
Сви иЛиве садржаји су медицински прегледани или проверени како би се осигурала што већа тачност.
Имамо стриктне смјернице за набавку и само линкамо на угледне медијске странице, академске истраживачке институције и, кад год је то могуће, медицински прегледане студије. Имајте на уму да су бројеви у заградама ([1], [2], итд.) Везе које се могу кликнути на ове студије.
Ако сматрате да је било који од наших садржаја нетачан, застарио или на неки други начин упитан, одаберите га и притисните Цтрл + Ентер.
Тешка ванболничка упала плућа
Медицински стручњак за чланак
Последње прегледано: 07.07.2025
Ванборно стечена пнеумонија је најчешћа заразна болест код људи. Учесталост ванборно стечене пнеумоније у Европи креће се од 2 до 15 на 1.000 људи годишње, у Русији до 10-15 на 1.000 људи годишње. Ова бројка је знатно већа код старијих пацијената 25-44 на 1.000 људи годишње код пацијената старијих од 70 година и до 68-114 на 1.000 људи годишње код старијих пацијената у домовима за старе и старачким домовима. У Сједињеним Државама се годишње региструје 5-6 милиона случајева ванборно стечене пнеумоније, при чему 20% заражених захтева хоспитализацију. Према грубим проценама, на сваких 100 случајева ванборно стечене пнеумоније (ванборно стечена пнеумонија компликована акутном респираторном инсуфицијенцијом, ванборно стечена пнеумонија компликована тешком сепсом или септичким шоком), око 20 пацијената захтева стационарно лечење, од чега око 10% - на јединицама интензивне неге.
МКБ-10 код
- J13 Пнеумонија узрокована Streptococcus pneumoniae
- Ј14 Пнеумонија узрокована Haemophilus influenzae
- Ј15 Бактеријска пнеумонија, некласификована на другом месту
- Ј15.0 Пнеумонија узрокована Klebsiella pneumoniae
- Ј15.1 Пнеумонија узрокована Pseudomonas spp.
- Ј15.2 Пнеумонија узрокована Staphylococcus spp.
- Ј15.6 Пнеумонија узрокована другим аеробним грам-негативним бактеријама
- Ј15.7 Пнеумонија узрокована Mycoplasma pneumoniae
- Ј15.8 Друге бактеријске пнеумоније
- Ј15.9 Бактеријска пнеумонија неодређене етиологије
- Ј16.0 Пнеумонија узрокована хламидијом (Chlamydia spp.)
- Ј16.8 Пнеумонија узрокована другим наведеним патогенима
- А48.1 Легионарска болест
Процена тежине и ризика од смрти код ванболнички стечене пнеумоније
Објективна процена тежине стања пацијента је неопходан алат за одређивање тактике лечења пацијената, решавање питања транспорта пацијената, оптималног места за терапију пацијената (специјализовано одељење, јединица интензивне неге итд.), за поређење исхода болести у зависности од метода терапије и квалитета пружене неге.
Употреба скала тежине пнеумоније, као и препоруке консензусних конференција респираторних друштава, може значајно смањити трошкове лечења и значајно смањити неуспех лечења.
Једна од најчешћих скала за процену тежине и прогнозе ванболнички стечене пнеумоније је PSI (Pneumonia Severity Index) скала, коју је предложио Фајн 1997. године. Коришћењем овог алгоритма могуће је класификовати пацијенте према постојећим факторима ризика. Према овој скали, главни критеријуми за тежину пнеумоније су старост, пратећа патологија и промене виталних параметара. Међутим, израчунавање PSI захтева додатне лабораторијске тестове, анализу гасова крви и рендгенски снимак грудног коша. Што је већи резултат, већа је вероватноћа да је прогноза болести лоша. Пацијенти у петој класи обично имају тешку пнеумонију и захтевају интензивну негу.
