Конгениталне адхезије непца: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Несрастање непца се дели на пролазно, непролазно и скривено, као и на једнострано и билатерално.

Пролазни дефекти обухватају несрастања целог непца и алвеоларног наставка, док непролазни дефекти обухватају несрастања непца која нису комбинована са несрастањем алвеоларног наставка, која се деле на потпуне (дефект ресице, целог тврдог непца) и непотпуне или делимичне (дефект унутар меког непца).

Скривена несрастања су дефект у фузији десне и леве половине коштаног или мишићног слоја непца (уз интегритет слузокоже); називају се и субмукозним несрастањима.

Ова класификација је прилично шематска и не заснива се на детаљној анализи и разматрању топографских и анатомских карактеристика бројних варијанти дефеката непца. Г.И. Семенченко, В.И. Вакуленко и Г.Г. Крикљас (1967) предложили су детаљнију класификацију, која предвиђа поделу расцепа горње усне и лица на средње, латералне, косе и попречне. Свака од ових група је подељена на подгрупе, којих укупно има преко 30. Ова класификација је погодна за кодирање током статистичке обраде материјала о урођеним дефектима максилофацијалне регије у целини. Што се тиче дефеката непца, они су подељени у следеће групе: изоловане (некомбиноване са расцепом усне), које се, пак, деле на потпуне, непотпуне, скривене и комбиноване (комбиноване са расцепом усне). Сви ови дефекти се деле на пролазне (једностране или двостране) и непролазне (једностране или двостране).

Нажалост, ова класификација дефеката непца узима у обзир само три околности: присуство или одсуство комбинације дефекта непца са дефектом усне; обим дефекта у антеропостериорном смеру; присуство или одсуство скривеног несрастања зуба.

Наведене класификације, нажалост, не одговарају на низ веома релевантних и занимљивих питања за хирурге која се јављају приликом планирања предстојеће операције или током њеног спровођења:

1. Да ли је могуће елиминисати дефект алвеоларног наставка исецањем (на ивицама дефекта) два мукопериостална режња на педикули и формирањем дупликата од њих?
2. Да ли је могуће елиминисати уски размак између ивица дефекта десни једноставним освежавањем само унутар епитела?
3. Да ли постоје услови за формирање режњева (инверзних епителном површином у носну шупљину) како би се затворио предњи део дефекта тврдог непца?
4. Да ли је могуће исећи режњеве са слузокоже за епителизацију горње површине тврдог непца на месту где су се формирали мукопериостални режњеви и померили уназад?
5. Какав је однос између ивица дефекта тврдог непца и вомера, и да ли то омогућава да се слузокожа вомера користи као додатна резерва пластичног материјала? Итд., итд.

У том смислу, развили смо (Ју. И. Вернадски, 1968) и користимо у клиници детаљну анатомску и хируршку класификацију дефеката непца, која је описана у наставку у одељку о хируршком лечењу дефеката непца. Она је подређена интересима прецизног планирања и спровођења хируршке интервенције код сваког појединачног пацијента.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми расцепа непца

Симптоми расцепа непца знатно варирају у зависности од тога да ли је дефект непца изолован или комбинован са расцепом усне.

Опште, системске и локалне болести повезане са несрастањем непца делимично су описане горе.

Треба напоменути да је скоро половина деце и адолесцената, чак и са изолованим дефектима непца, имала ЕКГ абнормалности у облику синусне тахикардије, синусне аритмије, миокардне дистрофије, знакова блокаде десне гране снопа, екстрасистоле итд. Поред тога, неки пацијенти су имали повишене реуматске тестове и ниво Ц-реактивног протеина на позадини ЕКГ промена, а крв је показивала еритропенију, хемоглобинопенију, смањен индекс боје, леукопенију, еозинофилију или еозинопенију, лимфоцитофилију или лимфоцитопенију, моноцитофилију или моноцитопенију.

Лоше опште стање „практично здраве“ деце коју су педијатри упутили у нашу клинику на ураностафилопластику изражавало се у виду позитивних реакција на Ц-реактивни протеин, хипер-а1 и а2-глобулинемију на позадини хипоалбуминемије, „хипореактивног“ типа фракционе седиментације еритроцита, ниских вредности померања моноцита и фагоцитног броја и индекса, Е, што је захтевало одлагање операције и спровођење додатних терапијских мера.

Смањење количине катјонског протеина у леукоцитима периферне крви и размазима са слузокоже тврдог непца на 0,93+0,03 наспрам 1,57+0,05 код здраве деце указује на поремећај имуног система деце са урођеним манама максилофацијалне регије.

Готово сваки урођени дефект непца карактеришу топографске и анатомске абнормалности његове коштане базе и меких ткива усног дела ждрела, носне преграде, а понекад и целе горње вилице, горње усне и носа. Тежина ових анатомских абнормалности зависи од степена антериорно-постериорног проширења, дубине и ширине несрастања непца.

Најизраженије промене се примећују код пацијената са билатералним несрастањем горње усне, алвеоларног наставка и непца. Функционални поремећаји и козметички дефекти код таквих пацијената последица су тежине анатомских поремећаја. Дакле, код изолованог несрастања само меког непца, дете се споља не разликује од својих вршњака. Тек касније (у школском узрасту) може се открити извесна неразвијеност горње вилице и повлачење горње усне. Међутим, чак и код само скривеног (субмукозног) несрастања меког непца, дете обично говори неразговетно и има назалан глас.

Код очигледног несрастања меког непца, назални квалитет је још израженији. То се објашњава скраћивањем и функционалном инфериорношћу меког непца као вентила који раздваја (у производњи одговарајућих звукова) назални део ждрела и усмени део или усну дупљу, као и губитком слуха и грубим деформацијама зуба и вилице.

Према нашој клиници, свој деци са дефектима непца је потребна логопедска терапија, било због јако нејасног говора са назалним тоном, било због јасног, али назалног говора.

У таквим случајевима, исхрана деце је обично само мало нарушена, пошто се многа од њих, користећи језик као „обтуратор“, прилагођавају свом дефекту и способна су да сисају мајчину дојку.

У присуству несрастања тврдог и меког непца, новорођенче се такође споља не разликује од нормално развијене деце. Међутим, у првим сатима свог постојања јављају се тешки функционални поремећаји: дете, по правилу, не може да сиса, а ваздушна струја која улази у носну дупљу одмах као да пада у усну дупљу. Ови поремећаји су последица немогућности стварања вакуума у усној дупљи детета.

Ако се несрастање непца комбинује са једностраним или двостраним несрастањем десни и усне, описани знаци су још израженији. Поред тога, код несрастања усне, све ово је праћено оштрим унакажењем детета.

Током телерадиографског прегледа деце са изолованим несрастањима непца и комбинованим са уни- или билатералним несрастањима десни и усана, утврђене су опште промене на костима лица у виду ретроклинације вилица, померања горње вилице ка задњем делу у комбинацији са смањењем дужине горње вилице у сагиталном правцу и неразвијености предњег дела горње вилице.

Компензаторно увећање алвеоларног процеса доње вилице у пределу секутића не обнавља увек артикуларну кривину у предњем делу.

