Утапање и нефатално урањање у воду

Нефатално потапање (делимично утапање) је асфиксија у води која не доводи до смрти; делимично утапање узрокује хипоксију услед аспирације или ларингоспазма. Последице хипоксије могу укључивати оштећење мозга и отказивање више органа. Пацијенти се процењују радиографијом грудног коша, оксиметријом или мерењем гасова у крви. Лечење је подржавајуће, укључујући преокретање срчаног блока, обнављање дисања и управљање хипоксијом, хиповентилацијом и хипотермијом.

Дављење, или фатална асфиксија водом, је 7. водећи узрок случајне смрти у Сједињеним Државама и 2. водећи узрок код деце узраста од 1 до 14 година. Дављење се најчешће јавља код деце млађе од 4 године и код деце у неповољном положају и деце имиграната. Фактори ризика за људе свих узраста укључују употребу алкохола или дрога и стања која узрокују привремену инвалидност (нпр. напади, хипогликемија, мождани удар, инфаркт миокарда). Утапање које се завршава готово увек се најчешће јавља у базенима, ђакузијима, природним воденим површинама, а код одојчади и мале деце у тоалетима, кадама, кантама воде или растворима за чишћење. За сваку смрт од дављења, приближно 4 случаја утапања која се завршавају готово увек доводе до хоспитализације.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Патофизиологија утапања и нефаталног потапања

Хипоксија је главни фактор делимичног утапања, узрокујући оштећење мозга, срца и других ткива. Срчани застој може уследити након респираторног застоја. Церебрална хипоксија може изазвати церебрални едем и, често, трајне неуролошке последице. Генерализована хипоксија ткива може изазвати метаболичку ацидозу. Почетна хипоксија је резултат аспирације воде или желудачног садржаја и акутног рефлексног ларингоспазма, или оба. Повреда плућа услед аспирације или хипоксије може сама по себи изазвати накнадну секундарну хипоксију. Аспирација, посебно честица или хемикалија, може довести до аспирационог пнеумонитисa (понекад примарног или секундарног у односу на бактеријску пнеумонију) и може оштетити алвеоларну секрецију сурфактанта, што обично резултира фокалном плућном ателектазом. Екстензивна ателектаза може учинити повређене делове плућа крутим и слабо вентилираним, што потенцијално може изазвати респираторну инсуфицијенцију са хиперкапнијом и респираторном ацидозом. Перфузија слабо вентилираних делова плућа (дисбаланс вентилације/перфузије) погоршава хипоксију. Алвеоларна хипоксија може изазвати некардиогени плућни едем.

Ларингоспазам често ограничава запремину аспириране течности; али у неким случајевима, велике количине аспириране течности током делимичног утапања могу променити концентрације електролита и запремину крви. Морска вода може благо повећати Na ⁺ и Cl⁻. Насупрот томе, велике количине слатке воде могу значајно смањити концентрацију електролита, повећати запремину циркулишуће крви и изазвати хемолизу. Могу се јавити повреде костију, меког ткива, главе и висцералних органа. Преломи вратног дела кичме и други преломи кичме (који могу довести до утапања) могу се јавити код ронилаца у плиткој води. Излагање хладној води изазива системску хипотермију, што може бити озбиљан проблем. Међутим, хипотермија може бити и заштитна стимулисањем рефлекса роњења, успоравањем срчаног ритма, сужавањем периферних артерија и тиме прерасподељивањем оксигениране крви из екстремитета и црева у срце и мозак. Хипотермија такође смањује потребе ткива за О2 _, продужавајући преживљавање и одлажући појаву хипоксичног оштећења ткива. Рефлекс роњења и заштитни клинички ефекти хладне воде су генерално већи код мале деце.

Симптоми утапања и нефаталног потапања

Деца која не умеју да пливају могу да зароне за мање од једног минута, много брже од одраслих. Након спасавања, типични су узнемиреност, повраћање, хрипање и оштећена свест. Пацијент може имати респираторну инсуфицијенцију са тахипнејом и цијанозом. Понекад се симптоми респираторне инсуфицијенције развију неколико сати након потапања.

Дијагноза већине људи пронађених у води или близу ње заснива се на очигледним клиничким налазима. Први корак је оживљавање особе, а затим спровођење дијагностичких тестова. Ако се сумња на повреду вратне кичме, треба је имобилизовати, укључујући и несвесне жртве и људе чији је механизам повреде вероватно повезан са роњењем. Покушаји уклањања воде из плућа су од мале помоћи. Потребно је размотрити могућност секундарне краниоцеребралне повреде и стања која су могла допринети утапању (нпр. хипогликемија, мождани удар, акутни инфаркт миокарда).