Скала индекса пнеумоније седамдесет за процену тежине пацијената са ванболнички стеченом пнеумонијом
Карактеристике пацијената |
Поени |
Карактеристике пацијената |
Поени |
Старост мушкараца |
Старост у годинама |
Фреквенција дисања >30 у минути |
+20 |
Старост жена |
Старост у годинама минус 10 |
Крвни притисак <90 mmHg |
+20 |
Боравак у старачком дому |
+10 |
Телесна температура <36°C или >40°C |
+15 |
Малигни тумори |
+30 |
Хематокрит <30% |
+30 |
Болести јетре |
+20 |
PH <7,35 |
+30 |
Конгестивна срчана инсуфицијенција |
+10 |
Уреа >11 ммол/л |
+20 |
Цереброваскуларне болести |
+10 |
Серумски натријум <130 mEq/L |
+20 |
Болести бубрега |
+10 |
Хематокрит <30% |
+10 |
Општи церебрални симптоми |
+30 |
PaO2 <60 mm Hg |
+10 |
Пулс >125 откуцаја у минути |
+10 |
Плеурални излив |
+10 |
Морталитет пацијената са ванболнички стеченом пнеумонијом у зависности од процене пацијената на скали индекса тежине пнеумоније
Класе ризика |
Резултат |
Морталитет, % |
Место лечења |
Ја |
Пацијенти старији од 50 година, без пратећих болести и промена виталних знакова |
0,1 |
Амбулантно |
Други |
<70 |
0,6 |
Амбулантно |
III |
71-90 |
0,9 |
Стационарно |
IV |
91-130 |
9.3 |
Стационарно |
В |
>130 |
27,0 |
Стационарно |
Индекс CURB-65 састоји се од пет параметара (четири клиничка и један лабораторијски), за које је показано да имају висок прогностички потенцијал код упале плућа код хоспитализованих пацијената. Ови параметри одражавају старост, озбиљну инфекцију плућа (АРФ) и знаке тешке сепсе или септичког шока. Пацијенти са скором 0-1 сматрају се минималним ризиком (стопа морталитета од око 1,5%), док они са скором 2 или 3-5 поена имају ризик од морталитета од 9 и 22%, респективно. Пацијенти са скором 4-5 поена треба да се лече на одељењу интензивне неге. Поједностављени индекс CRB-65 (без урее као критеријума процене) је такође добро валидиран и има високу прогностичку вредност. Индекси CURB-65 и CRB-65 имају предности у односу на PSI индекс по томе што се заснивају на тежини ЦАП, а не на коморбидитетима, што избегава потцењивање тежине упале плућа код младих пацијената или могуће грешке услед неоткривених коморбидитета, а лакше их је израчунати.
Релативно недавно је предложена нова скала PS-CURXO-80 заснована на осам индикатора. Према прелиминарним подацима, ова скала је поузданији алат за одређивање индикација за хоспитализацију пацијената на интензивној нези него скале PSI и CURB-65.
Класификација и дефиниција
Модерне класификације деле пнеумонију у неколико група у зависности од услова под којима се болест јавља:
- упала плућа стечена у заједници (стечена ван медицинских установа),
- нозокомијална (болничка) пнеумонија (стечена у медицинским установама),
- аспирациона пнеумонија,
- пнеумонија код особа са имунодефицијенцијским стањима.
Ова класификација се заснива на различитим узрочним факторима упале плућа и различитим приступима избору антибактеријске терапије.
Све пнеумоније стечене у заједници могу се условно поделити у три групе према тежини:
- пнеумонија, која не захтева хоспитализацију (пацијенти са благом пнеумонијом могу примати терапију амбулантно, стопа смртности не прелази 1-5%),
- пнеумонија, која захтева хоспитализацију пацијената (пацијенти са основним хроничним болестима и израженим клиничким симптомима, ризик од смртности хоспитализованих пацијената достиже 12%),
- пнеумонија, која захтева хоспитализацију пацијената на интензивној нези (пацијенти са тешком ванболничком пнеумонијом, стопа смртности је око 40%).
Дакле, тешка ванболнички стечена пнеумонија је пнеумонија коју карактерише висок ризик од смрти и која захтева лечење пацијената на одељењу интензивне неге.
Главни знаци тешке пнеумоније стечене у заједници који одређују одлуку о слању пацијента на јединицу интензивне неге:
- респираторна инсуфицијенција,
- тешка сепса или септички шок,
- Преваленција плућних инфилтрата на основу рендгенског снимања грудног коша.
Америчко торакалско друштво је предложило критеријуме за тешку ванболнички стечену пнеумонију, а нова модификација критеријума је дата у наставку (GOBA/ATS, 2007)
Присуство најмање три мала или једног већег критеријума потврђује тешку ванболнички стечену пнеумонију, односно пнеумонију која захтева хоспитализацију пацијента на одељењу интензивне неге.
[ 9 ]
Критеријуми за тешку пнеумонију стечену у заједници
Мањи критеријуми који се процењују током хоспитализације:
- фреквенција дисања >30 у минути,
- RaO2 /FiO2 < 250mm Hg st,
- мултилобарни инфилтрати (према подацима рендгенског снимања грудног коша),
- конфузија или дезоријентација,
- уремија (уреа у крви >20 мг/дл),
- леукопенија (леукоцити у крви <4000 у 1 мм³ ) као резултат инфекције,
- тромбоцитопенија (тромбоцити у крви <100/мм³ ),
- хипотермија (телесна температура <36 °C),
- хипотензија (систолни крвни притисак <90 mmHg или дијастолни крвни притисак <60 mmHg), ако је примена раствора неопходна.
