Употреба контрастних средстава

Орална примена контрастних средстава

Код ЦТ скенирања трбушне дупље и карличних органа, веома је важно јасно разликовати цревне петље од суседних мишића и других органа. Овај проблем се може решити контрастирањем цревног лумена након оралне примене контрастног средства. На пример, без контрастног средства, тешко је разликовати дуоденум од главе панкреаса.

Остатак гастроинтестиналног тракта је такође веома сличан околним структурама. Након оралног узимања контраста, дуоденум и панкреас постају јасно видљиви. Да би се добила слика најбољег квалитета, контрастно средство се узима орално на празан стомак.

Избор правог контрастног средства

Бољи мукозни премаз се постиже баријум сулфатом, али он није растворљив у води. Стога се ово орално контрастно средство не може користити ако се планира хируршка интервенција која подразумева отварање цревног лумена, као што је делимична ресекција са анастомозом, или ако постоји ризик од оштећења црева. Такође, суспензија баријума се не може користити ако постоји сумња на фистулу или перфорацију цревних петљи. У овим ситуацијама је неопходно користити контрастно средство растворљиво у води, као што је Гастрографин, јер се лако апсорбује када уђе у трбушну дупљу.

За бољу процену зидова желуца, често се користи обична вода као хиподензно контрастно средство, уз интравенозну примену бускопана ради опуштања глатких мишића. Ако се бешика уклони и створи резервоар од илеума, прво се прегледа трбушна дупља интравенском применом контрастног средства, које се излучује урином у резервоар и не улази у друге делове црева. Ако је потребно проучити друге делове гастроинтестиналног тракта, врши се додатно скенирање након оралног узимања контрастног средства.

Временски фактор

За пуњење проксималних делова гастроинтестиналног тракта довољно је 20-30 минута. Пацијент пије контрастно средство на празан стомак у малим порцијама у неколико доза. Ако је потребно напунити дебело црево, а посебно ректум, баријум сулфатом, може бити потребно најмање 45-60 минута. Контрастно средство растворљиво у води (на пример, гастрографин) креће се кроз црева нешто брже. Приликом прегледа карличних органа (бешике, грлића материце, јајника), ректална примена 100-200 мл контрастног средства гарантује њихово јасно разграничење од ректума.

Дозирање

За контрастирање целог гастроинтестиналног тракта, 250-300 мл суспензије баријум сулфата мора се темељно помешати са водом, доводећи запремину до 1000 мл. Ако је потребно користити препарат растворљив у води, довољно је 10-20 мл гастрографина (у 1000 мл воде) за потпуни преглед гастроинтестиналног тракта. Ако је потребно контрастирати само горње делове гастроинтестиналног тракта, довољно ће бити 500 мл било ког оралног контрастног средства.

Интравенозна примена контрастних средстава

Повећана густина крвних судова не само да омогућава боље разликовање крвних судова од околних структура, већ помаже и у процени перфузије (акумулације контрастног средства) патолошки измењених ткива. Ово је важно у случајевима поремећаја крвно-мождане баријере, процене граница апсцеса или нехомогене акумулације контрастног средства у тумороподобним формацијама. Овај феномен се назива појачање контраста. У овом случају, појачавање сигнала се јавља због акумулације контрастног средства у ткивима и повезаног повећања њихове густине.

У зависности од клиничког задатка, пре интравенске примене контрастног средства, подручје од интереса се обично скенира без појачања контраста - нативно скенирање. Приликом поређења нормалних и појачаних слика, процена васкуларних графтова, инфламаторних промена у костима и капсуле апсцеса је поједностављена. Иста техника се користи код традиционалног ЦТ прегледа фокалних лезија јетре. Ако се користи спирални ЦТ јетре, венска фаза перфузије контрастним средством може се користити као аналог слике без појачања за поређење са раном артеријском фазом. Ово омогућава откривање чак и малих фокалних лезија.