Код свих пацијената треба проценити оксигенацију крви оксиметријом; ако су присутни респираторни симптоми, треба урадити рендген грудног коша и анализу гасова у крви. Пошто се респираторни симптоми могу развити тек након неког времена, пацијенти који их немају се ипак транспортују у болницу на посматрање неколико сати. Пацијентима са симптомима или историјом дужег боравка под водом треба измерити температуру, урадити ЕКГ, одредити електролите у плазми и започети континуирану оксиметрију и праћење рада срца. Пацијентима са могућом повредом вратне кичме треба урадити снимајуће студије. Пацијентима са оштећеном свешћу треба урадити ЦТ скенирање главе. Ако се сумња на било која друга патолошка стања, треба извршити одговарајуће студије (нпр. концентрација глукозе у крви, ЕКГ итд.). Пацијенте са плућним инфилтратима, бактеријском пнеумонијом треба разликовати од аспирационог пнеумонитисa културом крви и културом спутума и бојењем по Граму.

Прогноза и лечење утапања и нефаталног потапања

Фактори који повећавају шансе да особа која се удави преживи без трајних последица укључују:

• кратко трајање потапања;
• хладнија температура воде;
• млађа старост;
• одсуство истовремених болести, секундарне трауме и аспирације чврстих нечистоћа или хемикалија;
• и, што је најважније, што пре започети реанимацију.

У хладној води, преживљавање је могуће и након више од сат времена, посебно код деце. Због тога, пацијента треба активно реанимирати чак и након дужег боравка под водом.

Лечење је усмерено на корекцију срчаног застоја, хипоксије, хиповентилације, хипотермије и других патолошких стања. Ако пацијент не дише, дисање треба одмах успоставити, ако је потребно, док је још у води. Ако је неопходна спинална имобилизација, она се спроводи у неутралном положају, док се врши вештачко дисање, гурајући доњу вилицу напред без забацивања главе уназад или подизања доње вилице. Ако је потребно, започиње се затворена масажа срца, након чега следи прелазак на продужену кардиолошку реанимацију; обезбеђује се оксигенација, што пре интубирање трахеје. Пацијенте са хипотермијом треба што пре загрејати.

Пацијенти са знацима хипоксије или умереним симптомима се хоспитализују. У болници се лечење наставља док се не постигну прихватљиви нивои артеријског О2 и ЦО2. Може бити потребна вештачка вентилација. Даје се 100% О2; концентрација се смањује у зависности од резултата анализе гасова у крви. Може бити потребан позитиван притисак на крају издисаја или вентилација са позитивним променљивим притиском да би се проширила и одржала алвеоларна проходност, што заузврат одржава оксигенацију; респираторна подршка може бити неопходна током више сати или дана. Инхалациони бета-адренергички агонисти који се примењују путем небулизатора ублажавају бронхоспазам и смањују звиждање у грудима. Пацијентима са бактеријском пнеумонијом дају се антибиотици усмерени на микроорганизме идентификоване или осумњичене на основу резултата бактериолошког прегледа спутума или крви. Глукокортикоиди се не користе.

Надокнада течности или електролита ради корекције електролитског дисбаланса ретко је неопходна. Ограничење течности обично није индицирано, чак ни у присуству плућног или церебралног едема. Лечење продужене хипоксије је исто као и након срчаног застоја.

Пацијенти са умереним симптомима и нормалном оксигенацијом могу бити посматрани у одељењу за хитне случајеве неколико сати. Ако се симптоми повуку, а оксигенација остане нормална, могу бити отпуштени уз упутства да се врате ако се симптоми понове.

[ 5 ]

Спречавање дављења и нефаталног потапања

Конзумирање алкохола или лекова, главних фактора ризика, треба избегавати пре пливања, вожње чамцем или надгледања деце у близини воде.

Мање искусне пливаче увек треба пратити неко ко добро плива, или подручје за пливање треба да буде безбедно. Пливање треба прекинути ако је особи хладно, јер хипотермија може касније довести до лошег самопоштовања. Приликом пливања у океану, важно је научити да избегавате ударање о таласе пливајући паралелно са обалом, а не према њој.

Деца треба да носе помагала за спасавање и док пливају и у близини воде. Децу треба да надгледа одрасла особа у близини воде, без обзира на локацију - плажа, базен или језерце. Бебе и малу децу такође треба надгледати, идеално на удаљености испруженој од руке, близу тоалета или посуда (канти, лавора) са водом, коју је најбоље сипати одмах након употребе. Базени треба да буду окружени оградом висине најмање 1,5 м.

У чамцима је најбоље да сви носе прслуке за спасавање, посебно они који не знају да пливају и мала деца. Исцрпљени, старији и они са нападима или другим болестима које могу изазвати губитак свести док су у води или на путовању чамцем захтевају посебну пажњу.

Обучени спасиоци треба да буду доступни на јавним купалиштима. Свеобухватни програми јавне превенције треба да буду усмерени на ризичне групе, да децу науче да пливају што је раније могуће и, где је то могуће, да упознају адолесценте и одрасле са основним методама кардиопулмоналне реанимације.