Главни критеријуми који се процењују током хоспитализације или током болести:
- потреба за механичком вентилацијом,
- септички шок који захтева вазопресоре.
Други потенцијални критеријуми укључују хипогликемију (код пацијената без дијабетеса), алкохолизам, хипонатремију, метаболичку ацидозу или повишен ниво лактата, цирозу и аспленију.
[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]
Како се препознаје тешка упала плућа?
Најчешћи симптоми пнеумоније стечене у заједници су:
- кашаљ,
- производња спутума,
- грозница,
- диспнеја,
- бол у грудима,
- језа,
- хемоптиза.
Мање чести симптоми:
- главобоља,
- слабост,
- мијалгија,
- артралгија,
- синкопа,
- дијареја,
- мучнина,
- повраћати.
Физички преглед открива грозницу, тахипнеју, цијанозу, звиждање у дисању, тупост на перкусију, повећан вокални фремитус и бронхофонију, као и знаке плеуралног излива.
Класични знаци пнеумококне пнеумоније:
- изненадни почетак (24-48 сати),
- висока температура,
- језа,
- плеурални бол,
- одвајање „рђавог“ спутума,
- Током прегледа, често се откривају лабиални херпес, знаци плућне консолидације и крепитуса.
Клиничка слика пнеумоније код старијих пацијената може се значајно разликовати од оне код млађих пацијената. Код пацијената старијих од 75 година, грозница и кашаљ су одсутни код 15% односно 40%. Понекад су једини знаци пнеумоније код старијих пацијената тахипнеја, тахикардија и конфузија (50-75% пацијената).
Рендгенски снимак грудног коша је „златни стандард“ за дијагностиковање упале плућа. Синдром лобарне консолидације (густи хомогени инфилтрати) са ваздушним бронхограмима је типичан за упалу плућа изазвану „типичним“ бактеријама. Билатерални базални интерстицијални или ретикулонодуларни инфилтрати су чешћи код упале плућа изазване атипичним микроорганизмима. Међутим, рендгенска слика, као и клинички подаци, не омогућава поуздано утврђивање етиологије упале плућа.
Без обзира на врсту патогена, инфламаторни процес најчешће погађа доње режњеве плућа. Код пнеумококне пнеумоније компликоване бактеријемијом, најчешће се примећује захваћеност више режњева плућа и присуство плеуралног излива. Карактеристични радиографски налази код стафилококне пнеумоније су мултилобарне лезије, формирање апсцеса, пнеуматоцела, спонтани пнеумоторакс. За пнеумонију изазвану K. pneumoniae, типичнија је захваћеност горњих режњева (обично са десне стране) и разарање плућног паренхима са формирањем апсцеса. Формирање апсцеса се примећује и код пнеумонија изазваних анаеробима, гљивицама, микобактеријама, а практично се не среће код пнеумонија изазваних S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae.
Рентгенски снимци грудног коша ретко дају лажно негативне резултате код пацијената са упалом плућа:
- у случају дехидрације пацијената,
- у случају неутропеније,
- код пнеумоцистне пнеумоније,
- у раним фазама болести (до 24 сата од развоја болести).
У сложеним случајевима може се извршити ЦТ скенирање грудног коша, јер је ова метода осетљивија.
Лабораторијске методе истраживања
Лабораторијски тестови на одељењу интензивне неге треба да укључују анализу гасова артеријске крви и основне параметре крви. Комплетна крвна слика је рутински дијагностички тест код пацијената са упалом плућа. Број белих крвних зрнаца већи од 15x10 9 /л је јак аргумент у корист бактеријског порекла упале плућа (обично пнеумококног), иако ниже вредности не искључују бактеријско порекло. Неки биохемијски тестови (уреа, глукоза, електролити, маркери функције јетре) се обично изводе како би се проценила тежина болести и идентификовала пратећа патологија (бубрежна или јетрена инсуфицијенција).
Ц-реактивни протеин се не може користити у диференцијалној дијагностици бактеријске и небактеријске пнеумоније. Његов ниво слабо корелира са њеном тежином. Али клинички ток пнеумоније добро одговара променама концентрације Ц-реактивног протеина. Ц-реактивни протеин, ИЛ-6 и прокалцитонин имају независну прогностичку вредност.