Већина пацијената има директан загриз или обрнуто преклапање секутића, све до оштрог померања браде напред, попут прогеније, због повећања тела доње вилице, између сталних зуба од којих су видљиве дијастеме и треме.

Због кашњења у развоју горње вилице са несрастањем непца, алвеоларног наставка и усне, често се примећује спљоштење средње трећине лица, горње усне и удубљени образи.

Најизраженије скелетне деформације јављају се код билатералних несрастања непца, комбинованих са несрастањима алвеоларног наставка и усне, и то: повећање дужине тела горње вилице у поређењу са дужином тела доње вилице због померања премаксиларне кости напред; повећање и оштро испупчење предњег носног кичме напред: девијација зуба на премаксиларној кости напред; предње померање базе носне преграде; задње померање доње-латералних делова крушастог отвора у односу на предњи носни кичме: јасно изражено сужавање горње вилице.

Од првих дана живота, дете са дефектним непцем развија катаралне промене у носу, носном делу ждрела и доњим дисајним путевима, што је повезано са уласком честица хране у њих и респираторном инсуфицијенцијом. Понекад се развија јасно изражен фарингитис, еустахитис, бронхитис или бронхопнеумонија.

Због поремећаја исхране и дисања, појаве хроничних инфламаторних процеса код новорођенчета, постепено се развија општа дистрофија, а затим рахитис, диспепсија и дијатеза.

Стопа смртности деце са урођеним манама непца и лица достиже 20-30%, а често умиру убрзо након рођења.

Степен оштећења носне слузокоже код такве деце значајно се повећава са узрастом. Посматрања су показала да сва деца узраста од једне до три године имају акутни и хронични катарални ринитис, а до шесте године 15% деце већ развија хронични хипертрофични ринитис.

Почевши од 3. године, деца са конгениталним несрастањем непца и усне могу показати грубе промене у горњим дисајним путевима у облику деформације носа, прилично често - закривљености носне преграде, хроничног хипертрофичног ринитиса, што доводи до оштре хипертрофије доњих носних шкољки и слузокоже која их покрива. Ове промене код скоро половине пацијената су узрок отежаног дисања кроз нос и не смањују се чак ни након пластичне операције непца. Према доступним подацима, хипертрофија носних шкољки почиње у узрасту од 4-5 година и достиже значајан степен до 6. године.

Конгенитални поремећаји жвакања, гутања и саливације доводе до наглог повећања излучивања патогених стафилокока и ентерокока из усне дупље, носа и ждрела, као и до појаве микробних врста неуобичајених за ова подручја: Escherichia coli, Proteus бактерија, Pseudomonas aeruginosa итд. Очигледно, ово може објаснити чињеницу да пацијенти са несрастањем непца често имају упалу палатинских крајника и увећање назофарингеалних крајника, фарингитис, оштећену вентилацију и проходност Еустахијевих туба, упалу средњег ува и смањен слух као последицу еустахитиса и отитиса.

Пнеуматизација темпоралних костију код пацијената са несрастањем непца је обично оштећена са обе стране.

Тешки поремећаји се примећују не само у горњим дисајним путевима, већ и у целом респираторном систему; као резултат тога, витални капацитет плућа и притисак издахнуте ваздушне струје се смањују, што је посебно изражено код пролазних несрастава.

Недостатак функције респираторног система изазива поремећај мимике током разговора, појаву уобичајених унакажених гримаса. Деца са поремећајима говора касно полазе у школу и често је не завршавају, услед чега нису довољно интелектуално развијена.

Поремећаји жвакања, гутања, дисања и говорних функција штетно утичу на целокупни физички развој (заостајање у висини и телесној тежини у поређењу са вршњацима) и стање (низак ниво хемоглобина, диспепсија итд.).

Лечење расцепа непца

Лечење несрастања непца треба да почне одмах након рођења детета. Оно се првенствено састоји у стварању повољних услова за исхрану детета и његово дисање, тј. потребно је искључити улазак хране из уста у нос, а ваздух удахнут кроз нос одмах (без претходног „загревања“ у носу) у уста. Ово се спроводи уз помоћ горе поменуте претходно обликоване палатиналне плоче или обтуратора, који помаже у одвајању усне и носне дупље и носног дела ждрела. Обтуратор треба да буде плутајући; пожељно га је користити након хеилопластике у породилишту. Основни део обтуратора је направљен од круте пластике, а остатак је од еластичне тканине, што омогућава корекцију обтуратора, ако је потребно, употребом стиракрила или друге брзоочвршћавајуће пластике. Један од показатеља благотворног дејства обтуратора је чињеница да у узрасту од 1 до 2 године тежина деце која су користила обтураторе понекад прелази просечну тежину здраве деце истог узраста.

У случајевима значајних тешкоћа или потпуне немогућности дојења код новорођенчади, обтуратор треба направити у првим сатима њиховог живота у породилишту. Ако је дефект непца комбинован са несрастањем усне и детету је урађена хеилопластика, препоручују се следећи термини за израду обтуратора:

1. У случају билатералног несрастања алвеоларног наставка и непца, ако се хеилопластика изводи у прва два дана, плутајући обтуратор се израђује 3.-4. дана након уклањања шавова на усној.
2. Ако се рана хеилопластика изводи код детета са једностраним несрастањем алвеоларног наставка и непца, обтурација се одлаже до 3-4 месеца, јер је пре овог узраста дно доњег носног пролаза, које је тачка фиксирања плутајућег обтуратора у случају „кроз“ несрастања непца, слабо дефинисано.

Код билатералних несрастања непца код мале деце, тачка фиксирања није дно носног пролаза, већ цео дефект непца у његовом предњем делу, који има облик слова V и окренут је уназад својим врхом. Поред тога, дистални део обтуратора је фиксиран несраслим половинама меког непца, које су уз његове бочне површине и спречавају кретање надоле. До одређене мере, адхезивни фактор такође обезбеђује фиксацију обтуратора.

1. Ако се детету са несраслим алвеоларним наставком и непцем уради хеилопластика у узрасту од 6-8 месеци, обтуратор се израђује две недеље касније, када се ивице несраслог алвеоларног наставка споје.
2. Ако се из једног или другог разлога хеилопластика не изврши у првих 24 сата, обтуратор се израђује у првих неколико дана живота детета.

Током првог дана након производње, обтуратор треба користити тако што се прошива дебелим свиленим концем; другог дана конац се може оставити само преко ноћи, а трећег дана се може потпуно уклонити. За децу старију од 3 године препоручује се употреба обтуратора без конца.

Према А. В. Крицком (1970), компензаторна функционална активност фарингеалних мишића може се користити за фиксирање обтуратора. У ту сврху, аутор је пројектовао функционални фарингеални обтуратор, при чијој употреби се носни део фаринге затвара током говора и гутања због добијања прецизног и чврстог контакта између зидова фаринге и фиксног обтурирајућег дела. Аутор израђује фарингеални део обтуратора користећи функционални отисак добијен употребом посебне термопластичне масе.

Време хируршког лечења несрастања непца

Питање времена операције аутори решавају на различите начине. Раније је већина домаћих и страних хирурга сматрала да операцију несрастања непца треба изводити током периода формирања говора (са 2-4 године). Међутим, операције у раном узрасту су се обично изводиле под анестезијом и често су биле праћене високом стопом смртности, те је стога операција одлагана дуги низ година, а понекад уопште није извођена.