Интравенозна примена контрастног средства

Контрастна средства се примењују интравенозно на такав начин да се болус (висока концентрација) у крвним судовима одржава што је дуже могуће пре него што се разблажи у плућној циркулацији. Стога, да би се постигао довољан степен васкуларног појачања, контрастна средства треба примењивати брзо (2-6 мл/с). Користе се интравенозне каниле спољашњег пречника од најмање 1,0 мм (20Г), али је боље 1,2-1,4 мм (18Г, 17Г). Веома је важно осигурати да је канила правилно позиционирана у лумену крвног суда. Пре примене контрастног средства, интравенозно се примењује тест ињекција стерилног физиолошког раствора истом брзином. Одсуство поткожног отока на месту убода потврђује правилно позиционирање каниле. Ово такође потврђује могућност проласка потребне количине контрастног средства кроз пунктирану вену.

Дозирање

Доза контрастног средства се израчунава на основу телесне тежине пацијента и дијагностичког задатка. На пример, концентрација контрастног средства при прегледу врата или аортне аневризме (да би се искључила њена дисекција) треба да буде већа него при ЦТ прегледу главе. У већини случајева, добар квалитет контраста се постиже давањем 1,2 мл средства на 1 кг телесне тежине пацијента са концентрацијом јопромида од 0,623 г/мл. Ово омогућава постизање комбинације оптималног васкуларног контраста и добре подношљивости контрастног средства.

Феномен прилива

Слика лумена горње шупље вене може показати појачана и непојачана подручја због чињенице да крв са и без контраста улази у вену истовремено. Овај феномен се јавља због кратког временског интервала између почетка примене контраста и почетка скенирања. Контрастно средство се убризгава са једне стране и улази у горњу шупљу вену кроз аксиларне, субклавијалне и брахиоцефаличне вене, где се открива дефект пуњења унутар лумена. Ако неко није свестан феномена прилива, може погрешно дијагностиковати венску тромбозу. Овај артефакт се вероватније јавља када су концентрације контраста превисоке, посебно код спиралне ЦТ. Феномен прилива биће детаљније анализиран на следећим страницама.

Ефекти почетне фазе контраста

У доњој шупљој вени, на нивоу бубрежних вена, може се видети феномен плимног протока. Овај феномен настаје услед истовремене визуелизације у лумену шупље вене крви без контраста која тече из карличних органа и доњих екстремитета, и крви из бубрежних вена која садржи прилично високу концентрацију контрастног средства. У почетној фази контрастирања, доња шупља вена испод (каудално) бубрежних вена је хиподензна у поређењу са силазном аортом.

Непосредно изнад нивоа бубрежних вена, лумен доње шупље вене у централном делу остаје без појачања, а појачање се одређује паријетално са обе стране због контраста крви која тече из бубрега. Ако се бубрег уклони или се бубрежне вене уливају у доњу шупљу вену на различитим нивоима, појачање контраста се одређује само на једној страни. Такве разлике у густини не треба мешати са тромбозом доње шупље вене.

Феномен плиме

Ако пратимо лумен доње шупље вене према десној преткомори, онда након што у њу утеку друге вене са контрастираном крвљу, појављује се додатни феномен плиме. У лумену шупље ствари одређују се подручја неуједначене густине, која су настала као резултат турбулентног кретања тока и мешања крви са и без контрастног средства. Овај феномен не траје дуго, а после кратког времена густине лумена доње шупље вене и аорте се изједначавају.

Специфичне карактеристике спиралне ЦТ

Ако се спирално скенирање започне одмах након интравенске примене контрастног средства и концентрација средства у аксиларним, субклавијалним и брахиоцефалним венама је веома висока, онда ће се на слици неизбежно појавити значајни артефакти у пределу горњег отвора грудног коша на одговарајућој страни. Стога, код спиралне ЦТ грудног коша, преглед почиње одоздо и наставља се навише (од каудалног ка кранијалном делу). Скенирање почиње од дијафрагме са околним структурама и, када стигне до кранијалног дела, контрастно средство је већ довољно разблажено у плућној циркулацији. Ова техника прегледа омогућава избегавање артефаката.

Нежељене реакције на примену контрастних средстава

Нежељени ефекти од примене контрастних средстава су прилично ретки. Већина њих се јавља у року од 30 минута након ињекције, а у 70% случајева - у првих 5 минута. Потреба за посматрањем пацијента дуже од 30 минута јавља се само ако има факторе ризика. Обично се информације о могућој појави нежељених ефеката налазе у медицинској историји пацијента, а пре прегледа добијају одговарајућу премедикацију.

