Вилсон-Коноваловљева болест - лечење

Лек избора за лечење Вилсон-Коноваловљеве болести је пенициламин. Он везује бакар и повећава његово дневно излучивање урином на 1000-3000 мцг. Лечење почиње оралном применом пенициламин хидрохлорида у дози од 1,5 г/дан у 4 дозе пре оброка. Побољшање се развија споро; потребно је најмање 6 месеци континуиране примене лека у овој дози. Ако нема побољшања, доза се може повећати на 2 г/дан. Код 25% пацијената са оштећењем централног нервног система, стање се у почетку може погоршати, а тек тада се појављују знаци побољшања. Кајзер-Флајшеров прстен се смањује или нестаје. Говор постаје јаснији, тремор и ригидност се смањују. Ментално стање се нормализује. Рукопис се обнавља, што је добар прогностички знак. Биохемијски параметри функције јетре се побољшавају. Биопсија открива смањење активности цирозе. Не примећује се побољшање у случају иреверзибилног оштећења ткива које се развило пре почетка лечења или ако се пацијент не придржава препорученог режима лечења. Неефикасност лечења може се сматрати најраније након 2 године редовне примене оптималних доза лека. Ово је минимални период потребан за адекватну почетну терапију.

Ефикасност такве терапије се процењује побољшањем клиничке слике, смањењем нивоа слободног бакра у серуму испод 1,58 μmol/l (10 μg%) (укупна количина бакра у серуму минус количина бакра везаног за церулоплазмин), и смањењем садржаја бакра у телесним ткивима, што се процењује смањењем његовог дневног излучивања урином на 500 μg или мање. Подаци о томе да ли се садржај бакра у јетри смањује на нормалне вредности су контрадикторни, али чак и ако се то деси, то је тек након вишегодишњег лечења. Прецизно одређивање садржаја бакра је тешко јер је неравномерно распоређен у јетри. Ако су резултати почетне терапије позитивни, доза пенициламина се смањује на 0,75-1 g/дан. Да би се проценила одрживост постигнутог побољшања код пацијената са добрим одговором на лечење, потребно је редовно одређивати ниво слободног бакра у серуму и дневно излучивање бакра урином. Прекид пенициламина може довести до погоршања болести са фулминантним током.

Лечење Вилсонове болести

• Почетна доза пенициламина 1,5 г/дан
• Праћење клиничког тока, ниво слободног бакра у серуму, ниво бакра у урину
• Терапија одржавања: смањити дозу на 0,75-1 г/дан

Нежељени ефекти лечења пенициламином за Вилсонову болест јављају се код приближно 20% пацијената. Могу се јавити током првих неколико недеља лечења као алергијска реакција са грозницом и осипом, леукопенијом, тромбоцитопенијом и лимфаденопатијом. Ови ефекти нестају након прекида узимања пенициламина. Након решавања алергијске реакције, пенициламин се може поново увести у постепено повећавајућим дозама у комбинацији са преднизолоном. Преднизолон се постепено прекида након приближно 2 недеље. Поред тога, пенициламин такође може изазвати протеинурију и синдром сличан лупусу. Може се развити серпигинозна перфорирајућа еластоза и лаксација коже (прерано старење коже). Последња компликација зависи од дозе лека који се узима, па се не препоручује дуготрајно лечење дозама које прелазе 1 г/дан. Ако се развију тешки или упорни нежељени ефекти пенициламина, он се замењује другим хелатором бакра, триентином.

Број леукоцита и тромбоцита током прва 2 месеца лечења пенициламином одређује се 2 пута недељно, затим 1 пут месечно током 6 месеци; након тога, студија се може спроводити ређе. Истовремено, протеинурија се проучава по истој шеми. Клиничке манифестације недостатка пиридоксина током лечења пенициламином, иако теоретски могуће, су изузетно ретке. Приликом прописивања великих доза пенициламина, пиридоксин се може додати у терапију.

Ако лечење пенициламином није могуће, користи се триентин (тетраетилентетрамин хидрохлорид), који је мање ефикасан од пенициламина у уклањању бакра урином, али пружа клинички ефекат.

Апсорпција бакра у гастроинтестиналном тракту је инхибирана цинком, примењеним као ацетат 50 мг 3 пута дневно између оброка. Упркос акумулираном искуству, његова клиничка ефикасност и вредност у дуготрајном лечењу нису довољно проучене. Нежељени ефекти су могући, укључујући гастроинтестиналне поремећаје, али ови ефекти нису толико изражени као код пенициламина. Овај лек треба користити само ако је дуготрајна употреба пенициламина неефикасна или ако постоји историја нежељених реакција током лечења пенициламином и триентином.

Физиотерапија се може користити за обнављање хода, вештина писања и опште моторичке активности.