У послератним годинама, захваљујући побољшању хируршких техника и метода анестезије, стопа смртности је нагло опала. Али уз то, сваке године се појављује све више извештаја да операције у раном добу повлаче за собом развој перзистентних анатомских деформација. Већина страних аутора сматра да је оптималан период за операцију 4-6 година.

Према расположивим подацима, деформација горње вилице након раног лечења пролазних несрастања није толико повезана са уранопластиком, већ је резултат неправилне хеилопластике.

Савремени хирурзи се такође разликују у погледу времена операција на непцу. Тако, АА Лимберг (1951) сматра да је код несрастања меког непца и делимичног несрастања тврдог непца операција дозвољена у узрасту од 5-6 година, а код пролазних - у 9-10 година.

Експериментални подаци су показали да не само интервенција на тврдом непцу, већ и продужена тампонада перифарингеалног простора одлаже развој фацијалног дела лобање.

Проучавајући дугорочне резултате уранопластике, М. М. Ванкевич је дошао до закључка да је степен деформације обично пропорционалан величини несрастања. Међутим, како М. Д. Дубов (1960) с правом истиче, величина несрастања није само квантитативни појам. На крају крајева, облик несрастања одређује не само његова дужина, већ и степен развоја палатиналних плоча, вомера и мишића меког непца. Процес формирања алвеоларног наставка и тврдог непца претходи формирању меког непца и завршава се отприлике 2-4 недеље раније. Дакле, према М. Д. Дубову, појава пролазних несрастања очигледно је повезана са ранијим и интензивнијим (него у случају пролазног) дејства штетних фактора на фетус у развоју. Сходно томе, степен поремећаја раста горње виличне кости такође варира.

А. Н. Губскаја (1975), на основу бројних клиничких и анатомских студија, препоручује елиминисање изолованог несрастања непца у 4-5. години живота, а комбиновано са несрастањем алвеоларног наставка и усне - у старијем узрасту. Истовремено, аутор с правом наглашава да је потребно разликовати конгениталне (примарне) и стечене (секундарне) преоперативне деформације максилофацијалне регије. Ако су примарне резултат поремећеног развоја фетуса, онда су секундарне последица функције мишића језика и мишића лица, који су, када се контрахују, способни да искриве неуједначене ивице дефекта вилице и усне. Пратеће постоперативне деформације вилице повезане су са применом ране хеилопластике ирационалном техником, остављајући грубе ожиљке на усни.

Г.И. Семенченко и коаутори (1968-1995) такође сматрају да је узраст од 4-5 година најоптималнији за извођење операције, а уз добар физички развој и одсуство деформитета зуба и вилица чак и 3-3,5 године. Е.Н. Самар (1971) дозвољава могућност отклањања несрастања меког непца на 1-2,5 године, а свих осталих врста несрастања - у периоду од 2,5 до 4 године; међутим, он, као и други аутори, с правом сматра ране операције прихватљивим само под условом могућности свеобухватног диспанзерског праћења, превенције и лечења могућих постоперативних деформитета.

У вези са акумулацијом огромне количине чињеничног клиничког и експерименталног материјала и увођењем у праксу комплексног диспанзерског лечења пацијената са дефектима усне и непца, све је више извештаја о могућности релативно раних операција (Х. А. Бадаљан, 1984, итд.) како би се спречио развој секундарних деформација целог скелета лица (под утицајем мишића језика) и погоршање општег стања детета, убрзала социјална рехабилитација детета итд.

Узраст детета није једини критеријум за одређивање индикација за операцију. Такође је потребно узети у обзир степен његовог физичког и менталног (интелектуалног) развоја, тежину прележаних болести, природу и величину дефекта. Важни су и социјални и животни услови, однос између родитеља након рођења детета са дефектом, доступност ортопедске неге за дете пре операције (израда плутајућег обтуратора) и спровођење комплетног курса логопедске обуке.

На основу података из литературе и дугогодишњег личног искуства, приликом одређивања времена операције несрастања непца, сматрамо да је неопходно придржавати се следеће тактике: у случају изолованих несрастања меког непца, операција је могућа у узрасту од 1-2 године, али након операције дете мора проћи курс логопедске обуке и бити под надзором ортодонта. Када се појаве први знаци развоја деформације, ортодонт је дужан да спроведе одговарајуће превентивне мере.

У присуству несрастања целог тврдог и меког непца, операцију треба извршити у узрасту од 2-3 године, након чега следи обука за логопедију под надзором ортопедског стоматолога, који прати динамику развоја непца и врши подешавања обтуратора, који се ставља током пауза између часова логопедије.

У случају дефеката целог непца, алвеоларног наставка и усне, боље је одложити операцију до 7-8 година.

Међутим, без обзира на дефект, детету треба што пре обезбедити обтуратор; треба га периодично мењати због раста вилице и ницања зуба.

Препоручљиво је започети курс логопедске обуке од раног детињства, много пре операције. Датум почетка ове обуке одређује степен менталног развоја детета, што у великој мери зависи од родитеља, васпитача, чланова породице: они треба да подстакну болесно дете на формирање речи, призову, појачају могуће и приступачне комбинације гласова, науче га ономатопеји, покажу и пронађу играчку, било који предмет, навикну га на означавање радњи предмета, односно науче разумевању говора. Ако од првих дана дететовог живота мало разговарају са њим, онда је развој говорне функције успорен.

Припрема пацијента за операцију

Припрема пацијента за операцију треба да почне унапред и да обухвати санацију усне дупље, носног дела ждрела, опште јачање, укључујући хелминтолошки третман.

Потребно је пажљиво испитати све органе и системе пацијента како би се утврдило да ли постоје контраиндикације за операцију; испитати брис из грла и носа на дифтеријске бациле и хемолитичке стрептококе; одредити осетљивост микрофлоре грла на антибиотике.

Свеобухватна лабораторијска и биохемијска студија крвних параметара (леукоцити, агрануло- и гранулоцити) и липидне пероксидације пре операције дефекта непца омогућава утврђивање степена ризика од постоперативних компликација, а тиме и потребе за индивидуалном антиоксидативном корекцијом имунолошког статуса пацијента. За интегралну модулацију имунолошког статуса пацијената са конгениталним несрастањима непца, препоручује се преоперативна премедикација феназепамом у терапијској дози.

Ако се планира операција са пресецањем васкуларно-нервних снопова непца према Ју. И. Вернадском, потребно је израдити, прилагодити и тестирати (у року од 3-4 дана) заштитну-тренажну палатинску плочу и отклонити уочене недостатке у њој, спровести курс преоперативне логопедске обуке, која треба да почне другог дана након пријема детета у клинику и да се спроводи заједно са свим осталим преоперативним мерама (ово омогућава значајно олакшавање рада логопеда у постоперативном периоду).

Ако је могуће, ова преоперативна обука у клиници треба да буде наставак обуке која је давно започета код куће или у вртићу.