Микробиолошка истраживања
Микробиолошке студије могу помоћи у доношењу одлука о лечењу, посебно код најтеже оболелих пацијената. Следеће микробиолошке студије се препоручују за све пацијенте са тешком упалом плућа примљене на одељење интензивне неге:
- тест крви,
- Бојење по Граму и култура спутума или материјала доњих дисајних путева,
- анализа плеуралне течности (ако је доступна),
- проучавање антигена Legionella spp и S. pneumoniae у урину,
- проучавање материјала из доњих дисајних путева методом директне имунофлуоресценције за детекцију вируса грипа и вируса РС у зимском периоду,
- тестирање материјала доњих дисајних путева PCR-ом или културом ради откривања Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Legionella spp. ако су доступни поуздани тестови,
- серолошке студије за Legionella spp. и атипичне патогене иницијално и динамички у одсуству PCR дијагностике.
Микробиолошко тестирање крви (крв се прикупља са два места) треба обавити пре било какве антибактеријске терапије и што је пре могуће. Генерално, позитивне хемокултуре се налазе у 4-18% случајева, при чему је S. pneumoniae главни узрочник.
Узорак спутума добијен дубоким искашљавањем сматра се погодним за анализу. Код пацијената на механичкој вентилацији, трахеобронхијални аспират се користи за бактериолошки преглед. Негативни резултати културе применом ових метода добијају се у 30-65% свих случајева. Одређени проблеми су повезани са чињеницом да 10-30% пацијената са упалом плућа нема спутум, а до 15-30% пацијената је већ примило антибиотике пре сакупљања спутума за анализу.
Експресне методе микробиолошке дијагностике користе методе за детекцију антигена микроорганизама у урину. Тренутно су доступни тестови за детекцију антигена S. pneumoniae и Legionella pneumophila серогрупе 1 (одговорних за 80% свих случајева инфекције легионелом), осетљивост метода је 50-84%, а специфичност је већа од 90%.
ПЦР се може користити као брза метода за изолацију неких микроорганизама (хламидофила, микоплазма и легионела) из спутума и аспирата. Међутим, ова метода је слабо стандардизована и тумачење резултата може бити тешко.
Серолошки тестови нису од помоћи у почетној процени етиолошког агенса упале плућа и генерално се не препоручују за рутинску употребу. Могу бити од велике вредности за ретроспективну анализу. Серолошки тестови се обично изводе ради откривања атипичних бактерија и укључују процену нивоа IgG антитела у упареним серумима (у размаку од 2-4 недеље). Повећање титра хладног хемаглутинина више од 1:64 примећује се у 30-60% случајева код пацијената са инфекцијом M. pneumoniae. Међутим, овај тест постаје позитиван тек након недељу дана од почетка болести. Такође је потребно око недељу дана да се постигне дијагностички титар IgM за M. pneumoniae, а око три недеље да се постигне дијагностички титар IgM за C. pneumoniae. Детекција једног титра IgG за Legionella spp. више од 1:256 сматра се довољном за откривање акутне инфекције Legionella, али је осетљивост методе само 15%.
Мана анализе спутума и аспирата је контаминација узорка орофарингеалном микрофлором. Методе као што су транстрахеална аспирација, трансторакална аспирација танком иглом и бронхоскопија са заштићеном четкичастом биопсијом и БАЛ-ом могу превазићи овај недостатак. Прве две методе се готово никада не користе у пракси, јер су прилично трауматске и праћене су развојем нежељених ефеката. Бронхоскопске методе се користе углавном код пацијената са болничком пнеумонијом, а код ванболничке пнеумоније примењују се само код тешко оболелих пацијената. Приликом извођења заштићене четкичасте биопсије, дијагностички значајним бактеријским титром за дијагностиковање пнеумоније сматра се број јединица које формирају колоније у 1 мл већи од 10³ , а приликом извођења БАЛ-а - већи од 10⁴.
Микробиологија пнеумоније стечене у заједници
Микробиолошка идентификација патогена је могућа само у 40-60% свих случајева упале плућа. Структура патогена ЗАП, на основу резултата проспективних студија спроведених у Европи, приказана је у наставку.
