Тромбоцитопенија код деце

Тромбоцитопенија код деце је група болести компликованих хеморагичним синдромом, који настаје као резултат смањења броја тромбоцита (мање од 150×10 ⁹ /л) због њиховог повећаног уништења или недовољне производње.

Тромбоцитопенија се јавља код 25% новорођенчади на јединицама интензивне неге, при чему половина њих има број тромбоцита испод 100×10 ⁹ /Л, а 20% испод 50×10 ⁹ /Л.

Шта узрокује тромбоцитопенију код деце?

Тромбоцитопенија код деце може бити узрокована повећаним уништавањем тромбоцита; смањеном производњом или може бити мешовитог порекла.

Повећано уништавање тромбоцита може бити последица:

• имунопатолошки процес (трансимунска, изоимунска или хетероимунска тромбоцитопенија код деце);
• вазопатије (Касабах-Меритов синдром, синдром системског инфламаторног одговора, синдром респираторног дистреса било које генезе, аспирациони синдром, пнеумонија, плућна хипертензија, инфекције без синдрома системског инфламаторног одговора); DIC синдром;
• тромбоцитопатија (примарна наследна - Вискот-Олдрич, Меј-Хеглин, Швахман-Дајмонд, итд.; секундарна - изазвана лековима, са хипербилирубинемијом, ацидозом, генерализованим вирусним инфекцијама, дуготрајном парентералном исхраном, итд.);
• изоловане и генерализоване тромбозе услед трауме, наследних недостатака антикоагуланса (антитромбин III, протеин Ц, итд.), антифосфолипидни синдром код мајке;
• заменске трансфузије крви, плазмафереза, хемосорпција итд.

Оштећена производња тромбоцита се јавља код мегакариоцитне хипоплазије (TAR синдром, апластична анемија, конгенитална леукемија, неуробластом, трисомија 9, 13, 18, 21 пара хромозома) и смањења интензитета тромбоцитопоезе током лечења мајке лековима (толбутамид, тиазиди итд.), прееклампсије и еклампсије код мајке, изузетно мале порођајне тежине, тешке антенаталне хемолитичке болести новорођенчета, дефицита синтезе тромбоцитопоетина итд.

Патологија мешовите генезе: тромбоцитопенија код деце, која се јавља код полицитемије, тешке асфиксије, тешких инфекција, сепсе, тиреотоксикозе итд.

У великој већини случајева, тромбоцитопенија код новорођенчади је узрокована повећаним уништавањем тромбоцита. Само мање од 5% свих тромбоцитопенија је узроковано смањеном производњом.

Симптоми тромбоцитопеније код деце

Тромбоцитопенија код деце карактерише се микроциркулаторно-васкуларним типом крварења: петехијалним хеморагијама, појединачним или се спајају у екстравазате, крварењем из слузокоже и са места ињекције, хеморагијама у склеру, у унутрашње органе, укључујући интракранијалне хеморагије.

Изоимуна (алоимуна) тромбоцитопенија код деце

Тромбоцитопенија фетуса и новорођенчета због антигенске некомпатибилности мајчиних и феталних тромбоцита.

Болест се дијагностикује код једног новорођенчета од сваких 5.000-10.000. Ова патологија се може јавити и током прве и током поновљених трудноћа. Антигенска некомпатибилност се јавља када мајци недостају тромбоцитни антигени P1a1 (у 50% случајева изоимунске тромбоцитопеније) или Pb2, Pb3, Onrо, Ko итд., што доводи до изосензитизације и развоја антитромбоцитних антитела на феталне тромбоците у телу мајке.

Симптоми

Клиничку слику изоимунске тромбоцитопеније код деце карактерише (одмах након рођења) петехијални осип и ситнотачкасте хеморагије коже и слузокоже. У тешким случајевима (10-12% пацијената), током првих сати и дана живота, хеморагични синдром се интензивира, јављају се мелена, плућна, умбиликална хеморагија и интракранијална хеморагија. Типична је умерена спленомегалија. Карактеристична је тешка тромбоцитопенија и повећано време крварења. ПТ и АЧТТ су непромењени, а ПДФ се не детектује. Тромбоцитопенија перзистира 4-12 недеља, постепено бледећи.

Дијагноза се потврђује извођењем реакције тромбоаглутинације тромбоцита детета у серуму мајке.

У 10-12% случајева могућ је смртоносни исход због крварења у виталним органима, али генерално је прогноза повољна, болест траје 3-4 месеца и постепено бледи до потпуног опоравка.

Лечење

Терапија изоимунске тромбоцитопеније код деце почиње правилним храњењем новорођенчета. Током 2-3 недеље (у зависности од тежине болести), дете треба хранити донорским млеком или млечним формулама.