Методе хируршког лечења несрастања непца

На основу најједноставније (недетаљне) класификације дефеката непца, М. Д. Дубов (1960) препоручује две хируршке опције;

1. радикална уранопластика према АА Лимбергу (за скрозне дефекте);
2. иста операција, али допуњена режњем према М. Д. Дубову (за не-пролазне дефекте). Операција (ураностафилопластика) обухвата стварање анатомског интегритета тврдог и меког непца, као и обнављање његове функционалне активности. Назив операције потиче од грчких речи „уранос“ – непце и „стафиле“ – „меко непце језик“.

Метода радикалне ураиостафилопластике према АА Лимбергу

Операција која користи ову технику обухвата следеће фазе (Сл. 139):

1. Освежавање ивица дефекта исецањем траке слузокоже и дисекцијом периоста.
2. Формирање мукопериосталних режњева на тврдом непцу према Лангенбеку-II. П. Лвов.
3. Уклањање васкуларно-нервних снопова из великих палатинских отвора (према П. П. Лвову или А. А. Лимбергу).
4. Латерални резови дуж птеригомаксиларних набора слузокоже до језичне површине алвеоларног наставка код последњег великог кутњака доње вилице (према Хале-Ернсту) и мезофарингоконстрикција.
5. Интерламинарна остеотомија (према АА Лимбергу).
6. Освежавање ивица дефекта на меком непцу њиховим одвајањем или исецање траке слузокоже.
7. Шивење половина меког непца троредним шавом (слузокожа са назалне стране, мишићи меког непца, слузокожа са стране усне дупље).
8. Шивење режњева унутар тврдог непца дворедним шавом.
9. Тампонада парафарингеалних ниша и покривање целог непца јодоформним тампоном.
10. Наношење заштитне палатиналне плоче и њено причвршћивање на траку за главу.

Да би се олакшало уклањање васкуларно-нервних снопова (према Л. Л. Лвову) и интерламинарне остеотомије (према А. А. Лимбергу), препоручује се употреба два инструмента: костних клешта и клешта за радикалну уранопластику.

ЕС Тихонов (1983) је за ову сврху предложио специјално длето, чија употреба елиминише могућност повреде васкуларно-нервног снопа изведеног из великог палатинског отвора.

Описани метод операције, чак и када се изводи најсавременијим инструментима, може се назвати радикалним само условно, јер не обезбеђује увек радикално (једностепено) отклањање несрастања. Прво, у случају несрастања целог непца и алвеоларног наставка, овај метод омогућава затварање дефекта у његовом предњем делу само током друге фазе операције. У том смислу, М. Д. Дубов, В. И. Заусајев, Б. Д. Кабаков и други аутори, допуњујући „радикалну“ операцију А. А. Лимберга, предложили су посебне технике за отклањање дефекта у предњем делу, чиме се постиже једностепена операција.

Друго, код средњих и веома великих дефеката у средњим и задњим деловима непца, васкуларно-нервни снопови уклоњени (према П. П. Лвову или А. А. Лимбергу) из отвора не дозвољавају спајање палатиналних режњева без напетости. То је разлог често примећеног размимоилажења шавова на граници тврдог и меког непца. Предлог неких аутора да се васкуларно-нервни снопови извлаче из коштаног отвора такође се показао неефикасним.

Да би се смањио рестриктивни ефекат уклоњених васкуларно-нервних снопова на мукопериосталне режњеве, понекад се препоручује ресекција не само ивице великог палатинског форамена, већ и задњег зида птеригопалатинског канала. Међутим, такво грубо и трауматично уништавање коштане основе тврдог непца обично се не оправдава, па их треба избегавати.

Треће, чак и ако се цео дефект непца елиминише у једној фази, скоро увек се у постоперативном периоду примећује смањење дужине меког непца, што доводи до његове инфериорности као вентила, а самим тим и до оштећења говора.

Главни разлози за постоперативно скраћивање рестаурираног (према АА Лимбергу) меког непца и повезано смањење функционалног резултата операције су:

1. враћање медијалне плоче птеригоидног наставка, која је била одвојена (током операције), у првобитни положај, што је потврђено експерименталним студијама;
2. ожиљци површине меког непца окренутих ка носном делу ждрела;
3. формирање грубих цикатрицијалних сужења у перифарингеалним нишама, што је значајно олакшано тампонадом јодоформном газом, као и неизбежно раслојавање краја медијалног птеригоидног мишића којим је причвршћен за птеригоидни процес.

На крају крајева, током цепања плоча, крило истакнутог процеса се аутоматски цепа и место везивања петрозног мишића за њега.

Четврто, операција према АА Лимбергу често оставља грубе и снажне ожиљке на слузокожи меког непца окренутом ка носном делу ждрела, као и перифарингеалним нишама, што понекад доводи до формирања контрактуре доње вилице и захтева још једну фазу хируршке интервенције (на пример, пластична операција слузокоже са контратроугластим режњевима).

Уранофилопластика се може сматрати радикалном само ако се изводи у једној фази и нужно даје стабилне анатомске и функционалне резултате (тј. нормализацију говора, уноса хране и дисања). Свака поновљена операција на непцу указује на њену нерадикалну природу или, по правилу, на неуспешну примарну интервенцију. Дефекте у предњем делу тврдог непца не треба намерно остављати, надајући се да ће се затворити током поновљене операције, пошто је то увек тешко учинити због ожиљака у ткивима. Такође је немогуће осудити пацијента на доживотну употребу обтурационих протеза. Употреба Филатовљевог стабла у предшколском узрасту за примарну пластичну хирургију непца је неоправдана.

Методе радикалне (једностепене) ураностафилопластике према Ју. И. Вернадском

Кључ ефикасности ураностафилопластике у анатомском и функционалном смислу је поштовање следећих захтева: индивидуализација хируршке интервенције; коришћење целокупног ресурса пластичног материјала; потпуна и несметана конвергенција несраслих половина меког непца и његово померање назад на задњи зид ждрела. Стога је приликом извођења ураностафилопластике неопходно узети у обзир све анатомске и хируршке карактеристике дефекта непца код сваког конкретног пацијента.

Специфичности сваке варијанте операције описане су у наставку. Навешћемо опште манипулације које су обавезне за све варијанте операције.

1. Намерно пресецање васкуларно-нервних снопова који излазе из великог и малог палатинског отвора ако их је потребно извадити из коштаног прстена - великог палатинског отвора. Потреба за овим јавља се код скоро све деце после 10-12 година, адолесцената и одраслих пацијената који нису благовремено оперисани (са 1-8 година) из једног или другог разлога. Они увек имају мање или више изражену неразвијеност непца, у ком случају је потребно значајно померити мукопериосталне режњеве тврдог непца или половине меког непца ка унутра и, у различитом степену, уназад како би се продужило меко непце или сузио ждрело, или подигао свод меког непца. Могућност намерног пресецања ових васкуларно-нервних снопова оправдана је присуством васкуларних анастомоза између грана узлазних и силазних палатинских артерија.
2. Једностепено уклањање целог дефекта чак и код „кроз“ дефекта непца; предњи део дефекта тврдог непца се затвара помоћу два такозвана „предње-непчана“ режња, окренута ка носу, или једним режњем према методама М. Д. Дубова, В. И. Заусајева или Б. Д. Кабакова.
3. Формирање дупликата слузокоже на граници меког и тврдог непца и у дисталном делу дефекта тврдог непца услед једног или два режња слузокоже дна носне дупље. Захваљујући присуству ових режњева, које називамо „задње-палатинални“, могуће је спречити грубо ожиљавање носне површине мукопериосталних режњева и меког непца, померених уназад и зашивених заједно.
4. Завршетак интерламинарне остеотомије према АА Лимбергу (ако се изводи) уметањем клина (направљеног од сунђерастог ало- или ксеноколоидног костију) између расцепљених плоча птеригоидног наставка, што им даје стабилан положај и стимулише формирање коштаног регенерата између њих, јачајући плоче у раширеном положају. Поред тога, ово спречава повратак унутрашње плоче у првобитни положај и тиме своди на нулу сужавање ждрела и издуживање меког непца које постиже хирург.

