Дефекти и деформације непца: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Дефекти непца могу настати као последица прострелних и непрострелних повреда, инфламаторних процеса, као и као резултат хируршког уклањања тумора непца, претходно неуспешне ураностафилопластике итд.

Према расположивим подацима, постоперативни дефекти и деформације непца остају код 1,8-75% пацијената оперисаних због конгениталног несрастања непца.

[ 1 ]

Шта узрокује дефекте и деформације непца?

Међу инфламаторним процесима, најчешћи узроци стечених деформација непца су сифилис, одонтогени остеомијелитис, а такође и некроза непца услед погрешног уношења раствора који има својства протоплазматског отрова (алкохол, формалин, водоник-пероксид итд.).

Дефект тврдог непца може настати и као резултат његове иритације усисном протезом, узрокујући појаву хематома са накнадним упалом слузокоже, периоста и кости са њеном секвестрацијом.

У мирско доба, стоматолог се најчешће сусреће са постоперативним дефектима. Тако, у свакој максилофацијалној клиници, значајан део пацијената и даље чине људи са дефектима и деформацијама које су настале као резултат ураностафилопластике.

По нашем мишљењу, следећи фактори су разлози за тако честу појаву постоперативних пролазних дефеката:

• стереотипна употреба исте хируршке методе за различите облике несрастања непца;
• непоштовање технике рационалног деловања;
• траума режњева одвојених од тврдог непца пинцетом;
• пречесто постављање шавова на непце;
• недостатак пластичног материјала код веома широких и атипичних не-срашћених зглобова;
• крварење након операције и пратећа тампонада крвавих подручја ране;
• недовољна ретротранспозиција и мезофарингоконстрикција (као последица ограничавајућег утицаја васкуларно-нервних снопова чак и ако се уклоне из коштаног кревета методом П. П. Лвова);
• употреба једноредног шава када ивице дефекта пукотине нису довољно слободно спојене, итд.

Узроци цикатрицијалне деформације и скраћивања новоствореног меког непца након ураностафилопластике су формирање грубих ожиљака на површини меког непца окренутог ка носном делу ждрела у перифарингеалним нишама и интерламинарним просторима (након интерламинарне остеотомије).

Медијална птеригоидна плоча се враћа у првобитни положај под утицајем ожиљака и вуче унутрашњег дела медијалног птеригоидног мишића, који је причвршћен за ову одвојену плочу.

У великој мери, формирање ожиљног ткива у перифарингеалним нишама и међуплочним просторима олакшава чврста тампонада јодоформ-газним тракама.

Симптоми дефекта и деформација непца

Симптоми пролазних дефеката непца у великој мери зависе од њихове локације, величине и присуства пратећих дефеката (усне, образи, нос, зуби, алвеоларни процеси).

Код изолованих дефекта тврдог непца, пацијенти се жале на улазак хране (посебно течности) у нос. Што је дефект непца опсежнији, то је изговор лошији. Неки пацијенти прекривају дефекте воском, пластелином, ватом, газом итд., како би се решили ових болних симптома.

Ако се дефект тврдог непца комбинује са дефектом алвеоларног процеса и усне, додају се жалбе на унакаженост лица и тешкоће у хватању и држању хране у устима.

У одсуству довољног броја потпорних зуба, пацијенти се жале на лошу фиксацију горње уклоњиве протезе; потпуне уклоњиве протезе се уопште не држе на горњој вилици.

Велики дефекти меког непца и у подручју његове границе са тврдим непцем увек утичу на јасноћу говора и доводе до уласка хране у носни део ждрела, узрокујући хроничну упалу слузокоже тамо.

Мали (тачкасти или прорезни) дефекти меког непца можда нису праћени субјективним поремећајима, али храна и даље цури кроз њих у носни део ждрела, као код уских прорезних дефеката тврдог непца.

Примећено је да пацијенти са деформацијом зубно-виличног система пате од каријеса 2-3 пута чешће.

Цикатрицијалне деформације и скраћивање меког непца праћене су израженим поремећајима говора (отворена назалност), које се не могу елиминисати никаквим конзервативним средствима.