Пошто се болест завршава спонтаним опоравком након 3-4 месеца, лечење лековима је индицирано када је број тромбоцита мањи од 20×10 ⁹ /л и постоји крварење. Нормални хумани имуноглобулин се прописује за интравенску примену брзином од 800 мг/кг (дневно кап по кап, полако, током 5 дана) или брзином од 1000-1500 мг/кг (једном на свака 2 дана, 2-3 пута интравенозно кап по кап, полако).

Такође се користе глукокортикоиди: преднизолон 1-2 мг/(кг×дан) орално (2/3 дозе ујутру, 1/3 у 16 часова) током 3-5 дана.

Код тешке тромбоцитопеније код деце, ефикасна је трансфузија опраних мајчиних тромбоцита у дози од 10-30 мл/кг или опраних тромбоцита антиген-негативног донора (уз индивидуални избор на основу компатибилности са антигеном) такође у дози од 10-30 мл/кг интравенозно кап по кап. Да би се спречила реакција „калем против домаћина“, компоненте крви добијене од рођака пацијента морају бити озрачене.

У одсуству крварења и умерене тромбоцитопеније (број тромбоцита није мањи од 20-30×10 ⁹ /л), натријум етамзилат (Дицинон) се прописује интрамускуларно или интравенозно у дози од 0,5-1,0 мл једном дневно током 7-10 дана. Калцијум пантотенат се такође прописује по 0,01 г 3 пута дневно орално током 7-10 дана.

Трансимунска тромбоцитопенија код деце

Трансимунска тромбоцитопенија је пролазна тромбоцитопенија код деце рођене од мајки које пате од имуних облика тромбоцитопеније (Верлхофова болест и Фишер-Евансова болест).

Трансимуна тромбоцитопенија се јавља код 30-50% деце рођене од мајки које пате од ових болести (без обзира на то да ли су им урађена спленектомија или не). Болест се развија као резултат трансплаценталног преноса мајчиних антитромбоцитних антитела или клона сензибилизованих лимфоцита, што резултира тромболизом и тромбоцитопенијом. Чешће (у 50% случајева), код трансимуне тромбоцитопеније код деце, налази се изоловано смањење броја тромбоцита, одређено у лабораторији и без клиничких манифестација. Када је ниво тромбоцита мањи од 50x10 ^{9 /} л, јавља се хеморагични синдром микроциркулаторног типа: петехијални осипи, изоловани екстравазати. Крварење из слузокоже и хеморагије у унутрашње органе су ретки. Типично трајање хеморагичног синдрома је 6-12 недеља.

Дијагностика

Дијагноза се заснива на породичној анамнези (тромбоцитопенија код мајке). Број тромбоцита у крви је смањен, време крварења је повећано, време згрушавања, ПТ, АПТТ су нормални. Антитромбоцитна антитела се одређују у крви мајке и мајчином млеку (укључујући и случајеве када је мајка претходно имала спленектомију).

Лечење

Лечење трансимунске тромбоцитопеније код деце почиње правилним храњењем детета (донорско млеко или формула).

Терапија лековима је индикована само у случајевима тешког хеморагичног синдрома. Користи се хумани имуноглобулин нормалан за интравенозну примену (800 мг/кг 1-3 пута), такође се прописују натријум етамзилат и преднизолон. У тешким случајевима, режим лечења је потпуно идентичан оном код изоимунске тромбоцитопеније новорођенчета.

[ 1 ]

Хетероимуна тромбоцитопенија код деце

Хетероимунска тромбоцитопенија код деце је имуни облик тромбоцитопеније узрокован уништавањем крвних тромбоцита под утицајем антитела које производи имуни систем детета на тромбоците натоварене хаптенима медицинског, микробног и вирусног порекла.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Разлози

Узроци болести су респираторни и други вируси, антибиотици (цефалотин, пеницилин, ампицилин, рифампицин, хлорамфеникол, еритромицин), тиазидни диуретици (ацетазоламид, фуросемид), барбитурати. Адсорбоване на површини еритроцита, ове супстанце (хаптени) стимулишу производњу антиеритроцитних антитела, што доводи до лизе ћелија.

Симптоми

Обично, 2-3 дана након појаве вирусне инфекције или узимања лека, појављује се оскудан хеморагични синдром микроциркулаторног типа (петехије, екхимозе). Крварење из слузокоже се ретко примећује, нема хеморагија у унутрашње органе. Трајање хеморагичног синдрома обично не прелази 5-7 дана.

Дијагностика

Дијагноза хетероимуне тромбоцитопеније код деце се заснива на анамнестичким подацима: повезаност са инфекцијом, прописивање лекова, развој у касном неонаталном периоду. Број тромбоцита је умерено смањен, време крварења је нормално или благо повећано, време згрушавања, ПТ, ПТТ су нормални.