Неки аутори, уместо хладног непца, користе (у исту сврху) аутотрансплантат са задњих делова ивице тврдог непца, добијен ресекцијом кости у пределу ивице великог палатинског форамена, што повећава трауматичност и трајање операције.

5. Спровођење мезофарингоконстрикције без вертикалних Ернстових резова. Приступ парафарингеалном простору се спроводи „скривено“ – кроз два хоризонтална реза слузокоже (један иза крајњег горњег, други – иза крајњег доњег зуба).

Ако је пацијентов усни део ждрела оштро проширен или ако је потребно значајно померање неразвијених половина несраслог меког непца ка унутра, хоризонтални рез иза крајњег горњег зуба се наставља до горњег прелазног набора и овде се исеца троугласти режањ према В. И. Титареву; рез иза крајњег доњег зуба се наставља до доњег прелазног набора и исеца се троугласти режањ према Г. П. Михаилик-Бернадској. Између ових резова, слузокожа се одваја и од ње се формира мостовидни режањ, користећи за то скалпел са закривљеним сечивом у облику слова Т. Након подизања мостовидног режања слузокоже, благог потискивања надоле, перифарингеална ткива се стратификују Куперовим маказама или специјалним распаторијумом, а перифарингеалне нише се пуне клупцима кетгута (третираним кувањем) или танким тракама сачуване мембране бул тестиса. Након тога, режањ се враћа на место и рана се зашива дуж линије два назначена хоризонтална реза.

Захваљујући формирању два поменута троугласта режња, која се померају ка унутра (заједно са одговарајућом помереном половином меког непца), у великој мери је обезбеђена несметана конвергенција и шивење неразвијених половина меког непца (без напетости у шавовима).

6. Тампонада перифарингеалних ранских ниша кетгутом и слепо шивење ране у ретромоларним пределима ослобађа пацијенте од болних завоја, претње од интоксикације јодоформом и алергијских реакција на њега, спречава стварање ожиљака на слузокожи и развој контрактуре доње вилице. Поред тога, подаци клиничких и експериментално-морфолошких студија које је спровело наше особље омогућавају нам да закључимо да тампонада међуплочних фисура (насталих као резултат цепања птеригоидних наставних плоча) и парафарингеалних ниша споро апсорбујућим материјалом и њихово „чврсто“ (колико је то могуће) шављење изолује огромне површине рана (налазе се у непосредној близини базе лобање и дубоких слојева врата) од континуираног контакта са микрофлором усне дупље, масама хране, пљувачком, са газним тампонима (импрегнираним, штавише, протоплазматским отровом - јодоформом), који су способни да изазову грубо ожиљавање у бочним деловима ждрела и тиме сведу на нулу резултате мезофарингоконстрикције и ретротранспозиције меког непца које постиже хирург. Неки аутори користе брефопласт за тампонаду парафарингеалних ниша.
7. Хируршко лечење према било којој од наведених опција, будући да је једностепени поступак, не предвиђа никакве претходне (припремне) или додатне (корективне), унапред планиране интервенције на непцу; потреба за њима након операције настаје или као резултат неспособних поступака хирурга или дивергенције шавова због чињенице да хирург није узео у обзир „скривене“ опште соматске контраиндикације за операцију, које се откривају тек током детаљног прегледа пацијента, кога је локални педијатар или терапеут сматрао практично здравим и без икакве сумње упутио на тако тешку операцију као што је ураностафилопластика.
8. Да би се спречио развој значајне реакције ткива око канала шава, сви површински шавови на слузокожи у пределу тврдог непца и у ретромоларним областима се наносе од танког (0,15 мм), меког и најеластичнијег пластичног конца (полипропилен, силен, најлон), а у пределу меког непца - од танког кетгута.
9. Уколико постоји значајно повећање (у поређењу са нормом) попречних димензија средњег дела ждрела и ширине дефекта, врши се интерламинарна остеотомија, а у перифарингеалне нише се уводе један или два мотка кетгута или протеинске мембране биковог тестиса.

Ако опште стање детета и локални услови (правилан однос фрагмената вилице, повољан индекс несрастања) омогућавају рану ураностафилопластику, онда је у тим случајевима пожељно истовремено извршити хеилопластику, што смањује број хируршких интервенција за половину и пружа значајан економски ефекат, рану медицинску и социјалну рехабилитацију пацијента; истовремено је потребна посебно будна пажња ортодонта и благовремена корекција односа између вилица.

У случајевима када оперишемо дете због дефекта непца у старијем узрасту, са, по правилу, значајним проширењем усног дела ждрела, увек формирамо троугласти режањ слузокоже на образу (близу екстремних зуба код горњег свода предворја уста) према В. И. Титареву и померамо га на рану у пределу постеролатералног дела тврдог непца. У доњем своду предворја уста иза екстремног доњег зуба исецамо режањ према Г. П. Михаилик-Бернадској и померамо га ка унутра, затварајући доње-унутрашњи део ране.

На крају операције, линију шава затварамо јодоформ-газним тампонима (тракама) или пенастом пластиком само унутар тврдог непца; заштитна плоча нема репни део, због чега шавови на меком непцу остају непокривени и искључује се могућност иритације корена језика плочом.

У случајевима када се операција изводи код мале деце или када је заштитна палатинална плоча лоше фиксирана, мукопериостални режњеви се фиксирају за тврдо непце полимерним лепком KL-3. Предности ове методе су следеће:

1. дете избегава непријатне сензације повезане са узимањем отиска горње вилице;
2. преоперативни период се скраћује за 2-3 дана због времена потребног за израду заштитне палатиналне плоче и њено ношење током преоперативног периода ради прилагођавања њој;
3. нема потребе за употребом јодоформних тампона, који понекад изазивају алергијске реакције код деце;
4. нега постоперативне ране је значајно поједностављена;
5. Рана настала (након ретротранспозиције непца) у предњем делу, која зараста секундарном интенцијом испод полимерног филма, прекривена је нежним, флексибилним ожиљним ткивом; ово спречава развој грубих ожиљака који деформишу горњу вилицу;
6. Ово штеди време лекару и зубном техничару, као и материјале потребне за израду заштитне палатиналне плоче.