Ако се, упркос свим мерама предострожности, након интравенске примене контрастног средства код пацијента јави еритем, уртикарија, свраб, мучнина, повраћање или, у тежим случајевима, пад крвног притиска, шок, губитак свести, онда треба одмах започети мере лечења према табелама испод. Треба имати на уму да се ефекат антихистаминика након интравенске примене не јавља одмах, већ након одређеног латентног периода. Тешке реакције (плућни едем, конвулзије, анафилактички шок) при употреби савремених рендгенских контрастних средстава су веома ретке и, ако се појаве, захтевају хитну интензивну негу.

Све могуће реакције на контрастна средства примећене код пацијента треба забележити у његовој медицинској историји. На тај начин, радиолог, планирајући будуће студије, биће унапред упозорен на повећану осетљивост пацијента на контрастна средства.

Лечење нежељених реакција на примену радиоконтрастних средстава

Копривњача

1. Одмах прекините примену контрастног средства.
2. У већини случајева, није потребно лечење.
3. Узимати орално или примењивати интрамускуларно или интравенозно антихистаминик: дифенхидрамин (дифенхидрамин) у количини од 25-50 мг.

У случају тешке уртикарије и тенденције ширења лезије, адреномиметик се примењује субкутано: адреналин (1: 1.000) у количини од 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3 мг) у одсуству контраиндикација са стране срца.

Квинкеов едем и едем гркљана

1. Супкутано или интрамускуларно применити адреномиметик: адреналин (1:1.000) у количини од 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3 мг) или, ако артеријски притисак падне, адреналин (1:10.000) интравенозно полако 1 мл (= 0,1 мг). По потреби, ињекција се може поновити, али укупна доза примењеног лека не сме прећи 1 мг.
2. Удисање кисеоника кроз маску (6-8 л у минути). Ако након ове терапије симптоми едема не нестану или се наставе повећавати, треба одмах позвати тим за реанимацију.

Бронхоспазам

1. Удисање кисеоника кроз маску (6-8 л у минути). Подесити праћење пацијента: ЕКГ, засићење крви кисеоником (пулсни оксиметар), ниво артеријског притиска.
2. 2-3 инхалације бета-адренергичког аеросола: метапротеренол (алупент), тербуталин (бретаир, бриканил) или албутерол (провентил, вентолин, салбутамол). По потреби, инхалације се могу поновити. Ако су инхалације неефикасне, треба користити адреналин.
3. Субкутано или интрамускуларно применити адреномиметик: адреналин (1:1.000) у количини од 0,1 - 0,3 мл (= 0,1 - 0,3) мг или, ако артеријски притисак падне, адреналин (1:10.000) интравенозно полако 1 мл (= 0,1 мг). По потреби, ињекција се може поновити, али укупна доза примењеног лека не сме прећи 1 мг.

Алтернативна терапија:

Аминофилин (еуфилин) се примењује интравенозно кап по кап у дози од 6 мг/кг телесне тежине у 5% раствору глукозе током 10-20 минута (учитавање дозе), затим 0,4 - 1 мг/кг/х (ако је потребно). Крвни притисак треба пратити, јер може значајно пасти.

Ако се бронхоспазам не може ублажити или је засићеност крви кисеоником испод 88%, треба одмах позвати тим за реанимацију.

Пад крвног притиска са тахикардијом

1. Подигните ноге пацијента на 60° или више, или поставите пацијента у Тренделенбургов положај.
2. Монитор: ЕКГ, засићеност крви кисеоником (пулсни оксиметар), ниво крвног притиска пацијента.
3. Удисање кисеоника кроз маску (6 - 8 л у минути).
4. Обезбедите брзу интравенску инфузију (физиолошки раствор или Рингеров раствор)

Ако је терапија неефикасна:

Адреналин (1:10.000) се полако примењује интравенозно у запремини од 1 ml (= 0,1 mg), осим ако не постоје контраиндикације са стране срца). По потреби, ињекција се може поновити, али укупна доза примењеног лека не сме прећи 1 mg. Ако се притисак не може подићи, треба позвати тим за реанимацију.