Лечење

Обично није потребно лечење. Потребно је прекинути узимање лекова, након чега хеморагични синдром нестаје у року од 2-5 дана.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Конгенитална хипо(а) мегакариоцитоза

ТАР синдром (тромбоцитопенија-одсуство радија) је ембриопатија у облику атрезије радијалних костију и тромбоцитопеније код деце услед хипо- или амегакариоцитозе.

Етиологија и патогенеза болести нису прецизно утврђене; за развој аутозомно рецесивног облика ТАР синдрома неопходна је микроделеција хромозома lq21.1 која утиче на 11 гена, што доводи до поремећаја ембриогенезе у 7-9 недеља гестације, што резултира хипо- или амегакариоцитозом, атрезијом радијалних костију и малформацијама срца, бубрега и мозга.

Симптоми

Клинички симптоматски комплекс обухвата атрезију обе радијалне кости, разне малформације и тешки хеморагични синдром микроциркулаторног типа: вишеструке петехије, екхимозе, мелену, крварење из бубрега и плућа, у унутрашње органе. Болест често доводи до смрти у неонаталном периоду (од хеморагије у виталне органе) или у првој години живота (од разних конгениталних малформација).

Дијагностика

Лабораторијски налази укључују изражену тромбоцитопенију код деце (до једног крвног тромбоцита у узорку), повећано време крварења са нормалним временом згрушавања, нормално протромбинско време (PTT) и благо продужено PTT време, нормалан ниво фибриногена, одсуство FDP-а, што искључује DIC. Мијелограм показује хипомегакариоцитозу (до једног мегакариоцита у узорцима). Нема знакова леукемијске инфилтрације или мијелодиспластичног синдрома.

Лечење

У случају хипо(а)фибриногенемије користи се тромбоконцентрат крви пацијента исте групе (20-30 мл/кг интравенозно, кап по кап). По потреби, трансфузија се понавља после 3-4 дана. Ако је број тромбоцита у крви мањи од 20.000 у 1 μл крви, врши се трансплантација матичних ћелија или коштане сржи.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Касабах-Меритов синдром

Конгенитална малформација - џиновски хемангиом комбинован са тромбоцитопенијом и хемолитичком анемијом.

Узрок формирања џиновског хемангиома није познат, подразумева таложење, секвестрацију и лизу тромбоцита и црвених крвних зрнаца. Лабораторијски прегледи откривају брзо смањење броја тромбоцита, повећану лизу црвених крвних зрнаца. Клинички се примећују склоност ка крварењу, анемија и жутица.

Дијагноза се поставља клинички. Да би се проценила тежина болести, одређује се број тромбоцита, ниво билирубина и степен анемичног синдрома.

Лечење

Лечење је хируршко. У припреми за операцију, неопходно је кориговати тромбоцитопенију код деце (трансфузија тромбоконцентрата) и анемију (трансфузија масе црвених крвних зрнаца). Хормонска терапија је ефикасна, преднизолон се прописује у таблетама од 4-8 мг/(кг x дан) у зависности од тежине и узраста детета. Најчешће се лек узима сваког другог дана без смањења дозе. Трајање курса је 28 дана. По потреби, поновљени курс се спроводи након 6-8 недеља.

Меј-Хеглин аномалија

Наследна аутозомно доминантна болест: умерена тромбоцитопенија код деце због повећане лизе тромбоцита и, ређе, микроциркулаторног хеморагичног синдрома.

Клинички, повећана склоност ка крварењу се примећује током pinch и prick тестова. Лабораторијски преглед открива велике величине тромбоцита - до 8-12 µm (џиновски тромбоцити), умерену тромбоцитопенију, промене у морфологији тромбоцита и неутрофила. Абнормалне величине тромбоцита су узрок њихове повећане лизе. Истовремено се утврђују базофилне инклузије у неутрофилима (Делеова телашца). Није потребно лечење.

[ 20 ], [ 21 ]

Тромбоцитопенија код деце са конгениталним и стеченим инфекцијама неонаталног периода

Тромбоцитопенија код деце са конгениталним и стеченим инфекцијама неонаталног периода манифестује се као хеморагични синдром који није повезан са ДИК-ом, а који се често јавља код тешких заразних болести (и вирусне и бактеријске природе) код новорођенчади.

