Карлична презентација фетуса

Карлични предлог плода је положај плода који карактерише положај карличног краја плода у односу на раван улаза у малу карлицу.

Код карличних предлежаја, фетус је у уздужном положају, карлични крај је предложен, а глава је у пределу фундуса материце. Учесталост карличних предлежаја је 3-3,5% од укупног броја порођаја, а код превремене трудноће сваки пети порођај се дешава у гасном предлежају.

Карлични предлежај је уобичајени положај фетуса на крају другог тромесечја трудноће. Међутим, због релативно велике запремине карличног краја у поређењу са главом, већина фетуса добија цефалични предлежај у трећем тромесечју.

Узроци карличног предлежања током трудноће могу бити: полихидрамнион, вишеструка трудноћа, тумори материце и јајника, смањен мишићни тонус материце, развојне аномалије материце, плацента превија, уска карлица, развојне аномалије фетуса.

Најчешћи пример је карлични предлежај - 63-75% свих случајева карличног предлежаја. Мешовити предлежај - 20-24%, стопални предлежај - 11-13%. Положај фетуса код карличних предлежаја одређује се на исти начин као и код цефаличних предлежаја.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Класификација карличног предлежаја

Карлични предњи део (флексија):

• непотпун или чисто карлични предњи предњи део - присутне су задњице фетуса;
• потпуни или мешовити карлични предњи део - фетусова задњица је представљена заједно са стопалима;

Презентација стопала (екстензија):

• непотпун (једна нога фетуса је присутна);
• комплетно (обе ноге фетуса су представљене);
• презентација колена.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Дијагноза карличне презентације

Дијагноза карличног предлежаја заснива се углавном на способности палпације главе фетуса из задњице.

Током спољашњег акушерског прегледа неопходно је користити Леополдове технике:

• на првом прегледу, у пределу фундуса материце се открива округла, густа, балотаста глава;
• У трећем случају, изнад улаза или на улазу у малу карлицу, палпира се неправилно обликовани презентујући део фетуса меке конзистенције, који се не балотира.

Током аускултације, чује се откуцај феталног срца у зависности од положаја десно или лево изнад пупка. Може се уочити висок положај дна материце.

Дијагноза карличног предлежања обично изазива потешкоће у случајевима јаке напетости мишића предњег трбушног зида и повећаног тонуса материце, гојазности, близанаца и аненцефалије.

Током вагиналног прегледа током трудноће, кроз предњи форникс се палпира обиман, мекаст предњи део фетуса, који се разликује од гушће и заобљене главе. 

Током интерног акушерског прегледа током порођаја (током дилатације грлића материце), могућа је палпација различитих делова у зависности од презентације:

• У случају карличног положаја, палпира се меки волуминозни део фетуса, одређују се глутеални туберкули, сакрум, анус и гениталије.

Додатно:

• у случају непотпуне глутеалне дефлексије, може се одредити ингвинална флексура;
• за потпуни бол у глутеалном делу тела - стопало или два стопала која леже поред задњице;
• глутеални туберкули и анус се налазе у истој равни;
• Палпацијом стопала се палпира стопало које се одликује следећим карактеристикама: петна кост, прсти су равни, кратки, палац није отет у страну и има ограничену покретљивост, и није доведен до табана.

Ултразвук је најинформативнија дијагностичка метода. Ова метода прегледа омогућава одређивање не само карличног положаја плода, већ и тежине фетуса, положаја главе (флексија, екстензија).

На основу угла између вратне кичме и потиљачне кости фетуса, постоје четири могућа положаја главе, што је неопходно за одређивање тактике вођења порођаја у случају карличног предлежања:

• савијена глава, угао већи од 110; - глава благо испружена" "војнички положај"
• I степен екстензије главе, угао 100-110°; - глава је умерено екстензивна
• II степен екстензије, угао 90-100°; - прекомерна екстензија главе, „фетус гледа у звезде“
• III степен екстензије главе, угао мањи од 90°.

[ 8 ], [ 9 ]

Ток и лечење трудноће код карличног предлежаја

Ток трудноће са карличним предлежањем се не разликује од оног са цефаличним предлежањем, али су компликације прилично честе. Најчешћа и најнеповољнија по својим последицама је рана или прерана руптура мембрана. У већини случајева, ово се дешава са стопалним предлежањем.

Приликом порођаја у женској клиници, прелиминарна дијагноза карличног предлежаја фетуса се поставља у 30. недељи трудноће, а коначна дијагноза се поставља у 37-38. недељи.