Лечење нежељених реакција на примену радиоконтрастних средстава

Пад крвног притиска са брадикардијом (вагални одговор)

1. Монитор: ЕКГ, засићеност крви кисеоником (пулсни оксиметар), ниво крвног притиска пацијента.
2. Подигните ноге пацијента на 60° или више док лежи, или поставите пацијента у Тренделенбургов положај.
3. Удисање кисеоника кроз маску (6 - 8 л у минути).
4. Обезбедите брзу интравенску инфузију (физиолошки раствор или Рингеров раствор).
5. Полако интравенозно дајте 0,6 мг атропина. Ако се стање пацијента не побољша, вратите се на кораке 2-4.
6. Атропин се може примењивати више пута, али укупна доза не сме прећи 0,04 мг/кг телесне тежине одрасле особе (2 - 3 мг).
7. Пацијент напушта ординацију тек након нормализације крвног притиска и срчане фреквенције.

Повећан крвни притисак

1. Удисање кисеоника кроз маску (6 - 10 л у минути)
2. Монитор: ЕКГ, засићеност крви кисеоником (пулсни оксиметар), ниво крвног притиска пацијента.
3. Нитроглицерин: таблета од 0,4 мг испод језика (може се поновити 3 пута) или као маст (истесните траку од 1 инча (~2,54 цм) из тубе и утрљајте у кожу).
4. Пребаците пацијента на одељење интензивне неге.
5. Ако пацијент има феохромоцитом, треба применити 5 мг фентоламина интравенозно.

Епилептични напад или конвулзије

1. Удисање кисеоника кроз маску (6 - 10 л у минути)
2. Потребно је интравенозно применити 5 мг диазепама (Валиум) (доза се може повећати) или мидазолам (Версед) 0,5 - 1 мг.
3. Уколико је потребан дуготрајнији ефекат, треба се консултовати са специјалистом (обично се користи интравенска кап по кап фенитоин (дилантин) - 15 - 18 мг/кг брзином од 50 мг/мин).
4. Пратите пацијента, посебно у погледу нивоа засићености кисеоником, због могуће респираторне депресије услед употребе бензодиазепина.
5. Ако је потребно интубирати пацијента, треба позвати тим за реанимацију.

Плућни едем

1. Подигните тело и ставите венске турникете.
2. Удисање кисеоника кроз маску (6 - 10 л у минути)
3. Полако примените диуретик интравенозно: фуросемид (лазикс) 20-40 мг.
4. Морфин (1-3 мг) се може применити интравенозно.
5. Пребаците пацијента на одељење интензивне неге.
6. Користите кортикостероиде ако је потребно.

Тиреотоксична криза

Срећом, ова компликација је веома ретка када се користе савремени нејонски лекови који садрже јод. Пацијенти са историјом хипертиреозе треба да блокирају функцију штитне жлезде тиреостатским леком, као што је перхлорат, пре интравенске примене КБ. Мерказолил се такође користи за смањење синтезе тироксина. У оба случаја, ефекат узимања лекова се јавља за око недељу дана. Неопходно је осигурати ефикасност антитиреоидне терапије, за шта треба поновити ниво хормона штитне жлезде.

Ако пацијентов хипертиреоидизам има нејасну клиничку слику и није препознат на време, увођење контрастних средстава која садрже јод може погоршати болест и изазвати живописну клиничку слику тиреотоксикозе. У овом случају, пацијент развија дијареју, мишићну слабост, повишену телесну температуру, повећано знојење, знаке дехидрације, немотивисани страх и анксиозност, а нужно и тахикардију. Главни проблем у овој ситуацији је дуг латентни период пре живописне манифестације тиреотоксичне кризе.

Одложени хипертиреоидизам изазван јодом развија се код неких пацијената са латентним хипертиреоидизмом или који пате од друге патологије штитне жлезде (посебно оних који живе у подручјима са недостатком јода) 4-6 недеља након интравенске примене контрастног средства, без обзира на јоност и осмоларност контрастног средства. Није потребан посебан третман, а симптоми сами нестају након одређеног временског периода.

Пацијентима са раком штитне жлезде којима је потребна интраваскуларна или орална примена јодираних контрастних средстава (јонских или нејонских) треба приступити са посебном пажњом. То је зато што недељу дана након примене јодираних контрастних средстава, апсорпција I-131 у штитној жлезди се смањује у просеку за 50% и опоравља се након неколико недеља. Стога, ако се планира лечење радиоактивним јодом, примена јодираних контрастних средстава (интравенозно или орално) у дијагностичке сврхе може бити контраиндикована. У овом случају, потребне су додатне консултације са лекаром који је прописао преглед употребом контрастног средства.