Промена профила лица пацијената најчешће се јавља као резултат превласти доње усне над горњом. Ово одступање је најизраженије код особа које су претходно биле оперисане због пролазних облика несрастања непца.

Главни тип деформације горњег зубног лука је његово сужавање, посебно у пределу преткутњака, и неразвијеност дуж сагиталне осе. Ове промене су најизраженије код пацијената који су оперисани са пролазним облицима несрастања непца и сталним загризајем. Изражене деформације загриза примећују се код пацијената са пролазним облицима несрастања непца који су претходно оперисани на непцу. Имају лажну фронталну прогенију, која настаје као резултат неразвијености горње вилице дуж сагиталне осе, и једнострани или обострани укрштени загризај као резултат њеног сужавања.

Подаци телерентгенографије потврђују да је код пацијената са пролазним облицима несрастања непца базални део горње вилице неразвијен. Узрок неразвијености горњег зубног лука дуж сагиталне осе је притисак ожиљне горње усне и, могуће, интерламинарна остеотомија, која се изводи у зони раста птеригомаксиларног дела горње вилице дуж сагиталне осе.

Пацијенти са трауматским дефектима непца који пате од поремећаја говора су депресивни због чињенице да људи око њих сумњају да имају дефект сифилитичког порекла. То је један од фактора који их мотивишу да потраже лечење.

Карактеристикама стечених дефеката непца, у великој мери одражених у датим класификацијама, треба додати да су ткива око њих погођена ожиљцима, који су посебно изражени код сифилиса и често доводе до цикатрицијалне деформације целог меког непца. У неким случајевима долази до потпуног или делимичног срастања меког непца са задњим и бочним зидовима носног дела ждрела, при чему се пацијенти жале на назални глас, немогућност носног дисања и накупљање носне слузи, која се не може ни уклонити споља нити увући у једњак.

Класификација дефеката и деформација непца

ЕН Самар класификује дефекте и деформације непца које преостају након уранопластике на следећи начин.

По локализацији:

I. Тврдо непце:

1. предњи део (укључујући алвеоларни процес);
2. средњи део;
3. задњи део;
4. бочни делови.

II. Граница тврдог и меког непца:

1. дуж средње линије;
2. даље од централне линије.

III. Меко непце:

1. дефекти (1 - дуж средње линије, 2 - даље од средње линије, 3 - језик);
2. деформације (1 - скраћивање, 2 - цикатрично измењено непце).

IV. Комбиновано.

По величини:

1. Мала (до 1 цм).
2. Средње (до 2 цм).
3. Велика (преко 2 цм).

По форми:

1. Округло.
2. Овални.
3. Расцеп.
4. Неправилан облик.

По облику, пролазне дефекте делимо на пукотинске, округле, овалне и неправилне; по величини - на мале (до 1 цм у пречнику или дужини, ако је дефект пукотинаст), средње (од 1 до 2 цм) и велике (преко 2 цм у пречнику или дужини).

Детаљну класификацију дефеката непца који настају након прострелних рана, упала и онколошких операција развио је ЕА Колесников.

Према локализацији, он разликује дефекте предњег, задњег дела и подручја границе тврдог и меког непца; могу бити једнострани или двострани.

На основу стања алвеоларног наставка и локације дефекта у њему:

1. без дефекта алвеоларног наставка;
2. са дефектом процеса (кроз или непроходно);
3. са дефектом у предњем процесу;
4. са дефектом у латералном процесу.

У зависности од очуваности потпорних зуба на горњој вилици:

1. дефекти у присуству зуба (на једној страни; на обе стране; у различитим деловима, 1-2 зуба);
2. дефекти у потпуном одсуству зуба.

Према стању околних ткива:

1. без ожиљака у меким ткивима у близини дефекта;
2. са цикатрицијалним променама (слузокоже непца, са дефектима меких ткива периоралне регије).

По величини дефекта:

1. мала (до 1 цм);
2. средње (од 1 до 2 цм);
3. велике (2 цм и више).