У 30. недељи трудноће предузимају се мере за подстицање самоокретања фетуса на главу. За то се препоручује следеће:

• положај на страни супротној од положаја фетуса;
• положај колена и лакта 15 минута 2-3 пута дневно.

Од 32. до 37. недеље прописује се сет корективних гимнастичких вежби према једној од постојећих метода (И.Ф. Дикан, И.И. Гришченко).

Основни елементи корективне гимнастике:

• нагињање тела труднице према леђима фетуса;
• флексија доњих екстремитета у зглобовима колена и кука са истовременим савијањем трупа према феталном положају;
• савијање леђа уз ослонац на шипке;
• савијање леђа у положају колена и лакта;
• савијање доњих екстремитета у зглобовима колена и кука док лежите на леђима, повлачење колена ка стомаку, полуокретање карлице са савијеним удовима према феталном положају.

Контраиндикације за извођење гимнастичких вежби:

• претња прекидом трудноће;
• плацента превија;
• ниска плацента превија;
• анатомски уска карлица II-III степена.

Узимајући у обзир специфичности тока трудноће са карличним предлежањем фетуса, у фази посматрања ових трудница у пренаталној клиници, неопходно је свеобухватно проценити стање фетуса и плацентарног комплекса користећи савремене дијагностичке методе (ултразвук, Доплер, ЦТГ).

Спољашња профилактичка цефалична верзија фетуса се не изводи у пренаталним клиникама због високог ризика од компликација:

• прерано одвајање плаценте;
• руптура амнионске течности;
• превремени порођај;
• руптура материце;
• акутни фетални дистрес;
• траума фетуса.

Ако карлични предлежај фетуса остане у 37-38 недеља трудноће, хоспитализација у акушерској болници се врши према следећим индикацијама:

• присуство компликоване акушерске и гинеколошке историје;
• компликован ток ове трудноће;
• екстрагенитална патологија:
• могућност извођења спољашње цефаличне верзије фетуса.

У случају трудноће ношене у термину у болници нивоа III, спољашња цефалична верзија фетуса може се извршити пре почетка порођаја, под условом да је трудница дала информисани пристанак. Пре верзије, ради се ултразвук, процењује се стање фетуса (БПП, Доплер ако је потребно) и утврђује се спремност женског тела за порођај.

Спољашња цефалична верзија фетуса

Индикације:

• непотпуна карлична презентација у трудноћи са живим фетусом.

Услови:

• процењена тежина фетуса < 3700,0 г;
• нормалне димензије карлице;
• празна бешика труднице;
• могућност ултразвучног праћења положаја и стања фетуса пре и после окрета;
• задовољавајуће стање фетуса са БПП и одсуство развојних аномалија;
• нормална моторичка активност фетуса, довољна количина амнионске течности;
• нормалан тонус материце, нетакнута амнионска кеса;
• спремност операционе сале за пружање хитне помоћи у случају компликација;
• присуство искусног квалификованог стручњака који је вешт у техникама стругања.

Контраиндикације:

• компликације током трудноће у време доношења одлуке о извођењу спољашњег порођаја (крварење, фетални дистрес, прееклампсија);
• оптерећена акушерска и гинеколошка историја;
• полихидрамнион или олигохидрамнион;
• вишеструка трудноћа;
• анатомски уска карлица;
• присуство цикатрицијалних промена у вагини или грлићу материце;
• III степен екстензије главе према ултразвучним подацима;
• плацента превија;
• тешка екстрагенитална патологија;
• ожиљак на материци, адхезивна болест;
• хидроцефалус и тумори феталног врата;
• развојне абнормалности материце;
• тумори материце и додатака.

Техника спољашње цефаличне верзије фетуса:

• положај жене на боку, са нагибом од 30-40° према леђима фетуса;
• фетусова задњица се одмиче од улаза у малу карлицу длановима лекара уметнутим између пубиса и фетусове задњице;
• Пажљиво померите феталну задњицу према феталном положају:
• померите главу фетуса на страну супротну од положаја;
• Ротација се завршава померањем главе фетуса према улазу у малу карлицу и задњице према дну материце.

Ако је први покушај ротације био неуспешан, извођење другог биће неприкладно. Узимајући у обзир висок проценат неуспеха превентивне ротације, ризик од озбиљних компликација, неопходно је јасно дефинисати индикације и контраиндикације за извођење ротације.

[ 10 ], [ 11 ]

Ток и вођење хитног порођаја код карличног предлежаја

Посебности тока порођаја код карличних предлежаја су висок ризик од могућих компликација. У првом периоду порођаја могући су: превремена и рана руптура амнионске течности, испадање малих делова плода, пупчане врпце, слабост порођајног процеса, фетални дистрес, ендометритис током порођаја. У другом периоду - забацивање феталних кракова уназад, формирање задњег погледа, спазам грлића материце, повреда фетуса, повреда порођајног канала.