Етиологија пнеумоније стечене у заједници
Пнеумоније које не захтевају хоспитализацију |
Упала плућа која захтева хоспитализацију |
Упала плућа која захтева хоспитализацију на интензивној нези |
Стрептококус пнеумоније |
Стрептококус пнеумоније |
Стрептококус пнеумоније |
Микоплазма пнеумоније |
Микоплазма пнеумоније |
Стафилококус ауреус |
Хемофилус инфлуенце |
Хламидофилна пнеумонија |
Легионела срп. |
Хламидофилна пнеумонија |
Хемофилус инфлуенце |
Грам-негативне бактерије |
Вируси (а) |
Легионела срп. |
|
Аназробе (за аспирацију) |
||
Вируси (а) |
Напомена а - вируси грипа А и Б, аденовируси, респираторни синцицијални вирус, вирус параинфлуенце.
Стрептококус пнеумоније је главни узрочник тешке ванболничке пнеумоније (око 22%), чинећи до две трећине свих узрока пнеумоније са бактеријемијом. Стафилококус ауреус, Легионела пнеумофила и грам-негативне бактерије (Клебсијела пнеумоније, Псеудомонас аеругиноса, итд.) такође играју значајну улогу у настанку тешке ванболничке пнеумоније. Инфекције Легионела спп се налазе углавном у регионима са топлом климом (медитеранске земље) и прилично ретко у северноевропским земљама. Улога анаеробних микроорганизама у настанку ванболничке пнеумоније је мала, али се значајно повећава код аспирационе пнеумоније - до 50% свих узрока. Вирусне инфекције узрокују око 5% свих тешких ванболничких пнеумонија. Вирус грипа је од примарног значаја, док су параинфлуенца вируси, аденовируси и респираторни синцицијални вирус од мањег значаја. Вирусне пнеумоније карактерише сезонска природа, углавном у јесен и зиму.
Познавање епидемиолошких фактора и географске ситуације може помоћи у сугерисању етиолошког фактора ванболнички стечене пнеумоније.
Фактори ризика за развој ванболнички стечене пнеумоније познате етиологије
Фактори ризика | Патогени |
ХОБП и/или бронхитис |
Хаемофилус инфлуенза, грам-негативне ентеробактерије, Псеудомонас аеругиноса |
Недавна хоспитализација |
Грам-негативне ентеробактерије, Pseudomonas aeruginosa |
Недавни третман антибиотицима |
Грам-негативне ентеробактерије, Pseudomonas aeruginosa |
Мања аспирација |
Мешовита инфекција, анасробе |
Масивна аспирација |
Грам-негативне ентеробактерије, Pseudomonas aeruginosa, анаероби |
Грип |
Стапхилоцоццус ауреус, Стрептоцоццус пнеумониае, Хаемопхилус инфлуензае |
Контакт са стоком |
Коксиела бурнетије |
Контакт са птицама |
Хламидија пситачи |
Интравенозна употреба дрога |
Стафилококус ауреус (осетљив на метицилин или отпоран на метицилин) |
Недавна путовања на медитеранску обалу |
Легионела срп. |
Недавна путовања на Блиски исток или југ САД |
Хистоплазма цАПСулатум |
Дуготрајно лечење глукокортикоидима |
Псеудомонас аеругиноса, Аспергилус спп. |
Удео сојева S. pneumoniae отпорних на пеницилин прелази 60% у неким земљама. Према руским студијама, учесталост пнеумококних сојева отпорних на пеницилин не прелази 10%. Отпорност пнеумокока на макролиде у Русији је такође ниска (6-9%), али је истовремено отпорност на тетрациклине и ко-тримоксазол веома висока (30 и 41%, респективно).
Фактори ризика за развој пнеумококне резистенције на антибиотике:
- старост пацијената је преко 65 година,
- боравак у старачким домовима,
- терапија ß-лактамским антибиотицима у последња 3 месеца,
- алкохолизам,
- вишеструке коморбидитете.
Ниво резистенције Haemophilus influenzae на аминопеницилине у нашој земљи је такође низак и не прелази 5%, међутим, око 30% свих сојева H. influenzae је неосетљиво на ко-тримоксазол.
Лечење тешке пнеумоније стечене у заједници
Циљеви лечења
Искорењивање патогена, решавање клиничке слике пнеумоније стечене у заједници, обезбеђивање адекватне размене гасова, терапија и превенција компликација.
Антибактеријска терапија
Почетна терапија треба да буде емпиријска. Брзо започињање адекватне антибактеријске терапије је најважнија гаранција успешног лечења. Лечење треба започети у прва 2-4 сата након пријема у болницу и у року од сат времена од пријема на одељење интензивне неге.
