Бурулијев чир: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Нозолошка независност Бурулијевог чира због његових прилично типичних клиничких и епидемиолошких карактеристика признаје већина аутора. Бурулијев чир је добио име 1960-их, када је велики број његових запажања први пут описан као локална епидемија у Уганди у провинцији Бурули. Тренутно се бројни случајеви Бурулијевог чира примећују углавном у Западној Африци (Бенин, Обала Слоноваче, Гана, Гвинеја, Либерија, Того), Француској Гвајани, Папуи Новој Гвинеји и Аустралији.

Болест се много ређе описује у земљама Југоисточне Азије, а изоловани случајеви су забележени у Кини. Бурулијев чир је регистрован у 27 земаља широм света, првенствено у влажним мочварним подручјима са стајаћом водом. Према подацима Националне здравствене службе Гане, инциденца Бурулијевог чира у овој земљи је 3,2 случаја на 1000 становника, а у неким руралним подручјима Обале Слоноваче, 16% становника пати од ове болести. Према стручњацима СЗО, Бурулијев чир је трећа најчешћа микобактериоза после лепре и туберкулозе.

Узроци Бурулијевог чира

Етиолошки фактор улцерозних лезија коже код Бурулијевог чира је Mycobacterium ulcerans. Mycobacterium ulcerans је микобактерија отпорна на киселину која расте на Ловенштајн-Јенсеновој подлози на температури од 30-32 °C, са смањеним парцијалним притиском кисеоника - током 6-8 недеља.

За разлику од других микобактерија, Mycobacterium ulcerans производи токсин, који је макролидни дериват који се по хемијској структури назива миколактон. Токсин има афинитет према масним ћелијама, има цитотоксично дејство, подстичући развој некротичних процеса, и имуносупресивно дејство, јер се осетљивост кожних тестова смањује у некротичној фази болести. За разлику од других микобактерија, које су факултативни интрацелуларни паразити и налазе се унутар фагоцита, Mycobacterium ulcerans формира екстрацелуларне колоније.

Као и код других људских микобактериоза, механизми патогенезе ове болести су уско повезани са карактеристикама имуног одговора одређеног организма, трајањем контакта са извором инфекције и бројним ендогеним и егзогеним факторима. Карактеристична карактеристика M. ulcerans је способност производње токсина миколактона, што објашњава дубоку природу улцерозних лезија. Улазне тачке за патогена су најчешће баналне кожне лезије (огреботине, абразије, јата, уједи инсеката, згњечено ткиво итд.), односно оно што се обично назива микротраумама. Очигледно је да су важне и отежавајуће болести попут маларије, хелминтијазе, хиповитаминозе, зависности од дрога итд. Деца и адолесценти млађи од 15 година су најосетљивији на појаву и тежак ток Бурулијевог чира, нешто ређе - одрасли и старији.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Симптоми Бурулијевог чира

Симптоми Бурулијевог чира најчешће почињу појавом густог на додир безболног субакутног инфламаторног инфилтрата (туберкула, папуле) на месту, по правилу, претходне трауме коже, најчешће у пределу потколеница, бутина, подлактица и ређе у другим деловима тела. Како сазрева кроз фазу централног омекшавања, туберкул се трансформише у безболни чир, који се у великој већини случајева јавља без лечења. Много ређе (10%), туберкул се распада без отварања у правцу исподлежећих ткива, све до оштећења костију и развоја остеомијелитиса. Веома типични симптоми Бурулијевог чира су израженија хиперпигментација коже у пределу опипљивог инфилтрата, што је узроковано не толико локалним поремећајем функције меланогенезе колико стагнирајуће-цијанотичним нијансом и делимично развојем хемосидерозе. У фази формирања инфилтрата, општи симптоми су обично одсутни; пацијенти могу осетити само осећај напетости у погођеном подручју.

За недељу или две (ређе раније), као резултат централног омекшавања, распадања и отварања лезије, формира се један, понекад и неколико чирева, чији су типични знаци приметна дубина, све до поткожног масног ткива, неравно дно прекривено гнојно-некротичним масама смрдљивог мириса, оштро поткопане ивице и збијање у основи чира. Реакција регионалних лимфних чворова и посебно феномени периаденитиса и лимфангитиса су изузетно ретки и јављају се само у случајевима наслагивања секундарне пиогене флоре.

Динамику развоја Бурулијевог улкуса карактерише периферни раст, а понекад и миграторна природа. Како дефект улкуса тежи да се ожиљи на једној страни, он наставља да се развија у другом смеру. Понекад, као резултат инокулације, мале, „кћерке“ лезије могу се формирати у близини главног, „матичног“ улкуса, а њихов ток постаје торпиднији, често се спајају дуж површине или у дубини, формирајући фистулозне пролазе и мостове.

Процес у многим случајевима траје од 2 месеца до шест месеци или више, а понекад, чак и без лечења, завршава се потпуним ожиљцима улцерозних дефеката и дубоким оштећењем ткива са грубим стежућим и деформишућим ожиљцима, што потом ограничава обим покрета у погођеном екстремитету.

Дијагноза Бурулијевог чира

Дијагноза Бурулијевог улкуса се у већини случајева заснива на типичној клиничкој слици.

Лабораторијска дијагностика Бурулијевог улкуса се врши микроскопски (бојење по Цил-Нилсену), бактериолошки и ПЦР. Материјал за проучавање је некротично ткиво. Изоловање чисте културе се врши директном сетвом тест материјала на Ловенштајн-Јенсенову подлогу или претходном инфекцијом мишева у јастучиће шапа или поткожно у реп са накнадним преносом упаљених ткива на Ловенштајн-Јенсенову подлогу. Узгајане колоније се идентификују од других врста микобактерија по немогућности раста на 37°C, одсуству каталазе и уреазе, немогућности редукције нитрата, резистенцији на изониазид, ПАС и етамбутол. Приликом идентификације потребно је узети у обзир разлике које се примећују између Mycobacterium ulcerans изолованих из различитих географских извора. ПЦР идентификација се може извршити и директно из клиничког материјала и из узгајане културе.

Диференцијална дијагноза Бурулијевог улкуса у тропским условима је неопходна са тропским улкусом, леишманијазом, туберкулозом коже, номом и другим улцерозним процесима.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Лечење Бурулијевог чира

Лечење Бурулијевог улкуса у фази инфилтрације пре улцерације састоји се у прописивању антибиотика, пре свега рифампицина, као најефикаснијег против свих микобактериоза. Када се улкус формира, метода избора је хируршко уклањање дефеката са накнадном могућом пластичном операцијом. Различита дезинфекциона и средства за чишћење се споља примењују на улкусне дефекте у облику завоја. Врши се уклањање некротичних лезија; у узнапредовалим случајевима може бити потребна ампутација захваћеног уда. Што се раније започне лечење Бурулијевог улкуса, брже настаје ожиљавање и мање је инвалидизирајућих последица.

Како се спречава Бурулијев чир?

Не постоји специфична профилакса за Бурулијев чир. Међутим, сматра се да поновљена БЦГ вакцинација може пружити заштитни ефекат од 30-40%. У главним ендемским земљама, под покровитељством СЗО спроводе се посебни едукативни програми међу становништвом, усмерени на елиминисање фактора животне средине који повећавају ризик од инфекције Бурулијевим чиром.