући како имуни систем слаби. Практично све ХИВ-инфициране особе ће на крају развити АИДС; једна студија је открила да је 87% ХИВ инфекција код одраслих развило АИДС у року од 17 година од инфекције. Додатни случајеви АИДС-а очекују се код ХИВ-инфицираних особа које остају асимптоматске дуже време.

Повећана забринутост због ризичног понашања и пацијената и здравствених радника довела је до повећања стопа тестирања на ХИВ и ранијег дијагностиковања ХИВ инфекције, често пре него што се симптоми развију. Такво рано откривање ХИВ инфекције је важно из неколико разлога. Сада су доступни третмани који могу успорити уништавање имуног система. Поред тога, ХИВ-инфициране особе, због ослабљеног имуног система, имају повећан ризик од болести као што су пнеумоција изазвана пнеумоцистис карини, токсоплазмични енцефалитис, дисеминовани комплекс Mycobacterium avium (МАЦ), туберкулоза (ТБ) и бактеријска пнеумонија, стања за која постоје превентивни третмани. Због својих ефеката на имуни систем, ХИВ утиче на дијагнозу, тестирање, лечење и праћење многих других болести и може утицати на ефикасност антимикробне терапије за неке полно преносиве болести. Коначно, рана дијагноза ХИВ-а омогућава благовремено саветовање и помаже у спречавању преношења ХИВ-а на друге.

Одговарајуће лечење пацијената са ХИВ инфекцијом треба да узме у обзир сложене бихевиоралне, психосоцијалне и медицинске аспекте болести. Пошто клинике за полно преносиве болести не лече пацијенте са ХИВ инфекцијом, препоручује се да се пацијенти упуте у специјализоване здравствене установе за ХИВ инфициране. Клинике за полно преносиве болести треба да буду свесне доступних опција за упућивање пацијената из различитих популационих група. Приликом посете клиници за полно преносиве болести, ХИВ инфицирани пацијент треба да буде едукован о ХИВ инфекцији и различитим доступним опцијама лечења.

С обзиром на сложеност неге и лечења пацијената са ХИВ инфекцијом, детаљне информације, посебно о медицинској нези, нису дате у овом водичу; ове информације се могу добити из других извора. Овај одељак је првенствено намењен пружању информација о дијагностичким тестовима за ХИВ-1 и ХИВ-2, саветовању и припреми ХИВ-инфицираних пацијената за специфичности будућег лечења ХИВ-а. Такође су дате информације о лечењу сексуалних партнера, јер се то може и треба урадити у клиникама за полно преносиве инфекције пре упућивања у клинике за ХИВ. Одељак се завршава дискусијом о ХИВ инфекцији код трудница, одојчади и деце.

Дијагностичко тестирање на ХИВ-1 и ХИВ-2

Тестирање на ХИВ треба понудити свим пацијентима који су, због својих карактеристика понашања, у ризику од инфекције, укључујући и оне који траже дијагнозу и лечење полно преносивих инфекција. Саветовање пре и после тестирања је саставни део процеса тестирања и описано је у одељку о саветовању пацијената са ХИВ инфекцијом.

ХИВ инфекција се најчешће дијагностикује помоћу тестова на антитела на ХИВ-1. Тестирање антитела почиње осетљивим скрининг тестом који се назива ензимски имуносорбентни тест (ЕЛИСА). Позитиван скрининг тест мора бити потврђен додатним тестом као што је Вестерн имуноблот (ВБ) или имунофлуоресцентни тест (ИФ). Ако се позитиван тест на антитела потврди додатним тестом, пацијент је инфициран ХИВ-ом и способан је да зарази друге. Антитела на ХИВ се могу детектовати код најмање 95% пацијената у року од 3 месеца од инфекције. Иако негативни резултати обично значе да особа није заражена, тестови на антитела не могу искључити инфекцију ако је прошло мање од 6 месеци од инфекције.