Почетни избор антимикробног лека се врши емпиријски (тј. пре добијања резултата микробиолошких испитивања), јер:
- У најмање половини случајева, одговорни микроорганизам се не може идентификовати чак ни коришћењем најновијих савремених метода истраживања, а постојеће микробиолошке методе су прилично неспецифичне и неосетљиве,
- Свако кашњење у етиотропној терапији пнеумоније прати повећан ризик од компликација и смртности од упале плућа, док благовремена, правилно одабрана емпиријска терапија може побољшати исход болести,
- Процена клиничке слике, радиолошких промена, пратећих болести, фактора ризика и тежине упале плућа у већини случајева омогућава доношење праве одлуке о избору адекватне терапије.
Адекватност почетне антибактеријске терапије је неопходна јер су нежељени исходи често повезани са неодговарајућом употребом антибиотика. Почетна емпиријска антибактеријска терапија треба да узме у обзир:
- највероватнији спектар патогена у зависности од тежине упале плућа и додатних фактора ризика,
- локалне карактеристике антибактеријске отпорности,
- толеранција и токсичност антибиотика за одређеног пацијента.
Код тешке пнеумоније, као почетна терапија се прописује комбинација цефалоспорина треће генерације (или амоксицилина у комбинацији са клавуланском киселином) и макролида. Према неколико ретроспективних студија, такав терапијски режим може бити праћен смањењем морталитета, што се објашњава не само активношћу комбинације лекова против типичних и атипичних микроорганизама, већ и способношћу макролида да смање проинфламаторни ефекат бактеријских продуката. Алтернативни режим је комбинација цефалоспорина треће генерације и респираторних флуорокинолона. Уколико се сумња на инфекцију Legionella spp., овим лековима се додаје парентерални рифампицин.
Код пацијената са тешком ванболнички стеченом пнеумонијом, идентификација фактора ризика за грам-негативне ентеробактерије и/или P. aeruginosa је неопходна јер диктира различиту почетну емпиријску антимикробну терапију. У једној студији, присуство три од четири фактора ризика (ХОБП/бронхиектазије, недавна хоспитализација, недавна антимикробна терапија и сумња на аспирацију) довело је до 50% ризика од добијања грам-негативних ентеробактерија или P. aeruginosa. Инфекцију P. aeruginosa треба узети у обзир код пацијената који примају хроничну глукокортикоидну терапију (>10 мг преднизолона дневно) и код сваког пацијента са брзо напредујућом пнеумонијом који пуши.
Емпиријска антимикробна терапија за пацијенте са ванболнички стеченом пнеумонијом са високим ризиком од P. aeruginosa треба да укључује цефалоспорине треће генерације са антипсеудомоналним дејством (цефтазидим, цефепим) или карбапенеме (имипенем, меропенем) у комбинацији са ципрофлоксацином или аминогликозидима.
Препоручени режими лечења за пацијенте са тешком пнеумонијом стеченом у заједници
Не постоје фактори ризика за инфекцију P. Aeruginosa. |
Цефотаксим интравенски или цефтриаксон интравенски или амоксицилин интравенски са клавуланском киселином и макролидом интравенозно (азитромицин или кларитромицин) |
Фактори ризика за инфекцију P. aeruginosa |
Антипсеудомоначни бета-лактам IV (цефтазидим или цефепим или пиперацилин/тазобактам или имипенем или меропенем) и флуорохинолон IV (ципрофлоксацин или левофлоксацин) |
Уколико се сумња на аспирациону генезу тешке ванболничке пнеумоније, прописују се амоксицилин са клавуланском киселином, цефоперазон са сулбактамом, тикарцилин са клавуланском киселином, пиперацилин/тазобактам, карбапенеми (меропенем, имипенем). Комбинације различитих патогена могу се наћи код 5-38% пацијената, али њихов утицај на исход болести још није утврђен.
Истовремено, код пацијената са тешком ванболнички стеченом пнеумонијом, неопходно је тежити разјашњењу етиолошке дијагнозе, будући да такав приступ може утицати на исход болести. Предности „циљане“ терапије су смањење броја прописаних лекова, смањење трошкова лечења, смањење броја нежељених ефеката терапије и смањење потенцијала за селекцију резистентних сојева микроорганизама. Када се изолују специфични патогени, спроводи се одговарајући третман.