Засновано је на следећим веома важним критеријумима које хирург мора узети у обзир приликом планирања и извођења операције у сваком конкретном случају:

1. Да ли постоји једнострано или обострано несрастање алвеоларног гребена?
2. Колико је растојање између ивица дефекта у гингивалном (алвеоларном наставку) подручју и предње трећине тврдог непца?
3. Да ли су десна и лева пукотина симетрично смештене код билатералног дефекта алвеоларног гребена?
4. Какав је однос ивица дефекта тврдог непца према вомеру?
5. Да ли је могуће исећи режњеве са слузокоже дна носне шупљине?
6. Колики је степен неразвијености меког непца и проширења усног дела ждрела (мезофаринкса)?
7. Колики је антериорно-постериорни обим дефекта?
8. Да ли постоји скривена пукотина тврдог, меког непца или увуле?
9. Какав је однос између латентног и манифестног дела несједињења?

У складу са овим критеријумима, све врсте расцепа непца поделили смо у пет главних топографско-анатомских класа:

• И - једнострано очигледно несрастање алвеоларног наставка, ткива десни и целог непца;
• II - билатерално очигледно несрастање алвеоларног процеса и целог непца;
• III - очигледно несрастање целог меког непца, комбиновано са очигледним или скривеним несрастањем целог или дела тврдог непца;
• IV - очигледна или скривена несрастања само меког непца;
• В - сва остала несрастања, односно најређа (укључујући скривена - субмукозна), која су комбинована или не комбинована са несрастањем усана, образа, чела или браде.

Прве четири класе су подељене на подкласе. Свака подкласа неуједначених структура одговара специфичној варијанти операције, коју одликује једна или друга карактеристика.

Прве четири класе обухватају најчешће дефекте непца. Број комбинованих карактеристика у различитим деловима дефекта је заправо много већи.

Хајде да детаљно окарактеришемо подкласе прве четири класе дефеката и карактеристике операција одређене топографско-анатомском структуром сваког дефекта.

/ разред. Једнострано несрастање алвеоларног наставка, ткива десни и целог тврдог и меког непца.

Подкласа 1/1. У предњем делу, ивице дефекта су довољно удаљене једна од друге, што омогућава исецање два мукопериостална режња, названа предња палатинална, унутар десни и предње трећине тврдог непца и окретање њихове епителне површине за 180° у носну шупљину. Вомер није срастао са ивицама дефекта целом дужином, што омогућава исецање два симетрична, идентичне дужине, такозвана задња палатинална режња из слузокоже пода носне шупљине, а затим њихово зашивање. Ако мала ширина дефекта не дозвољава извртање два предња палатинална режња у нос, један режањ треба исећи методом В. И. Заусајева или Б. Д. Кабакова.

За дефекте везане за подкласу 1/1 предлаже се нова, такозвана „метод нежне хеилоуранофилопластике“. Њене главне фазе су следеће: исецање, одвајање и окретање надоле главног и додатних мукопериостеалних режњева, уклањање васкуларно-нервних снопова који долазе из великих палатинских отвора, уклањање тетиве m.tensor veli palatini из хамулуса, ослобађање мобилисаног режња на непцу са задње ивице тврдог непца и унутрашње површине медијалне плоче птеригоидног наставка сфеноидне кости.

Режњићи се одвајају од носне слузокоже на граници тврдог и меког непца. Резови слузокоже у ретромоларним просторима се продужавају изван алвеоларног наставка, субмукозни слој се дисецира у овој области и открива се кука птеригоидног наставка, од које се режањ одваја у слоју интерфасцијалног простора без промене места причвршћивања фарингеално-непчаног мишића. Покретљивост режњева се обезбеђује одвајањем ткива од унутрашње површине унутрашње плоче птеригоидног наставка клинасте кости до доњег пола, где се причвршћује фарингеално-непчани мишић. Ивице несрастања се освежавају и шавови се наносе слој по слој кетгутом и полиамидним концем, након чега се на ушивене режњеве и хоризонталне плоче палатинске кости наноси полимерни лепак KL-3. Ране у птеригомаксиларним просторима се ушивају кетгутом узимајући у обзир ретротранспозицију непца. Дефект у предњем делу непца се затвара или међусобно нагнутим режњевима за 180°, или режњевима М. Д. Дубова, Б. Д. Кабакова, или режњем на педикулу са стране слузокоже горње усне.

Подкласа 1/2 се разликује од прве по томе што је вомер срастао целом дужином са једном од ивица дефекта, што омогућава исецање једног прилично дугог и једног веома кратког задње-палатиналног режња у пределу дна носне дупље. На вомеру се може исецати средњи палатински режањ и зашити за поменути дугачки задње-палатински режањ.

Приликом извођења ураностафилопластике код деце са једностраним кроз несрастање непца, Л.В. Харков је приметио да неки елементи ове операције захтевају побољшање. Прво, приликом извођења ураностафилопластике (за дефекте поткласе 1/2), исецају се два главна мукопериостална режња, која су увек различитих величина и налазе се на фрагментима вилица различитих области и облика: мали фрагмент је увек неразвијен, краће дужине, док је велики фрагмент „окренут“ у супротном смеру од несрастања и налази се значајно дистално од средње линије. Друго, главни палатински мукопериостални режњеви, будући померени након ретротранспозиције и фиксирани за кост, откривају латералне делове тврдог непца, у којима рана увек зараста секундарном интенцијом.

Анализа литературних података и експерименталних, клиничких студија које је спровео Л.В. Харков показала је да је у случајевима уклањања васкуларно-нервних снопова из великих палатинских отвора према П.П. Љвову, ожиљавање латералних делова непца један од главних разлога за развој деформације у постоперативном периоду. Треће, најчешће место формирања постоперативних дефеката непца је граница тврдог и меког непца, где режњеви доживљавају највећу напетост, и, поред тога, место изнад подручја несрастања, где нема основног ткива.

У вези са овим околностима, Л. В. Харков (1986) је развио технику операције, која је обухватала следеће фазе: исецање и одвајање главног палатинског мукопериосталног режња само на већем фрагменту непца, уклањање васкуларно-нервног снопа из птеригопалатинског канала и одсецање режња са задње ивице тврдог непца, тупо одвајање од куке и ослобађање од медијалне површине унутрашње плоче птеригоидног наставка сфеноидне кости; освежавање ивица несраслог места, одвајање мукопериосталног режња на малом фрагменту ширине не веће од 0,5 цм од коштане ивице несраслог места, исецање два троугла у пределу границе тврдог и меког непца за Z-пластику, ослобађање меког непца од задње ивице тврдог непца на малом фрагменту са стране носне слузокоже, елиминисање дефекта непца слојевитим шивењем кетгутом и најлонским концем, исецање и одвајање језичастог режња на педикулу на образу са базом у птеригомаксиларном простору у пределу већег фрагмента, померање на непце и шивење са дисталне стране са главним палатиналним режњем помереним у центар и назад.

Према запажањима Л.В. Харкова, описана техника има следеће предности:

1. исецање и одвајање само једног мукопериосталног режња на тврдом непцу, трајање операције се преполовљује и елиминише се груба траума неразвијеног малог фрагмента непца, што благотворно утиче на његов даљи развој;
2. максимална напетост режњева на граници тврдог и меког непца је потпуно елиминисана или изравнана распршивањем линије шава помоћу два међусобно покретна троугла, што омогућава значајно спречавање појаве постоперативних или такозваних „секундарних“ дефеката непца у овој области;
3. симетрија ткива меког непца дуж дужине постиже се ослобађањем ткива меког непца у малом фрагменту са задње ивице тврдог непца кроз коси рез на граници тврдог и меког непца;
4. повољно зарастање рана на непцу у пределу предњег и средњег дела дефекта олакшано је чињеницом да се линија шава налази на коштаној основи, а не у средини дефекта непца, односно између шупљина уста и носа;
5. померањем режња слузокоже на дршци са врата са базом у птериго-максиларном простору, где се (према подацима термовизиографије) одређује подручје најинтензивније циркулације крви, значајно се смањује зона зарастања рана секундарном интенцијом у пределу базе алвеоларног наставка, што елиминише стварање грубих ожиљака.