Преваленција ХИВ-2 у Сједињеним Државама је изузетно ниска, а ЦДЦ не препоручује рутинско тестирање на ХИВ-2 ни у једној здравственој установи осим у центрима за транскрипцију крви или када су доступни демографски или бихевиорални подаци о ХИВ-2 инфекцији. Особе које су у ризику од ХИВ-2 инфекције укључују оне који су путовали из земаља где је ХИВ-2 инфекција ендемска или које имају сексуалне партнере са онима који су путовали из земаља где је ХИВ-2 инфекција ендемска. Ендемска ХИВ-2 инфекција је пријављена у деловима Западне Африке, а све већа преваленција је пријављена у Анголи, Француској, Мозамбику и Португалу. Поред тога, тестирање на ХИВ-2 треба размотрити када се клинички сумња или се сумња на ХИВ инфекцију, а тестирање на антитела на ХИВ-1 је негативно [12].

С обзиром на то да антитела на ХИВ продиру кроз плацентну баријеру, њихово присуство код деце млађе од 18 месеци није дијагностички критеријум за ХИВ инфекцију (видети „Посебне напомене: ХИВ инфекција код одојчади и деце“).

Конкретне препоруке за дијагностичко тестирање су следеће:

• Информисани пристанак мора се добити пре тестирања. Неке државе захтевају писани пристанак. (За дискусију о саветовању пре и после тестирања, погледајте „Саветовање пацијената са ХИВ инфекцијом“.)
• Пре него што се може утврдити ХИВ инфекција, позитивни тестови на ХИВ антитела морају бити потврђени специфичнијим потврдним тестом (WB или IF)
• Особе које су позитивне на антитела на ХИВ треба да се подвргну медицинској и психосоцијалној процени и да се региструју код одговарајућих служби.

Синдром акутне ретровирусне инфекције

Здравствени радници треба да буду опрезни због симптома и знакова акутног ретровирусног синдрома (АРС), који карактеришу грозница, малаксалост, лимфаденопатија и осип. Овај синдром се често јавља у првих неколико недеља након ХИВ инфекције, пре него што тестирање на антитела постане позитивно. Сумња на АРС треба да подстакне ДНК тестирање на ХИВ. Недавни подаци указују на то да започињање антиретровирусне терапије у овом тренутку може смањити тежину компликација ХИВ-а и утицати на прогнозу. Ако тестирање открије АРС, здравствени радници треба или да саветују пацијенту да започне антиретровирусну терапију или да га одмах упуте на специјалистички савет. Оптимални антиретровирусни режим није познат. Показано је да зидовудин смањује тежину компликација ХИВ-а; међутим, већина стручњака препоручује два инхибитора реверзне транскриптазе и један инхибитор протеазе.

Саветовање пацијената са ХИВ инфекцијом

Услуге које пружају психолошку и психосоцијалну подршку саставни су део здравствених установа које пружају услуге пацијентима са ХИВ инфекцијом и требало би да буду доступне у месту становања пацијента или тамо где је пацијент упућен када му је дијагностикована ХИВ инфекција. Пацијенти обично доживљавају емоционалну нелагоду када први пут сазнају за позитиван резултат теста на ХИВ и суочавају се са следећим великим проблемима прилагођавања:

• да схвати могућност скраћивања животног века,
• прилагоде се променама у начину на који се други људи опходе према њима због болести коју имају,
• развити стратегију за одржавање физичког и менталног здравља и
• покушајте да промените своје понашање како бисте спречили преношење ХИВ-а.

Многим пацијентима је такође потребна помоћ око репродуктивних проблема, избора здравствених радника и осигурања, као и избегавања дискриминације на послу и у породици.