По форми:

1. овални;
2. заобљено;
3. неодређени недостаци.

ВИ Заусајев дели све опсежне прострелне дефекте тврдог непца који се не могу затворити локалним ткивима у три групе:

1. дефекти тврдог непца и алвеоларног наставка димензија не већих од 3,5x5 цм;
2. опсежнији дефекти тврдог непца и алвеоларног наставка;
3. дефекти тврдог непца и алвеоларног процеса, комбиновани са дефектом горње усне или образа.

Што се тиче дефеката трауматског порекла, придржавамо се горе наведене класификације ВИ Заусајева.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Компликације дефеката и деформација непца

Током операција на предњем и задњем делу тврдог непца може доћи до интензивног крварења из велике палатинске артерије. Може се зауставити привременим притиском или уметањем краја затворене хемостатске стезаљке у коштани отвор, а затим комада сунђерастог дела алографта или кетгута.

Када се мукопериостални режњеви грубо исеку, може доћи до руптуре слузокоже носне дупље и отварања претходно исправљеног несрастања тврдог непца.

Ако се операција изводи под локалном анестезијом, могућа је аспирација крвних угрушака. Да би се спречиле такве компликације, потребно је пажљиво усисати садржај уста електричном усисном машином.

Након операције, понекад се могу јавити извесне тешкоће у дисању због промена у условима дисања, отока слузокоже носа, носног дела ждрела, ждрела и трахеје (ако је операција изведена под ешутрахеалном анестезијом), а такође и због померања тампона испод плоче. Може доћи до крварења из бочних рана, што је повезано са лизом тромба у крвним судовима оштећеним током операције.

Ако је избор хируршке методе неуспешан, може доћи до дивергенције шавова, посебно након операција методама Акхаузена, В.А. Аронсона, Н.М. Микелсона. У таквим случајевима, по правилу, поновљена операција је неизбежна ако дефект на непцу није покривен насталим ожиљцима.

Исходи и дугорочни резултати

Исходи и удаљени резултати зависе од локације и величине дефекта, постоперативне неге, логопедске обуке, масаже непца итд. Ако је поремећај говора био повезан само са продором ваздуха кроз дефект и елиминисан је хируршки, нормализација говора се јавља неколико дана након уклањања шавова и нестанка едема. У том смислу, случајно настали трауматски дефекти тврдог непца код одраслих су најперспективнији. Ситуација је гора са дефектима и деформацијама меког непца које су настале код детета након ураностафилопластике: нормализација говора код њих се одвија спорије, потребна је логопедска обука, масажа непца, терапија вежбањем, електрична стимулација итд.

Неповољни исходи се примећују код многих пацијената након Шенборн-Розенталових операција (продужавање меког непца помоћу фарингеалног режња на педикулу): режањ се скупља, услед чега говор остаје назалан. Ову методу треба користити само у случајевима када се не може користити ниједна друга метода, укључујући шивење палатофарингеалних лукова (према А.Е. Рауеру), након чега су резултати знатно бољи него након Шенборн-Розенталове операције.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечење дефеката и деформација непца

Лечење стечених дефеката и деформација непца је хируршко или ортопедско. Једина индикација за ортопедски третман је лоше здравствено стање и тешко опште стање пацијента, које не дозвољава хируршку интервенцију, посебно вишестепену и сложену.

Уколико је опште стање пацијента са деформисаном (након уранопластике) горњом вилицом задовољавајуће, може се користити хируршко-ортопедска метода лечења сужења горње вилице коју је развио Е. Д. Бабов (1992): након остеотомије максиларних контрасила, средњи део лица се проширује помоћу ортодонтског апарата који се примењује на дан операције. Остеотомију зигоматских лукова аутор врши методом Г. И. Семенченка и др. (1987), која се састоји у трансверзалној остеотомији зигоматских лукова у пределу темпорозигоматских шавова.

Дефект непца треба затворити једностепеном локалном пластичном операцијом. Само ако је немогуће елиминисати дефект на овај начин, треба користити пластичну операцију Филатовљевим катетером.