Препоручени третман када се идентификују специфични патогени
Побуђивач | Препоручени третман |
Умерено резистентни Streptococcus pneumoniae <2 mg/dL |
Високе дозе амоксицилина, цефалоспорина треће генерације, респираторних флуорокинолона |
Високо резистентни Streptococcus pneumoniae >2 mg/dL |
Респираторни флуорокинолони, ванкомицин, линезолид |
Метицилин-осетљиви Staphylococcus aureus |
Цефалоспорини друге генерације, клиндамицин, респираторни флуорокинолони |
Метицилин-резистентни стафилококус ауреус |
Ванкомицин, могуће рифампицин, линезолид |
Хаемофилус инфлуенце отпоран на ампицилин |
Амоксицилин/клавуланат и амоксицилин/сулбактам, респираторни флуорокинолони |
Микоплазма пнеумоније |
Макролиди, респираторни флуорокинолони, доксициклин |
Хламидија пнеумоније |
Макролиди, респираторни флуорокинолони, доксициклин |
Легионела срп. |
Респираторни флуорокинолони, макролиди, могуће рифампин, азитромицин |
Коксиела бурнетије |
Макролиди, респираторни флуорокинолони |
Ентеробактенацеае |
Цефалоспорини треће генерације, карбапенеми (лекови избора у случају произвођача бета-лактамаза широког спектра), инхибиторима заштићени бета-лактами, флуорокинолони |
Псеудомонас аеругиноса |
Антипсеудомонални бета-лактам и ципрофлоксацин или лефофлоксацин |
Акметобактер Бауману |
Цефалоспорини треће генерације и аминогликозиди |
Буркхолдерија псеудомалеи |
Карбапенеми, цефтазидим, флуорокинолони, ко-тримаксазол |
Анаероби (аспирацијом) |
Инхибиторима заштићени бета-лактами, клиндамицин, карбапенеми |
Одговор на антимикробну терапију зависи од имунолошке реактивности организма, тежине болести, узрочника и обима упале плућа према радиографској слици. Субјективни одговор на антибиотску терапију се обично примећује у року од 1-3 дана од почетка терапије. Објективни одговор обухвата процену грознице, клиничких симптома, лабораторијских параметара и радиографских промена.
[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]
Критеријуми за стабилизацију пацијента са ванболнички стеченом пнеумонијом
- телесна температура <37,8 °C,
- пулс <100 у минути,
- Фреквенција дисања <24 у минути,
- систолни крвни притисак >90 mm Hg,
- SaO2 >90% или paO2 >90 mm Hg,
- способност пероралног уноса течности и хране,
- нормално ментално стање
Када се клиничко стање стабилизује, могуће је прећи са интравенских на оралне антимикробне лекове. Овај приступ се дефинише као „степена“ терапија ако се користи исти антибиотик, или као „секвенцијална“ терапија ако се један интравенски антибиотик замењује другим оралним леком. Употреба степенасте или секвенцијалне терапије може значајно смањити трошкове лечења и скратити дужину боравка у болници. Орални антибиотик у секвенцијалној терапији мора имати високу биорасположивост.
Трајање антимикробне терапије за тешку ванболнички стечену пнеумонију је обично најмање 10 дана. За пнеумонију изазвану интрацелуларним патогенима, као што је Legionella spp., лечење треба наставити најмање 14 дана. Поред тога, дуже трајање антимикробне терапије (14-21 дан) се препоручује за пацијенте са ванболничком пнеумонијом изазваном S. aureus-ом и грам-негативним бактеријама.
[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]
Лечење системских поремећаја
Антибактеријски лекови су основа терапије за пацијенте са упалом плућа, међутим, у ситуацији лечења пацијената са тешком упалом плућа, лечење усмерено на спречавање компликација упале плућа (респираторна инсуфицијенција, септички шок итд.) је од великог значаја.
У случају умерене хипоксемије (SO2 80-89 %), под условом да пацијент има довољан респираторни напор, свест је очувана и инфективни процес се брзо повраћа, хипоксемија се може кориговати удисањем кисеоника помоћу једноставне назалне маске (FiO2 45-50 %) или маске са кесом за једнократну употребу (FIO2 75-90%).
Индикације и приступи механичкој вентилацији код тешке ванболничке пнеумоније без изражене асиметрије између плућа не разликују се значајно од тактике лечења пацијената са ARDS-ом.
Алтернатива традиционалној респираторној подршци је НИВЛ коришћењем маски за лице. Према једној студији, НИВЛ побољшава размену гасова код 75% пацијената и избегава интубацију трахеје код 60% пацијената са ванболнички стеченом пнеумонијом. Добар позитиван ефекат НИВЛ-а постиже се код пацијената са ХОБП-ом који пате од тешке ванболнички стечене пнеумоније. Потреба за употребом НИВЛ-а код пацијената са другим пратећим патологијама је контроверзна. Принципи коришћења неинвазивне вентилације су исти као и у свим другим ситуацијама.