Прекид преноса ХИВ-а у потпуности зависи од промена у понашању особа које су у ризику од преношења или стицања инфекције. Иако неке студије о вирусним културама сугеришу да антивирусна терапија смањује вируленцију вируса, нема довољно клиничких доказа да би се утврдило да ли терапија може смањити пренос. Заражене особе, као потенцијални извори инфекције, треба да добију максималну пажњу и подршку у предузимању корака за прекидање ланца преноса и спречавање инфекције других. Циљани програм промене понашања међу особама зараженим ХИВ-ом, њиховим сексуалним партнерима или онима са којима деле игле за убризгавање дрога је важна компонента тренутних напора у превенцији АИДС-а.

Конкретне препоруке за саветовање ХИВ-инфицираних особа су представљене у наставку:

• Саветовање особама које су позитивне на антитела на ХИВ треба да пружи здравствени радник или радници који су у могућности да разговарају о медицинским, психолошким и социјалним последицама ХИВ инфекције у заједници или окружењу у које је пацијент упућен.
• Одговарајућа социјална и психолошка подршка треба да се пружи у месту становања пацијента или у другим установама у које је пацијент упућен како би му се помогло да се носи са емоционалним стресом.
• Људи који су и даље у ризику од преношења ХИВ-а треба да добију помоћ како би променили или зауставили понашања која могу заразити друге.

Планирање неге и наставак психосоцијалних услуга

Пружање примарне ХИВ неге варира у зависности од локалних ресурса и потреба. Пружаоци примарне здравствене заштите и пружаоци здравствене заштите у заједници морају осигурати да имају довољно ресурса за бригу о сваком пацијенту и требало би да избегавају фрагментацију неге колико год је то могуће. Иако је пожељно да ХИВ-инфициране особе примају негу у једној установи, ограничен број таквих установа често захтева координацију здравствених услуга у заједници, клиничких и других здравствених служби које се налазе на различитим локацијама. Пружалац здравствене заштите треба да учини све што је могуће како би се избегла фрагментација неге и дуга кашњења између дијагнозе ХИВ инфекције и медицинских и психосоцијалних услуга.

Ако је ХИВ инфекција недавно дијагностикована, то не значи да је недавно и стечена. Пацијент коме је недавно дијагностикована ХИВ инфекција може бити у било којој фази болести. Стога, здравствени радник треба да буде свестан симптома или знакова који указују на прогресију ХИВ инфекције, као што су грозница, губитак тежине, дијареја, кашаљ, отежано дисање и кандидијаза у устима. Присуство било ког од ових симптома требало би да подстакне хитно упућивање пацијента у здравствену установу где може да добије негу. Здравствени радник такође треба да буде свестан могућих знакова тешке психолошке патње и, ако је потребно, да упути пацијента у одговарајуће службе.

Особље клинике за полно преносиве болести треба да саветује ХИВ-инфициране клијенте о лечењу које се може започети ако је потребно [11]. У ситуацијама које нису хитне, почетно лечење ХИВ-позитивних пацијената обично укључује следеће компоненте:

• Детаљна медицинска историја, укључујући сексуалну историју, укључујући могуће силовање, историју полно преносивих инфекција и специфичне симптоме или дијагнозе које указују на ХИВ.
• Физички преглед; код жена, овај преглед треба да укључује преглед карлице.
• За жене - тестирање на N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Папаниколау тест (Папа тест) и преглед влажног вагиналног секрета.
• Комплетна крвна слика, укључујући број тромбоцита.
• Тестирање на антитела на токсоплазму, одређивање маркера за вирус хепатитиса Б, серолошко тестирање на сифилис.
• Анализа CD4+ Т-лимфоцита и одређивање HIV РНК у плазми (тј. количине HIV-а).
• Туберкулинска кожна проба (коришћењем ППД) Мантуовом методом. Овај тест треба проценити након 48-72 сата; код ХИВ-инфицираних особа тест се сматра позитивним када је величина папуле 5 мм. Вредност анергијског теста је контроверзна.
• Рендгенски снимак грудног коша.
• Детаљна психосоцијална процена, укључујући идентификацију фактора понашања који указују на ризик од преноса ХИВ-а и објашњење потребе за добијањем информација о свим партнерима које треба обавестити о могућој ХИВ инфекцији.