Наведени фактори доприносе правилном и раном формирању куполе непца, убрзаној нормализацији функције тврдих и меких делова непца, спречавању постоперативне неразвијености горње вилице и, као последица тога, неправилног односа зуба горње и доње вилице.

Од 1983. године, Л.В. Харков користи нову методу ураностафилопластике за унилатералне кроз несрастања непца, која се односе на подкласу 1/2. Према овој методи, дефект тврдог непца се елиминише вомерним режњем. Операција подразумева секвенцијално спровођење следећих фаза:

1. исецање и одвајање мукопериосталног режња на вомеру са базом на већем фрагменту; у овом случају, величина режња треба да пређе величину дефекта тврдог непца;
2. дисекција слузокоже до кости у малом фрагменту паралелном са ивицом дефекта тврдог непца са одступањем од 3-4 мм од њега; у овом случају, уска трака се одваја надоле - она ће покрити линију шава са стране носне шупљине, а мека ткива супротне стране ће бити зашивена вомерним поклопцем;
3. шивење вомерског режња са подигнутом ивицом меког ткива на супротној страни дуж целе ивице дефекта непца;
4. на доњем полу фрагмента вомера, исечен је „поставни“ поклопац и окренут за 180°, који је ушивен у истој равни као и вомер;
5. на граници тврдог и меког непца, исечена су и одвојена два угаона мукопериостална режња, која су ослобођена од задње ивице тврдог непца, куке и медијалне површине унутрашње плоче птеригоидног наставка сфеноидне кости;
6. освежити ивице несрастања у пределу меког непца и увуле;
7. Шавови се наносе слој по слој у пределу увуле, меког непца, вомерног режња и на граници меког и тврдог непца.

Постоперативни период

У прва 3-4 дана након операције, пацијенту се прописује строг одмор у кревету.

Операције конгениталних несрастања у максилофацијалној области изазивају значајне поремећаје у функцијама организма код одојчади оперисаних под локалном анестезијом; они се манифестују како током операције, тако и у непосредном постоперативном периоду. Код старије деце и одраслих, код којих се пластична хирургија непца изводи под анестезијом, највеће промене се примећују првог дана након операције. У постоперативном периоду, њихов кардиоваскуларни систем има веће компензаторне резерве од респираторног система. Ако се хемодинамске промене повезане са операцијом, по правилу, изравнају најкасније трећег дана након ње, онда компензација померања у респираторном систему обично траје и до две недеље. Студија еритропоетске функције у вези са хируршким губитком крви показала је да се организам ових пацијената носи са губитком црвених крвних зрнаца у истом временском оквиру као и организам здравих особа. Међутим, обнављање резерви гвожђа у организму, посебно код одојчади са оштећеном правилном исхраном, је споро и захтева посебну терапију. Стога аутор сматра да трансфузије крви које прелазе изгубљени волумен - за одојчад до 5 мл на 1 кг тежине, а за старију децу и одрасле - до 20-30% волумена изгубљене крви - служе као ефикасно средство за надокнађивање резерви гвожђа у телу пацијента. Надокнађивање изгубљене крви и терапија кисеоником у постоперативном периоду помажу организму ових пацијената да надокнади респираторне поремећаје и помажу у спречавању акутне постоперативне респираторне инсуфицијенције.

Запажања су убедљива:

• надокнада за хируршки и постоперативни губитак крви треба да се спроводи не по принципу „запремина за запремину“, већ до нормализације централне и периферне хемодинамике;
• Употреба дроперидола и ксантинола омогућава елиминисање повраћања и штуцања, елиминисање психоемоционалне нестабилности пацијената и стварање добрих услова у подручју ране за њен повољан исход;
• У раном постоперативном периоду након ураностафилопластике веома је препоручљиво користити парентералну исхрану, која укључује протеинске препарате у комбинацији са раствором глукозе (који обезбеђује енергетске потребе организма), као и хормоне, витамине и инсулин, који регулишу метаболизам и повећавају сварљивост примењених протеинских хидролизата. Овај метод исхране ствара мир за оперисано непце, елиминише фактор бола повезан са уносом хране, рана се не инфицира храном, могуће је спровести потпуну исхрану и тиме допринети најбржој нормализацији метаболичких процеса, нормалном току постоперативног периода. Ако је заштитна палатинална плоча лоше фиксирана на зубима, треба је поново базирати помоћу брзотврднуће пластике. Фиксирању заштитне плоче на капи за главу прибегавамо само у изузетним случајевима (када нема зуба на горњој вилици или их има врло мало).

Након операције под ендотрахеалном анестезијом или локалном потенцираном анестезијом, пацијент може повраћати, о чему треба обавестити особу која се брине о њему.

Ако је дисање кроз нос отежано, користите ваздушни пут или гумену цев пречника 5-6 мм (М.Д. Дубов препоручује да се крај цеви који вири из уста раздвоји и рашири попут праћке).

Током неколико сати, па чак и првог дана након операције, из уста и носа може се излучити слузаво-крвава течност, коју треба обрисати газом.

Увече на дан операције, ако пацијент жели, можете му дати малу количину течне хране: желе, течну гриз кашу, слатки чај са лимуном, разне воћне и поврћне сокове (укупно до 0,5-1 чаше).

Током првих 24 сата након операције, налазећи се у седативном стању под утицајем наркотичних дрога, пацијент обично може да узима течну храну; међутим, следећег дана обично одбија да пије или једе због оштрог бола при гутању (узрокованог отоком ждрела, непца и ждрела који траје неколико дана). Како су показале клиничке студије, због трауме, присилног „одбрамбеног“ гладовања и недовољног храњења кашичицом или кроз шољу за сркање, протеински састав крви у телу детета које се подвргава операцији се мења (смањење нивоа албумина и повећање а1- и а2-глобулина), а поремећени су и азотни баланс и метаболизам воде и електролита. Стога, током прва 3-4 дана, пацијента треба хранити кроз танку сонду уметнуту у желудац пре или током операције. Нутритивне смеше треба да буду течне, висококалоричне и обогаћене витаминима (желе, каше, чорбе, сокови, чај са лимуном, сирова јаја итд.). Детаљан опис дијета за храњење преко сонде дат је у наставку.

Ако након операције дође до обилног крварења испод плоче, треба је уклонити, пронаћи крварећи суд, компримовати га и превити. Не препоручује се употреба чврсте тампонаде испод заштитне плоче, јер може изазвати поремећај циркулације у формираном непцу. Истовремено, треба интравенозно применити 10 мл 10% раствора калцијум хлорида.