Тактика лекара за елиминисање дефеката и деформација које остају након неуспешне ураностафилопластике зависи од локације, величине, облика дефекта, стања и количине околног ткива.

Не постоји стандардна метода за отклањање свих дефеката, макар само зато што стање околних ткива, чак и око дефекта исте локализације, може бити различито код различитих пацијената. На пример, чак и ткива различитих делова непца која нису промењена ожиљцима веома се разликују код истог пацијента. Тако, у предњем делу тврдог непца уопште нема субмукозног ткива; у просеку га има само око алвеоларних наставка, али у безначајним количинама; границу тврдог и меког непца карактерише изражена напетост меких ткива. Дефекти меког непца могу се комбиновати са његовим цикатрицијалним скраћивањем, а понекад и са одсуством увуле или са њеном инверзијом у назални део ждрела.

У том смислу, на непцу се разликује 7 делова: предњи део, ограничен линијом од 31 до 13 зуба; два бочна дела, око 543| и |345 зуба; средњи део (4) - између бочних, предњих и задњих делова, ограничен спреда линијом између 6| и |6 зуба, а позади линијом од 8| до |8 зуба, прекинутом под тупим углом; „гранични“ део - између ове прекинуте линије и линије која спаја средине круница 8_18 зуба; меко непце.

Методе за отклањање дефеката предњег дела тврдог непца и алвеоларног наставка, као и инсуфицијенције меког непца

У случају резидуалног несрастања алвеоларног наставка, ако постоји размак од 1-3 мм између ивица несрастања, препоручује се употреба методе П. П. Лвова, која се састоји у следећем. Дуж ивица несрастања формирају се мукопериостални режњеви десни (на педикулу), раздвајају се и ушивају дуж доње ивице, а затим се ушивају за мека ткива тврдог непца и предворја уста.

Ако су ивице фисурног дефекта десни чврсто прилегнуте једна другој, треба их деепителизовати фисурним бурелом и, након мобилизације ткива резовима близу ивица дефекта, зашити, као код примарне уранопластике.

Метод ДИ Зимонта

Ако је дефект предњег непца мале или средње величине, посебно ако је у облику прореза, најбоље је користити Д. И. Зимонтову методу (сл. 169). Ивице дефекта се исецавају уским и оштрим скалпелом, прави се лучни рез до кости близу папила зуба 4321|1234 и одваја се мукопериостални режањ са базом окренутом ка средњем делу непца. Ивице дефекта се ушивају кетгутом са стране носа, режањ се поставља на место и ивице ране се ушивају са стране слузокоже непца. С обзиром да метода не предвиђа стварање епителне облоге носа, Е. Н. Самар је предложио да се она створи помоћу расцепљеног аутодермалног трансплантата, ушивеног за ивице периосталног дефекта са 4 кетгутна шава.

Методе ЕН Самаре

1. У случају дефекта предњег непца, комбинованих са одсуством секутића или премаксиларне кости, прави се рез у облику слова М слично Лангенбековом резу како би се формирао широки режањ од слузокоже и периоста целог предњег непца са педикулом у средњем делу (Сл. 170), одваја се, скреће надоле и његови крајеви се ушивају; режањ исечен са усне и алвеоларног наставка (са педикулом на предњој ивици дефекта) се окреће епителном површином према дефекту и ушива се на површину ране окренутог мукопериосталног режња у облику слова М. Формирана дупликација се поставља на дефект тврдог непца и фиксира шавовима. Рана на усној се ушива. Режањ треба исећи у мукозно-субмукозном слоју; у случајевима где постоји безуби алвеоларни наставак, наставак лабијалног режња је његова слузокожа и периоста.

Да би се направио дупликат без затезања у шавовима, дужина овог преклопа треба да пређе дужину дефекта за 1,5-2 цм.

