Трофични чиреви: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Тропски улкус је заједнички термин који се користи за означавање улкуса који се разликују по пореклу и клиничкој слици, али имају заједничке климатске и географске факторе неопходне за њихову појаву и развој у тропским и суптропским земљама. Тренутно, од све разноликости тропских улкуса, клинички најнезависнији су првенствено прави тропски улкус, тропиколоидни улкус, пустињски улкус и корални улкус.

Тропски чир је упоран и тром улцеративни процес са доминантном локализацијом на кожи у пределу скочног зглоба и, ређе, доње трећине ноге, који се чешће јавља код деце, младих и мушкараца средњих година који живе у тропској и суптропској клими. Као синоними, тропски чир се понекад назива фагеденетички, крастасти, џунглашки, мадагаскарски итд.

Епидемиологија тропских улкуса

Тропска улкусна болест се јавља у већини земаља са топлом, тропском климом. У Јужној Америци то су Бразил, Гвајана, Колумбија, Еквадор, Аргентина, Чиле итд. На афричком континенту, тропски улкуси се јављају са релативно великом учесталошћу у скоро свим земљама, посебно на истоку и југу континента. Много пацијената са тропским улкусима регистровано је у Индији, Шри Ланки, Непалу, ређе у јужној Кини и Индонезији. Ретки случајеви се примећују у Ирану, Турској и другим земљама Блиског истока.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Узроци тропских чирева

Упркос бројним студијама, питања етиопатогенезе тропских фагеденетских улкуса остају у многим аспектима нејасна. Данас постоји гледиште да су узроци тропских улкуса мешовита стрептококно-стафилококна инфекција са обавезним присуством фузоспирилума у овој асоцијацији. Енглески дерматолози су предложили теорију етиопатогенезе тропских улкуса, описаних са четири слова Ф: стопало, фузобактерије, прљавштина, трење. То значи претежно оштећење стопала, стално присуство фузобактерија у мешовитој флори улкуса, природну бактеријску контаминацију спољашње средине тропа и природно висок ризик од повреда коже доњих екстремитета због традиционално отворене обуће или њеног одсуства.

Смањење заштитних својстава и реактивности организма као резултат присуства одређених пратећих болести, као што су маларија, фрамбезија, дизентерија, хелминтијаза и друге тропске инфекције и паразитозе, предиспонира настанак тропских чирева. Тропски чиреви се често примећују код људи који пате од алиментарних дистрофија, као и хипо- и авитаминозе.

Значај витаминског дефицита у патогенези тропских улкуса доказује зависност њихове учесталости појављивања од доба године, односно сезоналности. Познато је да се тропски улкуси чешће јављају у пролеће, када је исхрана становништва ендемских зона осиромашена витаминима. Ближе јесени, када исхрана постаје разноврснија и обогаћенија, број случајева болести се смањује.

Други фактори који доприносе развоју тропских чирева укључују лошу личну хигијену, касно лечење повреда коже, укључујући уједе разних инсеката, убоде трновитих и посебно отровних биљака, контаминацију земљиштем итд.

Такође постоји упорно и добро утемељено уверење да су тропски чиреви болест сиромашних, што је одраз ниског социо-економског нивоа земаља у развоју трећег света, од којих већина припада тропским и суптропским регионима.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми тропског улкуса

Тропски чиреви се најчешће примећују код адолесцената и младих мушкараца, ређе - у доби до 40 година. То се објашњава, пре свега, најчешћим излагањем овог контингента повредама коже доњих екстремитета. Обично се тропски чиреви региструју као појединачна запажања, међутим, описани су случајеви малих епидемија, посебно међу ратним заробљеницима, берачима чаја, водичима кроз џунглу итд.

У огромној већини случајева, типична локализација тропских улкуса су доњи екстремитети, посебно предео скочног зглоба и доња трећина потколенице, односно места која су најчешће изложена повредама и контаминацији у тропским условима, као и уједима разних инсеката. Као атипични случајеви, тропски улкуси могу бити локализовани на кожи горњих екстремитета и другим деловима тела.

Код већине пацијената, тропски улкуси су појединачни и претежно једнострани. У механизму ретких случајева вишеструких улкуса, очигледно се може јавити феномен аутоинокулације.

Симптоми тропског улкуса често почињу акутно: формирањем везикуле или фликтене величине грашка, окружене јасно видљивим акутним инфламаторним ободом. Приликом палпације, често се утврђује ограничено збијање у основи фликтене. Често елемент од самог почетка изазива бол код пацијената, који се појачава чак и при најлакшем додиру. Доста брзо, већ другог дана, покривач фликтене пробија уз ослобађање мале количине гнојне серозно-крваве течности. Ерозија која се након тога формира, а која се за кратко време претвара у чир, обично је у почетку површинска, има округле или овалне обрисе, прљаво-сивкасто дно и јасне, донекле поткопане ивице. У процесу даље еволуције, чир може полако расти и у дубину и по периферији.