Постоје три степена забацивања руке: I - рука је испред уха; II - у висини уха; III - иза уха фетуса. Најчешће у овим случајевима долази до тешког феталног дистреса као последица продуженог порођаја главе.

Период избацивања заслужује посебну пажњу, јер неправилно лечење може довести до тешких порођајних повреда или чак смрти фетуса.

Током порођаја у карличном положају постоје четири фазе:

1. рођење фетуса до пупка;
2. рођење фетуса до доњег угла лопатица;
3. рођење ручки;
4. рођење главе фетуса.

Биомеханизам порођаја код карличног предлежаја фетуса састоји се од следећих тачака:

• први тренутак је уметање и спуштање задњице, док се њихова попречна величина задњице убацује у једну од косих димензија мале карлице;
• други тренутак је унутрашња ротација задњице, која се креће од широког дела до уског дела и поставља се на дну гаса у равној величини, предња задњица се приближава пубичној симфизи, задња до сакрума;
• трећи тренутак је латерално савијање кичме у лумбосакралном региону. Тачка фиксације се формира између доње ивице симфизе и ивице илијума предњег бутуса. Прво се рађа задњи бутус, затим предњи. Након рођења карличног краја, труп се исправља, фетус се рађа до пупка, затим до доњег угла лопатица, окрећући се назад напред;
• четврти тренутак је унутрашња ротација рамена (прелазак његове попречне величине из косог у равно), предње раме је фиксирано испод пубичне симфизе акромијалним процесом;
• пети моменат је латерална флексија кичме у цервикоторакалном региону. Тачка фиксације је између доње ивице симфизе и акромијалног наставка феталне лопатице. Долази до рађања задњег рамена, а затим и предњег у директној величини равни изласка из мале карлице;
• шести тренутак је унутрашња ротација главе. Сагитални шав прелази у директну величину излаза из мале карлице, субокципитална фоса је фиксирана испод пубиса;
• седми тренутак је савијање главе око тачке фиксације и њено рађање.

У случају презентације стопала, биомеханика порођаја је иста, само што ноге, а не задњица, прво излазе из гениталног отвора.

Да би се спречиле компликације у акушерској болници за породиље са карличним предлежањем фетуса, неопходно је одредити план за вођење порођаја, односно, након спровођења студије, питање оптималног порођаја се одлучује индивидуално, што зависи од:

• старост труднице;
• период трудноће;
• истовремена екстрагенитална и генитална патологија;
• акушерске компликације;
• спремност мајчиног тела за порођај;
• димензије карлице;
• стање фетуса, његова тежина и пол;
• врсте карличног предлежања;
• степен екстензије главе фетуса.

Повољне акушерске ситуације у којима се порођај може обавити кроз природни порођајни канал укључују:

• задовољавајуће стање труднице и фетуса;
• потпуни однос величина мајчине и феталне карлице;
• довољна биолошка спремност мајчиног тела за порођај;
• присуство чистог карличног или мешовитог карличног предлежаја;
• савијена глава фетуса.

У конзервативном управљању порођајем неопходно је:

• проценити индикације, уверити се да су испуњени сви неопходни услови за безбедан порођај кроз природни порођајни канал и да нема индикација за царски рез;
• пратити ток прве фазе порођаја вођењем партограма и снимањем ЦТГ-а у трајању од 15 минута свака 2 сата;
• у случају руптуре мембрана, хитно спровести интерни акушерски преглед како би се искључио пролапс пупчане врпце;
• друга фаза порођаја треба да се спроведе мобилисаном веном за интравенозну примену 5 БД окситоцина у 500 мл изотоничног раствора натријум хлорида (до 20 капи на 1 мин) у присуству анестезиолога и неонатолога;
• извођење епизиотомије према индикацијама (ако се перинеум не растеже добро); субпудендална анестезија (Ц).

Планирани царски рез се изводи према следећим индикацијама:

• очекивана тежина фетуса је 3700 г или више;
• стопална презентација фетуса;
• продужење главе трећег степена према ултразвучним подацима;
• тумори феталног врата и хидроцефалус.

Техника царског реза и методе анестезије код карличних предлежаја фетуса се не разликују од оних код цефаличних предлежаја. Фетус се вади за ингвинални набор (чисти карлични предлежаји) или за ногу, која лежи напред. Глава се извлачи манипулацијама које подсећају на Морисо-Левр-Лашапел технике.