Тромбоцитопенија у неонаталном периоду јавља се у 10-15% случајева тешких инфекција. Најчешћи узрок је конгенитална цитомегаловирусна инфекција. Ређе се тромбоцитопенија јавља код конгениталне токсоплазмозе, сифилиса, као и код херпесвирусних и ентеровирусних инфекција. Од стечених болести, сепса, улцерозни некротични ентероколитис, флегмон и перитонитис могу изазвати тромбоцитопенију. Узроци тромбоцитопеније код тешких инфекција без развоја ДИК синдрома: хиперспленизам, који доводи до секвестрације и лизе тромбоцита, сузбијање одвајања тромбоцита од мегакариоцита, повећано уништавање тромбоцита због фиксације токсина на њима и повећана потрошња тромбоцита због оштећења васкуларног ендотела. Сваки од ових фактора или њихове комбинације узрокују смањење броја тромбоцита у крви, што доводи до развоја хеморагичног синдрома.

Клиничка слика болести зависи од основне патологије и компликована је хеморагичним синдромом микроциркулаторно-васкуларног типа (петехије, хематоми на местима ињекција, крварење из слузокоже, најчешће гастроинтестиналног тракта). Хеморагични синдром је пролазан, лако реверзибилан.

Лабораторијски тестови откривају смањење броја тромбоцита, повећање времена крварења уз нормално време згрушавања, ТТ и ПТТ, а садржај ПДФ-а у крви није повећан, што разликује тромбоцитопенију код деце са инфекцијама од ДИК-а.

Лечење

Посебан третман обично није потребан. Неопходна је адекватна терапија основне болести. У случају јаког крварења и нивоа тромбоцита мањег од 20×10 ⁹ /л, индикована је заменска трансфузија концентрата тромбоцита крвне групе пацијента (10-30 мл/кг, интравенозно кап по кап).

Дијагноза тромбоцитопеније код деце

Код тромбоцитопеније код деце, потребно је одредити садржај тромбоцита у периферној крви, време згрушавања, време крварења, ПТ, антитела на феталне тромбоците у крви и млеку мајке или спровести Кумбсов тест (очеви тромбоцити са мајчином крвном плазмом). Према индикацијама, врши се преглед коштане сржи (мијелограм) са материјалом узетим из три тачке. Да би се проценио степен губитка крви, одређује се садржај еритроцита, хемоглобина и хематокрита.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика тромбоцитопеније код деце је неопходна за одређивање тактике лечења. Дијагностика се спроводи првенствено код имуних облика наследних и конгениталних болести, као и код тромбоцитопатије (наследне и секундарне) и секундарне тромбоцитопеније код инфекција без ДИК-а.

Диференцијална дијагноза тромбоцитопеничних стања код новорођенчади

Болест	Етиологија и патогенеза	Лабораторијски знаци
Изоимунска тромбоцитопенија	Изоимунски конфликт због некомпатибилности мајчиних и феталних тромбоцита	Тромбоцитопенија, повећано време крварења, присуство изоимунских антитела на феталне тромбоците
Трансимунска тромбоцитопенија	Трансплацентални пренос мајчине течности код имуног облика Верлхофове болести и Евансове болести код мајке	Релевантна анамнеза, тромбоцитопенија, повећано време крварења, мајчина антитромбоцитна антитела
ТАР синдром	Конгенитална хипо- или амегакариоцитоза у комбинацији са атрезијом радијалних костију	Тромбоцитопенија, повећано време крварења, одсуство или низак број мегакариоцита у мијелограму. Радијална атрезија, друге малформације
Касабах -Меритов синдром	Конгенитални масивни хемангиом који доводи до тромбоцитопеније услед секвестрације и лизе тромбоцита	Тромбоцитопенија, повећано време крварења, џиновски хемангиом
Вискот- Олдричов синдром	Наследни поремећај који укључује екцем, тромбоцитопенију због повећане лизе тромбоцита и недовољну производњу антиендотоксин антитела	Тромбоцитопенија, скраћени животни век тромбоцита, мала величина тромбоцита
Меј-Хеглин аномалија	Наследна тромбоцитопенија узрокована повећаном лизом абнормално великих тромбоцита	Тромбоцитопенија, скраћени животни век тромбоцита. Велики тромбоцити
Тромбоцитопенија код инфекција	Код тешких вирусних и бактеријских инфекција на врхунцу токсикозе	Тромбоцитопенија, повећано време крварења, други симптоми инфекције
Тромбоцитопатије	Наследни; лековити (етил бискумацетат, фенобарбитал, карбеницилин, цефалоспорини, итд.)	Нормалан или повећан број тромбоцита, оштећена адхезија тромбоцита, повећано време крварења
Имунолошка тромбоцитопенија	Формирање антитела на тромбоците напуњене хаптенима вирусног или лековитог порекла	Повезаност са лековима и/или акутном респираторном вирусном инфекцијом

[ 26 ], [ 27 ]