Убрзо се у центру чира почињу формирати некротичне масе пепељасто-сиве боје, понекад са извесном жућкасто-зеленом нијансом. Краста је обично тестасто-мекана, испушта непријатан мирис, а када се одбаци, на дну чира се налазе меке ружичасто-сиве гранулације на позадини гнојно-некротичног распадања ткива. Често, упркос развоју гранулација испод красте (посебно у центру чирева), процес распадања меког ткива у пределу чира не само да се не зауставља, већ напротив, наставља се, захватајући дубоке поткожне слојеве.

Веома типичан симптом тропских улкуса је такозвани феномен гравитације. Изражава се у чињеници да раст улкуса дуж периферије иде углавном у правцу гравитације, односно са претежно вертикалним положајем, улкус „пузи“ надоле, према стопалу.

Треба напоменути да је, упркос релативно акутном клиничком току болести, посебно израженом на почетку развоја патолошког процеса, реакција лимфног система обично веома слаба, па је, посебно, регионални аденитис изузетно редак. Било какви изражени поремећаји у општем стању пацијената такође су атипични. У одсуству лечења, болест траје неодређено дуго - много месеци, па чак и година. Успешно лечење тропског улкуса доводи до његовог нестанка, ређе се процес завршава сам од себе формирањем глатког ожиљка различитих величина и обриса. Мање-више типично је извесно удубљење ожиљка, посебно у центру, и присуство знака папирне марамице на његовој обично хипопигментисаној позадини. Периферна зона ожиљка, напротив, делује донекле хиперпигментисано.

У значајном броју случајева, посебно међу становницима афричког континента, склоним „келоидној дијатези“, једна од карактеристика функционалног стања њиховог тела је да ожиљци могу бити келоидизовани.

Најчешћи атипични облици тропских улкуса укључују такозвани хипертрофични тропски улкус. Карактерише га чињеница да као резултат бујне вегетације која се развија на дну улкуса, брадавичасти израслини почињу јасно да штрче изнад општег нивоа коже, подсећајући на готово континуирани и неравни конгломерат.

Ретко, посебно код пацијената исцрпљених одређеним општим соматским болестима, чир може од самог почетка бити фулминантан у свом току, малигно напредовати и довести до дубоке некрозе. У таквим случајевима се примећују опште појаве у виду повећања температуре на 38-39 °C, као и леукоцитозе и повећања седиментације еритроцита. Није искључена могућност развоја сепсе.

Дијагноза тропског улкуса

Тропски улкуси се најчешће разликују од варикозних и других трофичних улкуса. Важно је запамтити да се варикозни улкуси обично развијају на позадини општег комплекса варикозних симптома, много чешће се примећују код жена, посебно код старијих особа, и локализовани су, по правилу, у доњој трећини потколенице. Међутим, за тропске услове, диференцијална дијагностика тропских улкуса са Бурулијевим улкусом, који је такође ендемски за ове регионе света, може бити релевантнија. Бурулијев улкус карактеришу вишеструке кожне лезије, разноврсне локализације, подложност њему у свим старосним групама, израженија „пузајућа“ и пенетрирајућа природа са формирањем грубих ожиљака.

Дијагноза „тропског улкуса“ се поставља искључиво на основу типичне клиничке слике. Макроскопске и културолошке дијагностичке методе су од мањег значаја, јер је могуће открити широк спектар патогена, понекад секундарне природе.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лечење тропских улкуса

Системски третман тропских улкуса обично подразумева употребу антибиотика широког спектра, често у облику комбиноване секвенцијалне или ротационе терапије. Ову технику диктира удружење микроба који леже у основи етиопатогенезе болести, а чији учесници често имају различиту осетљивост и отпорност на појединачне антибиотике. Сулфонамиди се такође користе интерно и у облику прахова. Локални третман тропских улкуса подразумева иригацију улкуса различитим дезинфекционим растворима, употребу антисептичких и антиинфламаторних масти, укључујући кортикостероиде, пожељно у комбинацији са антибиотицима. Уколико је индиковано, користи се хируршка интервенција - уклањање жаришта некрозе (ексцизија унутар здравог ткива) са накнадним наношењем плочичастог завоја од трака лепљиве траке. У екстремно узнапредовалим случајевима, посебно са опсежним гангренозним распадањем и погоршањем општег стања, индикована је ампутација удова.

Како се спречава тропски чир?

Тропски чиреви се могу спречити одржавањем личне хигијене, благовременим лечењем микротраума коже доњих екстремитета (ношење ципела). Неопходно је активно и рано лечење свих уобичајених кожних лезија.

Прогноза тропских улкуса је обично повољна и у великој мери зависи од општег стања организма и његове реактивности. У неким случајевима, процес може довести до дубоких и тешких цикатрицијалних контрактура и инвалидитета; смањен радни капацитет може се такође приметити као резултат развоја анкилозе скочног зглоба.