Иако дијета са ниским садржајем бакра није неопходна, ипак треба избегавати храну богату бакром (чоколаду, кикирики, печурке, џигерицу, шкољке).

Принципи лечења Вилсон-Коноваловљеве болести

Када се постави дијагноза, пацијенту треба прописати лек за снижавање бакра. Поред тога, пацијент треба да избегава храну богату бакром, као што су црвено месо, џигерица, чоколада, ораси, печурке и шкољке. Важно је проверити садржај бакра у примарном извору воде пацијента. Пацијенте треба редовно пратити током првих месеци лечења како би се открили нежељени ефекти лека или погоршање симптома. Д-пенициламин се најчешће користи за уклањање бакра из организма. Лечење се често започиње дозом од 250 мг четири пута дневно. Међутим, у 10-30% случајева, пацијенти који развију неуролошке манифестације доживљавају погоршање у првих неколико месеци лечења. Ово погоршање може бити последица почетног повећања нивоа бакра у серуму услед мобилизације резерви бакра у јетри и периферним ткивима, што може довести до додатног оштећења мозга. Стога је најбоље започети лечење нижом дозом Д-пенициламина - 250 мг 1-2 пута дневно под контролом садржаја слободног бакра у серуму и дневног излучивања бакра урином. Лек треба узимати 30-60 минута пре оброка. Дневно излучивање бакра урином треба одржавати на нивоу од 125 мцг. Након тога, доза Д-пенициламина се повећава на 1 г/дан, чим ниво слободног бакра у серуму и дневно излучивање бакра урином почну да се смањују. Током лечења, треба редовно пратити садржај бакра и церулоплазмина у серуму, као и дневно излучивање бакра урином (ради провере редовности уноса лека од стране пацијента). Годишњи преглед рожњаче се врши помоћу прорезне лампе ради процене ефикасности лечења.

Пошто се Д-пенициламин карактерише високом учесталошћу нежељених ефеката, потребно је спровести клиничку анализу крви 2-3 пута недељно током првог месеца, укључујући број ретикулоцита, број леукоцита, број тромбоцита, и најмање једном недељно - анализу урина. Д-пенициламин може изазвати лупус синдром, дерматитис, стоматитис, лимфаденопатију, тромбоцитопенију, агранулоцитозу и друге компликације.

За уклањање вишка бакра из организма користе се и британски анти-левисит, триетилен-тетрамин (триен, триентин), а за ограничавање уноса бакра у организам користе се препарати цинка. Дозирање триена је обично 1-1,5 г/дан. Праћење током лечења триеном се спроводи на исти начин као и код узимања Д-пенициламина. Лек може изазвати дисфункцију бубрега, супресију коштане сржи, дерматолошке компликације.

Цинк ацетат (150 мг/дан) се посебно често користи у случајевима нетолеранције на Д-пенициламин или триен. Цинк ацетат се добро подноси, ретко изазива нежељене ефекте и ефикасан је као терапија одржавања, али се не препоручује за почетно лечење. Међутим, цинк ацетат може изазвати иритацију желуца, што понекад чини неопходним напуштање овог лека. Механизам деловања препарата цинка повезан је са индукцијом металотионеина у јетри, који, заузврат, у танком цреву формира хелате са бакром, који долази из хране или жучи, повећава излучивање бакра фецесом и, стога, смањује степен његове апсорпције.

Тетратиомолибдат се такође користи за почетну терапију пацијената са тешким неуролошким или менталним поремећајима. За разлику од Д-пенициламина, не носи ризик од појачавања симптома. Тетратиомолибдат блокира апсорпцију бакра у цревима (када се узима са храном) и, продирући у крв, формира нетоксични комплекс са бакром, којим се излучује из организма.

Упркос оптималном лечењу, многи пацијенти и даље имају неуролошке поремећаје, као што су дизартрија, дистонија, паркинсонизам, хореја или њихова комбинација. Симптоматска терапија у овим случајевима је иста као и код примарних екстрапирамидалних поремећаја.

Трансплантација јетре је индикована код фулминантног облика Вилсонове болести (која обично доводи до смрти пацијената), у случају неефикасности 2-3 месеца лечења пенициламином код младих пацијената са цирозом јетре са тешком хепатоцелуларном инсуфицијенцијом или у случају развоја тешке инсуфицијенције јетре са хемолизом након спонтаног прекида лечења. Преживљавање на крају прве године након трансплантације јетре је 79%. Код неких, али не свих пацијената, тежина неуролошких поремећаја се смањује. Трансплантација елиминише метаболички дефект локализован у јетри. Пре трансплантације јетре, бубрежна инсуфицијенција се може лечити постдилуцијом и континуираном артериовенском хемофилтрацијом, којом се уклањају велике количине бакра у комплексима са пенициламином.