Током превијања, мењају се тампони, који су обилно натопљени крвљу. Након њиховог уклањања, непце се испире танким млазом раствора водоник-пероксида; пена, оксидујући режњеве, испира крвне угрушке и слуз. Након уклањања пене газом, непце се прекрива свежим тракама јодоформа и враћа се заштитна палатинална плочица.

Током 7-10 дана након операције, препоручљиво је давати антибиотике интрамускуларно и стављати 10-15 капи њиховог раствора у нос.

Код високе телесне температуре (39-40°C) прописују се антипиретички лекови.

Завоји се мењају свака 2-3 дана, наизменично наводњавањем са 3% раствором водоник-пероксида и 1:5000 раствором калијум перманганата и уклањањем плака са непца (одвојене епителне ћелије, храна, ексудат).

Педијатријски пацијенти се жале на бол при гутању током првих 1-2 дана; код одраслих је бол јачи и траје дуже. Стога се по потреби прописују аналгетици.

Конци се уклањају 10-12 дана након операције. До тада су делимично прорезани и отпали.

Непосредни анатомски исходи хируршког лечења

Анатомски исход операције непца одређен је потпуношћу преоперативне припреме, избором потребне хируршке опције, хируршком техником хирурга, постоперативним лечењем и негом пацијента, као и понашањем самог пацијента.

Приликом процене резултата операције, аутори обично не узимају у обзир намерно остављене дефекте у предњем делу непца. Али чак и без њиховог узимања у обзир, број случајева дивергенције шавова након операције и појава постоперативних дефеката варира од 4 до 50%. Према расположивим подацима, међу компликацијама примарне уранопластике, најчешће су руптура целе увуле или њена перфорација, перфорација свода непца, одбацивање фарингеалног режња итд.

По нашем мишљењу, прво, број неуспелих операција требало би да обухвати све оне случајеве у којима је потребно поновно затварање намерно остављеног дефекта у предњем делу несрастања. Друго, сматрамо да је потпуно неприхватљиво процењивати непосредни анатомски исход операције без узимања у обзир врсте (обима) дефекта фисуре.

Према подацима наше клинике, повољни анатомски исходи операција методом Ју. И. Вернадског примећени су у 93-100% случајева, што је последица следећих фактора: индивидуализација хируршке интервенције за сваког пацијента; сасвим довољна ретротранспозиција и мезофарингоконстрикција, обезбеђена пресеком васкуларно-нервних снопова и широким одвајањем премошћујућих ретромоларних режњева; једностепена и радикална природа операције за било коју од њених главних варијанти; пажљив однос према главним мукопериосталним режњевима, који се држе свиленим „држачима“ и не повређују се пинцетом. Потребно је избегавати наметање веома честих и чврстих шавова, јер то може довести до некрозе ткива дуж линије шава, где је снабдевање крвљу већ недовољно развијено.

У постоперативном периоду, повољан исход је олакшан факторима као што су правилан положај режњева, обезбеђивање њиховог мировања добро постављеном (пре операције) заштитном палатиналном плочом. Тампони од јодоформ-газе треба да буду равномерно постављени, а не чврсто (лабаво) на оперисано непце. У случајевима када дете после операције оболи од акутне заразне болести (шарлах, мале богиње, грип, тонзилитис), може доћи до потпуног разилажења шавова. Ова компликација указује на недовољан преоперативни преглед детета.

Удаљени анатомски резултати операција

Студија удаљених анатомских резултата операција код пацијената који су подвргнути хируршком лечењу методама Ју. И. Вернадског и Л. В. Харкова показује да је због стварања дупликатуре слузокоже у задњој трећини тврдог непца и на његовој граници са меким непцем, тампонаде перифарингеалних ниша биолошким (апсорбујућим) материјалом, увођења ксеноколоида између плоча птеригоидних наставка, као и чврстог шивења перифарингеалних рана и одсуства традиционалне вертикалне дисекције слузокоже у ретромоларној регији (према Ганзеровој методи) и других карактеристика коришћених метода, могуће постићи висок функционални капацитет меког непца. То је због чињенице да се непце или уопште не скраћује током процеса зарастања рана или се скраћује незнатно.

Експериментални морфолошки подаци указују да увођење ало- или ксенобона у интерламинарни простор пружа стабилнији резултат интерламинарне остеотомије него увођење јодоформне газе између плоча. Постепено се ресорбујући, интерпонирани ало- или ксенобон се замењује новоформираним коштаним ткивом, које чврсто фиксира плочу померену ка унутра у положају који је за њу (током операције) одређени. Пуњење перифарингеалних ниша биолошким апсорбујућим материјалом (кетгут калемови) обезбеђује мање грубо ожиљавање ране него под покровом јодоформних тампона. Ово објашњава стабилнији анатомски резултат операције (дуго меко непце, ждрело сужено до нормале), што, заузврат, одређује већи функционални исход лечења, тј. пацијент јасно изговара све гласове. Ово је такође значајно олакшано формирањем непца (прво стенсилом, а затим пластичном избочином наслојеном на заштитну палатинску плочу) и логопедском обуком пацијента пре и после хируршког лечења.

Удаљени функционални (говорни) резултати уранопластике и ураностафилопластике

Нажалост, не постоје општеприхваћени критеријуми за процену изговора након ураностафилопластике. Ради објективизације процене функционалног ефекта пластичне хирургије непца користи се метод спектралне анализе говора.

Јасноћа говора одређена је не само анатомском ефикасношћу операције, већ и многим другим факторима (присуство или одсуство слуха код пацијента, деформације зуба и вилице или скраћивање френулумa језика; логопедска обука и терапија вежбањем итд.); стога је могуће проценити ефикасност самих операција по квалитету говора само упоређивањем свих осталих фактора који утичу на говорну функцију.

Према подацима различитих аутора, говор се значајно побољшао код већине пацијената након ураностафилопластике применом метода Ју. И. Вернадског (у просеку, 70-80%). Само код мале групе пацијената, као резултат значајног почетног скраћивања меког непца након операције, изговор се благо побољшао.

Како показују резултати спирометрије спроведене након 6 месеци терапије вежбањем, код већине деце оперисане због пролазних несрастања непца, губитак ваздуха кроз нос током издисаја је одсутан или значајно смањен, а код оних оперисаних због изолованих дефеката меког непца, цурење ваздуха је потпуно одсутно.

За процену функционалног стања палатинских ткива током операције и предвиђање исхода хируршког лечења користи се метода за узимање у обзир вредности топлотног протока у палатинским ткивима. Ова метода, за разлику од општеприхваћених реографских, једноставна је за имплементацију, не захтева значајно време и скупу опрему, применљива је у свим фазама операције и у постоперативном периоду, због чега се може користити код пацијената различитог узраста.

Да би се повећала ефикасност операција у смислу рестаурације говора, неопходно је елиминисати пратеће дефекте максилофацијалне регије - скраћивање френулума језика, одсуство зуба, посебно предњих, ожиљну деформацију и скраћивање усана, ожиљне прираслице у носу итд.

Да би се смањио број постоперативних гнојно-инфламаторних компликација, препоручује се спровођење имунокорективне терапије пре операције и прописивање антибиотика, сулфаниламидних лекова, фуразолидона након операције. Имунизација стафилококним анатоксином такође доприноси нормализацији састава микрофлоре усне дупље, ждрела и носног дела ждрела.