Приликом наредних посета, када буду доступни резултати лабораторијских и кожних тестова, може се понудити антиретровирусна терапија, као и специфични третмани за смањење учесталости опортунистичких инфекција као што су пнеумоцистна пнеумонија, токсоплазмозни енцефалитис, дисеминована MAC инфекција и туберкулоза. Вакцинацију против хепатитиса Б треба понудити пацијентима који су негативни на хепатитис Б, вакцинацију против грипа треба понудити годишње, а пнеумококну вакцинацију треба применити. За више информација о имунизацији HIV-инфицираних пацијената, погледајте ACIP смернице, Употреба вакцина и имуноглобулина код имунокомпромитованих особа [20].

Конкретне препоруке за планирање медицинске неге и пружање психосоцијалне подршке наведене су у наставку:

• Особе заражене ХИВ-ом треба упутити на одговарајуће праћење у специјализоване установе које пружају негу за ХИВ инфекцију.
• Здравствени радници треба да буду свесни психосоцијалних стања која захтевају хитну пажњу.
• Пацијенте треба обавестити о специфичностима накнадне неге.

Лечење сексуалних и интравенских партнера који користе дроге

Приликом идентификације партнера особа заражених ХИВ-ом, термин „партнер“ обухвата не само сексуалне партнере већ и кориснике дрога који деле шприцеве и другу опрему за ињектирање. Разлог за обавештавање партнера је да рана дијагноза и лечење ХИВ инфекције могу смањити учесталост ХИВ инфекције и подстаћи промене у ризичном понашању. Обавештавање партнера о ХИВ инфекцији треба да се обавља поверљиво и зависиће од добровољне сарадње ХИВ-инфицираног пацијента.

Две комплементарне тактике могу се користити за обавештавање сексуалних партнера: обавештавање пацијента и обавештавање здравственог радника. Код обавештавања пацијента, пацијент директно обавештава своје партнере да су у ризику од ХИВ инфекције. Код обавештавања здравственог радника, обучено особље идентификује партнере на основу имена, описа и адреса које је пацијент дао. Код обавештавања партнера, пацијент остаје потпуно анониман; идентитет пацијента се не открива сексуалним партнерима или било коме са ким пацијент дели игле за убризгавање дрога. У многим државама, здравствени одељења пружају помоћ обезбеђивањем особља за обавештавање партнера.

Резултати једног рандомизованог испитивања потврдили су да је обавештавање партнера здравственог радника било ефикасније од обавештавања партнера пацијента. У овој студији, обавештавање партнера здравственог радника било је 50% ефикасно у поређењу са 7% ефикасно за пацијенте. Међутим, мало је доказа да је обавештавање партнера довело до промене у понашању, а многи пацијенти нерадо откривају имена својих партнера због страха од дискриминације, прекида везе, губитка поверења партнера и могућег насиља.

Конкретне препоруке за обавештавање партнера су следеће:

• Особе заражене ХИВ-ом треба подстицати да обавесте своје партнере и упуте их на саветовање и тестирање. Здравствени радници треба да им помогну у овом процесу, било директно или тако што ће обавестити здравствене установе које спроводе програме обавештавања партнера.
• Ако пацијент одбије да обавести своје партнере или није сигуран да ће њихови партнери потражити савет од лекара или особља здравствене службе, треба користити поверљиве процедуре како би се осигурало да партнери буду обавештени.