Индикације за неинвазивну вентилацију код тешке ванболничке пнеумоније:
- тешка диспнеја у мировању, фреквенција дисања >30 у минути,
- PaO2 /FiO2 < 250 mmHg ,
- PaCO2 >50 mm Hg или pH <7,3 .
Употреба НИВ-а код тешке ванболничке пнеумоније је оправдана код пацијената са основним ХОБП-ом, под условом да постоји добра дренажа дисајних путева и у раним фазама развоја АРБ.
Проблем пружања вентилационе помоћи пацијентима са АРН на позадини једностраног (асиметричног) оштећења плућа је посебно тежак. Предложено је неколико приступа за побољшање оксигенације код пацијента са једностраном упалом плућа:
- употреба фармаколошких лекова (алмитрин, инхалација азот-оксида),
- периодично стављање пацијента на здраву страну,
- одвојена вентилација плућа узимајући у обзир различиту компајлију и различите потребе за PEEP-ом у здравим и „болесним“ плућима.
Индикације за независну (одвојену) вентилацију плућа:
- хипоксемија рефракторна на високе FiO2 и PEEP,
- Погоршање оксигенације и повећање фракције шантног протока изазвано PEEP-ом,
- хиперинфлација незахваћеног плућа и развој колапса погођеног плућа,
- значајно погоршање хемодинамског статуса као одговор на примену PEEP-а.
Ова врста вентилационог помагала омогућава селективну примену PEEP-а само у захваћеном плућу, чиме се смањује ризик од баротрауме и хемодинамских поремећаја. Приликом извођења независне вентилације плућа користе се интубационе цеви са два канала и две надувне манжетне.
Код пацијената са тешком сепсом и септичким шоком, у првој фази терапије се прописују раствори за надокнаду запремине циркулишуће течности (обично колоиди). У неким случајевима, примена раствора може бити довољна за корекцију поремећаја циркулације. Ако су неефикасни, прописују се вазопресори. Ефикасност глукокортикоида код тешке ванболничке пнеумоније још није доказана. Код „рефракторног“ септичког шока, са сумњом на инсуфицијенцију надбубрежне жлезде (пацијенти са претходним пријемом глукокортикоида), могу се користити ниске дозе глукокортикоида (хидрокортизон 100 мг 3 пута дневно током 5-10 дана).
Нове препоруке за лечење тешких пацијената са ванболнички стеченом пнеумонијом са септичким шоком укључују употребу активираног протеина Ц - дротрекогина алфа. Лек се препоручује пацијентима са септичким шоком са укупним скором на APACHE II скали већим од 25. Највеће смањење морталитета при примени дротрекогина алфа примећено је код пацијената са тешком ванболничком пнеумонијом изазваном S. pneumoniae. Поред тежине пацијента према APACHE II, адекватна индикација за примену дротрекогина алфа код пацијената са тешком ванболнички стеченом пнеумонијом и септичким шоком је присуство отказивања најмање два органска система.
Превентивна терапија хепаринима мале молекулске тежине (еноксапарин натријум 40 мг/дан или надропарин калцијум 0,4-0,6 мл/дан) код пацијената са АРФ смањује учесталост тромбоемболије са 15 на 5,5% и спречава тромбоемболијске компликације.
У случају пнеумоније стечене у заједници, употреба лекова као што су нистатин, НСАИЛ и антихистаминици није индикована.
Каква је прогноза за тешку пнеумонију стечену у заједници?
Морталитет код пацијената са тешком ванболничком пнеумонијом стеченом у плућима хоспитализованих на одељењу интензивне неге је висок (22-54%). У проспективним студијама посвећеним прогнози пацијената са тешком ванболничком пнеумонијом стеченом у плућима, главни параметри повезани са неповољном прогнозом били су:
- старост преко 70 година,
- спровођење вештачке вентилације,
- билатерална локализација пнеумоније,
- бактеријемија,
- сепса,
- потреба за инотропном подршком,
- неефикасност почетне антибиотске терапије,
- Инфекција изазвана П. аеругиноса.
Валидирани индекси PSI, CURB-65 и CRB-65 постали су добар алат за предвиђање тока ванболничке пнеумоније. Поред тога, неки једноставни алгоритми такође омогућавају идентификацију пацијената са тешком ванболничком пнеумонијом који имају повећан ризик од смрти, на пример, присуство два од три индикатора (HR> 90 у минути, систолни крвни притисак <80 mm Hg и LDH> 260 јединица/L) повећава ризик од смрти пацијената шест пута у поређењу са пацијентима без ових знакова.
Узрочни фактор такође утиче на прогнозу: стопа смртности пацијената је значајно повећана када се открију микроорганизми као што су S. pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa.