Ултразвук система порталних вена

Ултразвучна анатомија

Портална вена настаје спајањем горње мезентеричне вене и спленичне вене. Потоња потиче од спленичног хилума и протеже се дуж задње ивице панкреаса, пратећи истоимену артерију. Распоред интрахепатичних грана и хепатичних вена одређен је сегментном структуром јетре. Анатомски дијаграм приказује фронтални поглед на јетру. Коронална МР ангиографија је алтернативна метода за визуелизацију система порталне вене.

Методологија истраживања

Екстрахепатични сегменти се визуализују на проширеном интеркосталном снимку. Ако ова техника не успе због гаса у дебелом цреву или неприхватљивог Доплеровог угла, екстрахепатичне гране порталне вене могу се скенирати из десног предњег интеркосталног приступа са подигнутом десном руком ради увећања интеркосталних простора. Често се главни перипортални труп визуализује само у овој равни јер је акустични прозор који пружа јетра најбољи. Ток интрахепатичних грана је такав да се најбоље визуализују на субкосталном косом скенирању. Након скенирања у Б-моду и боји, снимају се Доплерови спектри ради квантификовања протока крви у перипорталној порталној вени.

Нормална слика

Ултразвучна доплерографија порталне вене показује константан проток крви у јетри, дајући једнофазни доплер спектар у облику траке. Променом положаја тела и начина дисања могуће је контролисати проток крви. Брзина протока крви у порталној вени, на пример, значајно се смањује у седећем положају и при пуном удисају.

Ултразвучна доплерографија у дијагнози патолошких промена у порталној вени код различитих болести

Портална хипертензија

Режим боје код порталне хипертензије показује смањен проток крви или чак значајне промене као што је проток из јетре кроз порталну вену или спленичну вену и помаже у визуелизацији колатерала.

Тромбоза порталне вене доводи до повећаног отпора у порталној венској циркулацији. Може бити последица цирозе, инвазије тумора, повећане коагулабилности крви или упале. Проток крви у главној хепатичној артерији се повећава како би се надокнадио недостатак кисеоника узрокован оштећеном перфузијом порталне вене. Кавернозна трансформација може се јавити дуж тромбозиране порталне вене, што резултира хепатопеталним протоком крви.

Индиректни знаци порталне хипертензије ултразвучном доплерографијом

• Смањење брзине протока крви на мање од 10 цм/с
• Тромбоза
• Кавернозна трансформација порталне вене

Директни знаци порталне хипертензије добијени ултразвучном доплерографијом

• Портокавалне анастомозе
• Проток крви из јетре

Трансјугуларни интрахепатични портосистемски шант

Постављање трансјугуларног интрахепатичног портосистемског шанта постало је примарна метода декомпресије система порталне вене. Катетер се убацује кроз унутрашњу југуларну вену у десну хепатичну вену, а затим кроз ткиво јетре у перипортални сегмент порталне вене. Ова комуникација се држи отвореном помоћу металног стента. Један од резултата ове процедуре је компензаторно повећање протока крви у заједничкој хепатичној артерији. Рекурентна стеноза или оклузија стента су честе компликације и захтевају поновљену интервенцију.

Ултразвучни доплер, посебно у режиму повећања снаге, игра важну улогу у праћењу након интервентне процедуре.

Интрахепатични тумори

Ултразвучна доплерографија помаже у диференцијалној дијагнози недефинисаних васкуларних и чврстих лезија јетре. Аденоми, фокална нодуларна хиперплазија и хемангиоми могу се разликовати од малигних тумора по карактеристичним особинама. Одсуство протока крви у хиперехогеној хомогеној формацији омогућава сумњу на хемангиом. Ова дијагноза се може разјаснити одређивањем додатних карактеристика протока крви употребом контрастних средстава.

Употреба контрастних средстава

Последњих година, употреба Доплеровог и енергетског Доплеровог режима побољшала је диференцијалну дијагнозу интрахепатичних лезија у поређењу са традиционалним Б-модом, али чак и искусни стручњаци могу и даље наићи на проблеме.

Прво, неке дубоке лезије јетре, као и лезије код веома гојазних особа, могу се визуализовати само под неприхватљивим Доплеровим углом, што ограничава тачност прегледа. Друго, веома спор проток крви који се често примећује, посебно код малих тумора, производи неадекватне фреквентне промене. Треће, у неким деловима јетре веома је тешко избећи артефакте кретања због преноса срчаних контракција на паренхим јетре.

Ултразвучна контрастна средства у комбинацији са модификованим техникама скенирања могу помоћи у решавању ових проблема. Она значајно побољшавају интраваскуларни сигнал, побољшавајући детекцију чак и спорог протока крви у малим туморским судовима.

Када се контрастна средства примењују болусно, у обрасцу појачања се разликује неколико фаза. Оне могу донекле да варирају у зависности од индивидуалних карактеристика циркулације крви пацијента.

Фазе појачања након интравенске примене контрастног средства

• Рани артеријски: 15-25 секунди након примене
• Артеријски: 20-30 секунди након примене
• Портал: 40-100 секунди након уметања
• Касно венско: 110-180 секунди након примене

Бенигне лезије јетре: фокална нодуларна хиперплазија и аденом

Бенигни тумори јетре, за разлику од малигних, не садрже патолошке шантове. Као резултат тога, они остају појачани чак и у касној венској фази. Ово је типично за фокалну нодуларну хиперплазију и хемангиом. Фокална нодуларна хиперплазија најчешће погађа жене које стално користе оралне контрацептиве. Аденоми јетре имају готово идентичну слику у Б-моду, а диференцијација често захтева хистолошку процену. Приликом коришћења колор и енергетског доплеровог режима за фокалну нодуларну хиперплазију, одређује се типичан образац протока крви, што омогућава диференцијалну дијагнозу.

Хороидни плексус код фокалне нодуларне хиперплазије дивергира од централне артерије, показујући центрифугални проток крви са формирањем знака „жбица точка“. Фокална нодуларна хиперплазија и аденом могу имати сличне симптоме због увећања услед раста или хеморагије. На ЦТ снимку, фокална нодуларна хиперплазија и аденоми су најјасније дефинисани у раној артеријској фази појачања. У паренхималној фази, они су хипер- или изоехогени у односу на околно ткиво јетре.

Хемангиоми јетре

За разлику од фокалне нодуларне хиперплазије, хемангиоми се снабдевају крвљу од периферије ка центру. У артеријској фази, спољашња подручја лезије се појачавају, док центар остаје хипоехоген. Централни део постаје знатно ехогенији у наредној порталној фази, а цела лезија постаје хиперехогена у касној венској фази. Овај образац појачања од периферије ка центру, који се назива и знак „ирисне дијафрагме“, типичан је за хепатичне хемангиоме. Такође се види на ЦТ-у.

Хепатоцелуларни карцином

Детекција интра- и перитуморалних артеријских доплер сигнала, васкуларних руптура, васкуларне инвазије, спиралних конфигурација и повећања броја артериовенских шантова ултразвучном доплерографијом сматрају се критеријумима за малигнитет. Хепатоцелуларни карцином обично има хетерогени образац појачања сигнала у артеријској фази након примене контрастног средства. Остаје хиперехоген у порталној фази и постаје изоехоген у односу на нормални паренхим јетре у касној венској фази.

Метастазе на јетри

Метастазе у јетри могу бити хиповаскуларне или хиперваскуларне. Иако се тачна локација примарног тумора не може утврдити из васкуларног обрасца метастазе у јетри, код неких примарних тумора је пронађен одређени степен васкуларности. Неуроендокрини тумори, као што су рак штитне жлезде Ц-ћелија или карциноид, имају тенденцију да формирају хиперваскуларне метастазе, док су метастазе примарних колоректалних тумора обично хиповаскуларне.

У артеријској фази након примене контраста стандардним скенирањем, метастазе карактерише благо појачање контраста у зависности од степена васкуларизације. Оне обично остају хипоехогене у односу на паренхим јетре у касној венској фази или могу постати изоехогене. Ова ниска ехогеност у касној венској фази након примене контраста је кључни критеријум за диференцијалну дијагнозу метастаза од горе описаних бенигних лезија јетре. Шта из овога следи? Карактеристична карактеристика метастаза је њихова склоност ка формирању артериовенских шантова. Ово може објаснити зашто се контрастна средства брже уклањају из метастаза у јетри него из нормалног паренхима јетре, због чега је слика метастаза релативно хипоехогена у касној фази перфузије контрастом.

Типичне карактеристике метастаза на јетри су неравномеран образац појачања, спирална или вадичепаста конфигурација крвних судова и присуство великог броја артериовенских шантова. Као резултат овог другог аспекта, контрастно средство улази у хепатичне вене у року од 20 секунди уместо уобичајених 40 секунди. Клиничка слика такође може помоћи у диференцијалној дијагнози између хепатоцелуларног карцинома и метастаза: пацијенти са хепатоцелуларним карциномом често пате од цирозе јетре, хроничног хепатитиса и/или имају повишен ниво алфа-фетопротеина у крви. Ова комбинација је много ређа код пацијената са метастазама на јетри.

Специјалне технике скенирања

Приликом скенирања са ниским механичким индексом (MI ~ 0,1), често у комбинацији са фазном инверзијом, мали микромехурићи се одмах уништавају током почетног проласка болуса. Ово продужава појачање контраста. Истовремено, коришћење ниског механичког индекса смањује осетљивост студије. На пример, када се користи низак механички индекс, задње акустично појачање више није ефикасан критеријум за разликовање циста од других хипоехогених формација. У неким случајевима, задње акустично појачање се поново појављује тек када механички индекс порасте на „нормалне“ вредности од 1,0 до 2,0.

Променљиви пренос два ултразвучна импулса у секунди уместо 15 (променљиво хармонијско снимање) омогућава визуелизацију чак и најмањих капилара, јер дуже међуимпулсно кашњење доводи до мањег уништавања микромехурића. Као резултат тога, њихова већа концентрација доводи до појачања капиларног сигнала када одложени импулс прође кроз ткиво.

Приликом коришћења технике варијабилног преноса импулса при ниском механичком индексу, чак и хиповаскуларне метастазе постају хиперехогене у раној артеријској фази (у првих 5-10 секунди проласка контрастног средства), чиме се ствара видљива разлика између ране артеријске и артеријске фазе појачања контраста.

Важно правило за диференцијалну дијагнозу лезија јетре

Употреба контрастних средстава омогућава примену следећег диференцијално-дијагностичког правила: лезије са дужим трајањем појачања сигнала су највероватније бенигне, док су метастазе код хепатоцелуларног карцинома често хипоехогене у поређењу са околним паренхимом јетре чак и у касној венској фази.

Упална болест црева

Упркос тешким условима скенирања гастроинтестиналног тракта, нека патолошка стања могу се открити и проценити помоћу ултразвука. Б-мод омогућава сумњу на запаљен процес присуством ексудата и задебљања цревних зидова. Детекција хиперваскуларизације омогућава претпоставку хроничне или акутне запаљенске болести црева. Флуороскопска ентерографија (контрастни преглед танког црева Селинковом техником) одређује сегмент резидуалног лумена. Акутни ентеритис и радијациони ентеритис такође карактерише неспецифична хиперваскуларизација, што доводи до повећања брзине протока крви и његове запремине у горњој мезентеричној артерији. Код апендицитиса се такође утврђује неспецифична хиперваскуларизација задебљаног и упаљеног цревног зида.

Критичка процена

Ултразвучна доплерографија је неинвазивна техника прегледа са различитим могућностима за процену абдоминалних органа и васкуларних система. Јетра је лако доступна за ултразвучни преглед чак и у тешким клиничким условима. Дефинисане су специфичне индикације за процену фокалних и дифузних промена у паренхиму јетре и крвним судовима. Ултразвучна доплерографија је постала техника избора у дијагнози и процени порталне хипертензије, као и у планирању и праћењу постављања трансјугуларног интрахепатичног портосистемског шанта. Ултразвучна доплерографија омогућава неинвазивно мерење брзине и запремине протока крви, и откривање компликација као што су стеноза и оклузија.

Доплер ултразвук се користи за постоперативно праћење трансплантација јетре ради одређивања перфузије органа. Међутим, не постоје стандардни критеријуми за дијагностиковање одбацивања трансплантације јетре.

Карактеристике фокалних лезија јетре заснивају се на степену васкуларизације. Постоје неки критеријуми малигнитета који помажу у прецизнијем дијагностиковању волуметријске лезије јетре. Употреба ултразвучних контрастних средстава омогућава побољшани приказ васкуларизације и процену промена у перфузионом обрасцу у различитим фазама контраста.

У проучавању абдоминалних крвних судова, Доплер ултразвук се користи за скрининг и процену анеуризми. Додатне методе као што су ЦТ, МРИ и ДСА могу бити потребне за планирање медицинског и хируршког лечења. Доплер ултразвук је такође метода скрининга за хроничну цревну исхемију.

Способност Доплер ултразвука да открије повећану васкуларност код инфламаторних болести као што су апендицитис и холециститис проширила је могућности ултразвучне дијагностике.

Искусан сонограф може да идентификује специјализоване, нестандардне индикације за Доплер ултразвук користећи претварач високе просторне резолуције. Међутим, постоје ограничења ове методе. На пример, може бити потребно знатно време да се изврши комплетан преглед. Штавише, Доплер ултразвук је прилично зависан од оператера приликом прегледа трбушне дупље. Напредак у електронској обради података ће наставити да побољшава резултате прегледа, постајући детаљнији и лакши за тумачење, на пример, коришћењем панорамске SieScape технике и 3Д реконструкција.

Хармоничко снимање ткива је нова техника која се користи у дијагностички захтевним случајевима, омогућавајући побољшано снимање у лошим условима скенирања абдомена. Употреба различитих контрастних средстава значајно је побољшала могућности ултразвучне дијагностике, посебно код пацијената са великим лезијама јетре. Стога је ултразвучна доплерографија неинвазивна дијагностичка техника са високим потенцијалом развоја, која се мора много шире користити у прегледу абдомена него што се тренутно користи.