Посебне напомене

Трудноћа

Свим трудницама треба саветовати да се тестирају на ХИВ што је раније могуће како би се омогућило рано започињање лечења, смањио перинатални пренос ХИВ-а и пружила здравствена заштита мајке. ХИВ-инфициране жене треба посебно саветовати о ризику од перинаталне инфекције. Тренутни подаци показују да је 15-25% новорођенчади рођене од ХИВ-инфицираних мајки инфицирано ХИВ-ом, а вирус се може пренети и са инфициране мајке путем дојења. Сада је познато да зидовудин (ZDV) који се даје жени у касној трудноћи, током порођаја и одојчету у првих 6 месеци живота смањује ризик од преноса ХИВ-а на одојче за приближно 25% до 8%. Стога, лечење ZDV-ом треба понудити свим ХИВ-инфицираним трудницама. Трудноћа код ХИВ-инфицираних особа не повећава морбидитет или морталитет мајки. У Сједињеним Државама, ХИВ-инфициране жене треба саветовати о потреби да избегавају дојење своје деце.

Нема довољно информација о безбедности ЗДВ-а или других антиретровирусних лекова када се користе у раној трудноћи; међутим, на основу доступних студија, ЗДВ је индикован за превенцију перинаталног преноса ХИВ-а са мајке на фетус као део режима који укључује орални ЗДВ почев од 14. до 34. недеље гестације, интравенски ЗДВ током порођаја и ЗДВ сируп који се даје новорођенчету након рођења. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co. и Merck & Co., Inc., у сарадњи са SOC-ом, спроводе регистрацију за процену зидовудина (ЗДВ), диданозина (ддл), индивара (ИНД), ламивудина (3ТЦ), саквинавира (САК), ставудина (д4т) и залцитабина (ддЦ) у трудноћи. Жене које примају ове лекове током трудноће треба да буду регистроване (регистар 1-800-722-9292, лок. 38465). Нема довољно података за процену ризика од урођених мана од примене ддл, ИДВ, ЗТЦ, САQ, д4т, ддЦ или ЗДВ, или њихове комбинације, код трудница и њихових фетуса у развоју.

Међутим, објављени подаци не показују повећање инциденце урођених мана са монотерапијом ZDV-ом у поређењу са очекиваном стопом у општој популацији. Поред тога, не постоје карактеристични фетални дефекти који би указивали на образац.

Жене треба саветовати у вези са доношењем одлука у вези са трудноћом. Циљ саветовања је да се ХИВ-инфицираној жени пруже ажурне информације за доношење одлука, на начин сличан генетском саветовању. Поред тога, ХИВ-инфицираним женама које желе да избегну трудноћу треба понудити саветовање о контрацепцији. Пренатална нега и прекид трудноће треба да буду доступни у заједници или у одговарајућим установама у које жену треба упутити.

Трудноћа код ХИВ-инфицираних жена није фактор који повећава морбидитет или морталитет мајки.

ХИВ инфекција код одојчади и деце

Дијагноза, клиничка слика и лечење ХИВ инфекције код одојчади и мале деце разликују се од оних код одраслих и адолесцената. На пример, пошто мајчина ХИВ антитела прелазе трансплацентално на фетус, очекује се да ће тестови на ХИВ антитела у плазми бити позитивни и код неинфициране и код инфициране деце рођене од серопозитивних мајки. Потврда ХИВ инфекције код одојчади млађе од 18 месеци треба да се заснива на присуству ХИВ-а у крви или ткиву културом, ДНК тестирањем или детекцијом антигена. Број CD4+ лимфоцита је значајно већи код одојчади и деце млађе од 5 година него код здравих одраслих и треба га тумачити у складу са тим. Сва одојчад рођена од ХИВ-инфицираних мајки треба да започну ПЦП профилаксу у доби од 4 до 6 недеља и да је наставе док се ХИВ инфекција не искључи. Препоручују се и друге промене у здравственој пракси која пружа услуге одојчади и деци; на пример, вакцинацију против полиомијелитиса оралном живом вакцином треба избегавати ако је дете инфицирано ХИВ-ом или је било у блиском контакту са ХИВ-инфицираном особом. Лечење одојчади, деце и адолесцената за које се зна или се сумња да су инфицирани ХИВ-ом захтева упућивање или блиску сарадњу са специјалистима који су упознати са презентацијом и лечењем педијатријских пацијената са ХИВ инфекцијом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]