2. У случају дефеката предњег дела тврдог непца, комбинованих са два дефекта алвеоларног наставка (са стране премаксиларне кости), прави се Т-рез на премаксиларној кости, са базом окренутом ка зубима; два троугласта мукопериостална режња се раздвајају и обрћу за 180° да би се формирала унутрашња облога. Праве се Лангенбекови резови (до 6 | 6 зуба) и спајају се на доњој ивици дефеката. Одвојени мукопериостални палатински режањ се поставља на обрнуте троугласте режњеве и фиксира шавовима.

Приликом креирања палатиналног режња према Лангенбеку, потребно га је веома пажљиво одвојити у средњем делу како се не би отворио коштано-слузокожни дефект који је хирург претходно елиминисао (током уранопластике).

Методе за отклањање дефеката предњег и средњег дела непца

Спаниер-Криемер-ПХ Цхекховски Метход

Метода Спаније-Кримера-ПХ Чеховског је применљива у случајевима када пролазни дефект тврдог непца има овални облик и не прелази 1x0,5 цм. У овом случају, ако резерва ткива дозвољава, границе мукопериосталног режња су означене и оцртане бриљантно зеленом бојом на једној од бочних страна дефекта тако да након сечења, одвајања и окретања за 180° може да покрије дефект са вишком од 3-4 мм дуж обода. Ова периферна трака режња се подвргава деепителизацији помоћу глодалице; само део који је способан да понови облик и величину дефекта и затвори цео његов лумен након окретања режња за 180° остаје неепителизован.

На супротној страни, као и изнад и испод дефекта, формира се међуткивна ниша хоризонталним раслојавањем меких ткива. Дубина нише треба да буде 4-5 мм.

Затим се исече мукопериостални режањ, одвоји од коштане основе, окрене са епителом у носну дупљу, а деепителизована ивица режања се убацује у међуткивну нишу и фиксира са неколико шавова у облику слова U направљених од полиамидног конца, који се везују близу основе алвеоларног наставка. У случају недовољно чврстог приањања ивице међуткивне нише (са стране усне дупље) за површину ране окренутог режања, треба их спојити применом 1-2 чворовита кетгут шава.

Ако је дефект тврдог непца мали (не већи од 1 цм у пречнику или дужини), операција се завршава. Рана се затвара јодоформним тампоном, ојачаним заштитном палатиналном плочицом направљеном пре операције. После 3-4 дана, тампон и плочица се уклањају, рана се испире раствором водоник-пероксида, а затим се отворено лечи. Шавови у облику слова U се уклањају 9-10. дана. Површина ране режња окренутог за 180° епителизована је са ивица.

Ако величина пролазног дефекта тврдог непца прелази 1 цм, онда се током операције на површину ране клапна окренутог ка усној дупљи наноси расцепљени кожни режањ, који се обично припрема на предњем трбушном зиду.

Након овога, подручје операције на непцу се прекрива пенастом плочом натопљеном дезоксикортикостерон ацетатом, а преко ње се наносе 2-3 слоја јодоформске газе и заштитна плоча.

Прво превијање и скидање шавова се врши 10. дана, када је површина ране већ прекривена острвцима епитела. Сам расцепљени режањ, који је служио као извор епителизације, никада се у потпуности не укорени. Његове неухваћене ивице морају се пажљиво одрезати и уклонити. До овог тренутка је приметна и маргинална епителизација површине ране. У будућности се рана лечи отворено.

Ако је дефект тврдог непца троугластог облика и толико је велик да се не може покрити једним режњем, треба користити метод са два режња - окретање и шивење два режња исечена дуж ивица дефекта. Неке од ивица таквих режњева, преврнуте епителом у носну дупљу, неизбежно морају завршити у међуткивним нишама (изнад и испод места где су режњеви исечени). Стога, подручје слободног преклапања два режња (тј. њихово међусобно преклапање), као и ивице које треба увести у међуткивне нише, морају бити подвргнуте деепителизацији помоћу бургије. Недеепителизована подручја на оба режња, када се пресавију, морају одговарати подручју пролазног дефекта. Након сечења, одвајања од кости и окретања за 180°, режњеви се спајају шавовима у облику слова U. Ивице режњева уметнутих у међуткивне нише фиксирају се истим шавовима. Ради поузданије и брже епителизације, површина ране обрнутих режњева може се прекрити расцепљеним кожним режњем.

Да би се елиминисали опсежни дефекти предњег дела тврдог непца који су преостали након операције билатералног несрастања непца и алвеоларног наставка, Р.Н. Чеховски такође препоручује употребу горе описане методе инвертовања два режња са стране дефекта. Али да би их покрио, аутор користи мукопериостални режањ исечен на вомеру и премаксиларној кости; његова педикула је окренута напред - према инцизивном отвору на премаксиларној кости. Режањ се подиже са своје основе и поставља на инвертоване и ушивене бочне режњеве.

Да би се елиминисали резидуални дефекти у предњем делу тврдог непца, Е.Н. Самар препоручује коришћење методе Д.И. Зимонта. За елиминисање малих и средњих дефеката у пределу тврдог непца, Е.Н. Самар и Буријан користе два режња: један се нагиње у нос (са педикулом на ивици дефекта), а други се помера са суседног дела непца (на педикулу окренутом ка васкуларном снопу). Први режањ се формира на једној страни дефекта, други на супротној страни.

Употреба ове методе заснива се на претпоставци да су ткива која се граниче са дефектом у стању хроничне упале и стога је њихов регенеративни капацитет смањен. Ми не делимо ове забринутости; искуство наше клинике показује високу виталност режњева исечених на ивици дефекта и окренутих за 180° епителом у носну шупљину, што је такође потврђено експерименталним студијама.

Метода Ј. И. Вернадског

Да би се елиминисао велики полигонални дефект тврдог непца, можемо препоручити локалну пластичну методу његовог затварања, коју конвенционално називамо „вишеструким репном“, која нам омогућава да избегнемо употребу вишестепене пластичне хирургије са Филатовљевим стаблом. Према свакој фасети дефекта, исеца се деепителизовани мукопериостални режањ и окреће (на педикулу окренутом ка ивици дефекта). Као резултат међусобног преклапања неколико (3-4-5) режања, цео дефект се потпуно затвара. Да би се повећала одрживост режања, вероватноћа њиховог „лепљења“ једног за други и „преживљавања“, препоручујемо да пацијент врши масажу ивица дефекта прстима 2-3 преоперативна дана.

Ако је дефект тврдог непца веома велики, није увек могуће елиминисати га први пут, чак ни када се користи вишеслојна техника. У таквим случајевима, операција се мора понављати истом техником свака 2-3 месеца, постижући постепено смањење величине дефекта сваки пут док се потпуно не елиминише. Искуство показује да пацијенти много лакше подносе двостепену-тростепену операцију него вишестепену пластичну операцију помоћу Филатовљевог стабла.

А. Е. Рауерова метода

Да би се елиминисали постоперативни кроз и комбиновани дефекти меког непца, скраћивање (инсуфицијенција) и цикатрицијална деформација меког непца, многи хирурзи прибегавају поновљеној радикалној ураностафилопластици.

У случају ожиљака у предњим деловима тврдог непца и скраћивања меког непца на 2 цм, Е.Н. Самар препоручује операцију А.Е. Рауера - шивење палатофарингеалних лукова. У нашој клиници ова операција се користи веома ретко.

Што се тиче Шенборн-Розентал операције (пластична операција меког непца са режњем на педикулу са задњег зида ждрела), ми је уопште не користимо, сматрајући је нефизолошком (ствара неизбежне услове за затворени назални говор), а у погледу последица - нехигијенском због сталног нарушавања нормалне вентилације носног дела ждрела.

Метод Г. В. Кручинског

Од великог практичног интереса је предлог да се дефекти у пределу тврдог непца (укључујући и оне који се протежу до алвеоларног наставка) или границе тврдог и меког непца елиминишу коришћењем педикуларног режња са језика према Вуереро-Сантосу. Г. В. Кручински је унапредио ову методу и сматра је погодном за елиминисање дефеката величине од 1x1,5 до 1,5x2 цм. Операција према методи Г. В. Кручинског се изводи под интратрахеалном анестезијом. Слузница са стране носне дупље се обнавља превртањем мукопериосталних режњева са ивица дефекта. Затим се режањ исеца у пределу задњег дела језика, почевши испред слепог отвора; његова педикула треба да се налази у пределу врха језика. Режањ слузокоже заједно са слојем уздужних мишића језика одваја се скоро до врха језика; постепеним шивењем ивица ране, режањ се претвара у цев. Овако формиран поклопац је наставак језика и има снажну хранљиву дршку.

На крају операције, језик се фиксира са два мадрачна шава (на гуменим цевчицама) за мале кутњаке горње вилице. Режанј се ушива за ивице ране у пределу дефекта непца. Језик се повлачи нагоре и фиксира везивањем претходно припремљених мадрачних шавова са обе стране.

После 14-16 дана, дршка се одсеца од језика, коначно рашири по рани непца, а део дршке се враћа на првобитно место. Аутор сматра да се хранљива дршка може формирати не само на врху, већ и на корену језика или његовој бочној површини.

У закључку разматрања питања пластичне хирургије за резидуалне дефекте тврдог непца након претходно извршене уранопластике, треба напоменути да се лиофилизована дура матер, која се показала као перспективан пластични материјал, успешно користи за замену дефекта коштаног ткива.

Хируршко обнављање функције велофарингеалног сфинктера код пацијената који су претходно били подвргнути ураностафилопластици

Методе ЕН Самара и НА Мирошниченко

Користећи рендгенске томографске и спектралне методе анализе говора пацијената пре и после ураностафилопластике, које је развио Е.Н. Самар (1986), Н.А. Мирошниченко (1991) је утврдио потребу за корекцијом велофарингеалног сфинктера код 120 пацијената.

Уколико је ово било узроковано израженом атрофијом палатофарингеалних мишића и горњег фарингеалног констриктора, корекција је вршена следећом техником (Е.Н. Самар, Н.А. Мирошниченко, 1984, потврда о ауторству #1524876): доњи делови медијалних птеригоидних мишића на унутрашњој површини доње вилице су изоловани из резова дуж птеригомаксиларних набора са обе стране, након чега су медијални снопови ових мишића ширине до 2,0 цм одсечени са доње ивице углова доње вилице. Припремљени снопови мишића су уведени у пределу доњег дела меког непца и зашивени дуж средње линије кетгутом.

Резултати функционалних студија палатофарингеалног сфинктера показали су да постоје предуслови за реконструкцију палатофарингеалног сфинктера након примарне пластике непца не ретротранспозицијом меког непца, већ приближавањем мишића горњег фарингеалног констриктора њему. Укупно 54 пацијента је оперисано овом техником. Од њих, 20 је било узраста од 5 до 9 година; 19 је било узраста од 10 до 13 година; 16 је било старије од 13 година; рендгенски томографски преглед палатофарингеалног сфинктера је обављен пре операције.

Код пацијената са субмукозним несрастањима непца, на рендгенским томограмима је примећена инсуфицијенција велофарингеалног затварања; њихово хируршко лечење је спроведено уз обавезну ретротранспозицију меког непца или уз реконструкцију велофарингеалног сфинктера. Стога је 11 пацијената са субмукозним дефектом непца подвргнуто операцији по Во-Килнеру, а 4 пацијента - према методи ових аутора: приликом исецања мукопериосталних режњева на тврдом непцу, васкуларно-нервни сноп је дисециран са једне стране до средњег дела, након чега је предња трећина режња на артеријској педикули померена у дефект слузокоже носа у облику дијаманта на граници тврдог и меког непца, направљен за ретротранспозицију.

Остатак носне слузокоже је остао нетакнут. Након тога, мишићи меког непца, слузокоже и мукопериостални режњеви су ушивени слој по слој. Код свих 15 пацијената, анатомски резултат операције је био позитиван, док је функционални резултат био добар код 9 особа; код преосталих 6, говор се побољшао, али није достигао норму. Аутори напомињу да чак и уз потпуну рестаурацију ткива непца, функционална активност палатофарингеалног сфинктера се не примећује увек.