Субепендимална циста код новорођенчета

Приликом неуросонографије мозга, лекари понекад открију бенигну шупљу неоплазму, након чега објављују дијагнозу „субепендималне цисте код новорођенчета“. Каква је то патологија, како се појављује и да ли постоји потреба за њеним лечењем? Како ће таква циста утицати на раст и развој детета?

Рецимо одмах: овај проблем није толико страшан колико се обично чини родитељима. У наставку можете прочитати све што треба да знате пре свега о субепендималној цисти код новорођенчета.

Епидемиологија

Откривају се код чак 5,2% свих новорођенчади коришћењем трансфонтанеларног ултразвука у првим данима живота. [ 1 ]

Субепендимална циста је сићушна лезија, често у облику сузе, која садржи цереброспиналну течност, течност која обавлачи мозак; налази се или у каудатном жлебу или дуж предњег каудатног једра. Величина цистичне лезије се обично креће од 2 до 11 милиметара. [ 2 ]

Најчешћи узрок формирања субепендималне цисте сматра се хипоксијом или исхемијом мозга током порођаја. Иако је већина специјалиста склона веровању да прави узроци патологије још нису откривени.

Субепендималне цисте се налазе код приближно пет од стотину новорођенчади и, по правилу, имају повољну прогнозу за развој и живот детета.

Узроци субепендимална циста

Са недостатком кисеоника, који се примећује код фетуса на позадини поремећаја циркулације плаценте, могућ је развој неких озбиљних патологија и развојних неуспеха бебе. Један од таквих неуспеха понекад је субепендимална циста: ова патологија се често дијагностикује код новорођенчади као резултат продуженог поремећаја циркулације крви, недостатка кисеоника и/или хранљивих материја.

Субепендимална циста може се открити и током трудноће и након рођења бебе. Током трудноће, таква цистична формација није опасна за фетус, а под повољним околностима може сама нестати чак и пре почетка порођаја.

Тачни разлози за формирање субепендималне цисте код новорођенчади нису познати лекарима, [ 3 ] међутим, сматра се да следећи фактори могу утицати на њен развој:

• хипоксични поремећаји повезани са заплетењем пупчане врпце или фетоплацентарном инсуфицијенцијом;
• инфекција вирусом херпеса код трудница;
• повреде бебе током порођаја;
• тешка или касна токсикоза код будуће мајке;
• изложеност кокаину током трудноће; [ 4 ], [ 5 ]
• Резус некомпатибилност;
• анемија узрокована недостатком гвожђа током трудноће.

Фактори ризика

Ризична група укључује превремено рођене бебе и новорођенчад са недовољном телесном тежином. Поред тога, субепендималне цисте се понекад дијагностикују код вишеструких трудноћа, што је узроковано недостатком кисеоника у можданом ткиву. Као резултат тога, неке ћелије умиру, а на њиховом месту се појављује нови раст, који, такорећи, замењује зону некрозе.

Важно: што је период недостатка кисеоника дужи, то ће субепендимална циста бити већа.

Хајде да детаљније размотримо основне факторе формирања цисте:

• Исхемијски процеси су најчешћи основни узрок цистичне формације. Исхемија се у овом случају објашњава поремећеним протоком крви у можданом ткиву. У зони некрозе се формира шупљина, која се потом испуњава цереброспиналном течношћу. Ако је таква циста мала, онда се не говори о било каквим озбиљним поремећајима: лечење се обично не прописује, већ се успоставља само праћење проблематичног подручја. У случају неповољне динамике (на пример, са даљим увећањем цисте, са појавом неуролошких симптома), лечење се започиње одмах.
• Крварење је следећи најчешћи узрок субепендималних циста. Крварење се често јавља због инфективних процеса, акутног недостатка кисеоника или трауме при рођењу. Најнеповољнија прогноза у овом случају је код оштећења повезаних са интраутериним инфекцијама. [ 6 ]
• Хипоксични процеси у ткивима могу бити акутни или умерени и обично су повезани са поремећајима плацентне циркулације. Механизам окидача је често анемија, токсикоза у касној трудноћи, вишеструка трудноћа, Рх некомпатибилност, полихидрамнион, фетоплацентална инсуфицијенција, инфективне и инфламаторне патологије.
• Конгенитална рубеола и цитомегаловирусна (ЦМВ) инфекција су најчешћи доказани узроци нехеморагичних субепендималних циста код новорођенчади.[ 7 ]

Патогенеза

Субепендимална циста се налази у подручју оштећеног снабдевања крвљу можданих структура. Најчешће је ово проблем са вентрикуларном локализацијом. За разлику од конгениталних циста, субепендималне цисте се обично налазе испод спољашњих углова латералних комора и иза Монровог форамена. Субепендималне цисте се могу поделити на два типа: стечене (секундарне услед хеморагије, хипоксије-исхемије или инфекције) и конгениталне (настале услед герминолизе). Често су присутне након хеморагије 1. степена у герминативном матриксу, што је повезано са превременошћу. [ 8 ]

Једно од десеторо деце које се сусрело са вирусом херпеса током интраутериног развоја или рођења имаће „белег“ на свом нервном систему. Ако је инфекција била генерализована, велики проценат деце умире, а она која преживе често имају психонеуролошке поремећаје. Формирање субепендималних празнина изазваних вирусом објашњава се накнадним оштећењем герминативне матрице - нервних влакана која се налазе у близини латералних комора. Инфекција узрокује смрт нервних ћелија, чије се зоне после неког времена замењују формирањем празнина.

Хипоксично или исхемијско оштећење, праћено омекшавањем и некрозом ткива, такође се завршава супституционим формирањем шупљина. Недостатак кисеоника током интраутериног развоја или порођаја негативно утиче на нервне структуре. Активност слободних радикала, производња киселих метаболичких производа, формирање тромба на локалном нивоу генерално узрокују некрозу и појаву циста у близини комора. Такве субепендималне цисте могу бити вишеструке, пречника до 3 мм. Током колапса шупљина, јављају се иреверзибилни процеси атрофије са појавом неуроглијалних чворова.

У случајевима порођајне трауме и церебралног крварења, формирање цисте је узроковано ресорпцијом исцуреле крви са појавом празнине, која се потом погрешно сматра субепендималном цистом.

Симптоми субепендимална циста

Субепендимална циста на ултразвучном снимку има јасне границе и сферну или прорезну конфигурацију. У неким случајевима се примећују вишеструке лезије, а цисте су најчешће у различитим фазама развоја: неке од њих су се тек појавиле, док су друге већ у фази „лепљења“ и нестајања.

Величина субепендималне цисте код новорођенчета је обично 1-10 мм или више. Формирају се симетрично, на левој или десној страни, у средњим деловима или роговима латералних комора.

Субепендимална циста на десној страни новорођенчета није чешћа него на левој. Што је израженији недостатак кисеоника, то ће неоплазма бити већа. Ако је дошло до крварења, погођено подручје ће накнадно изгледати као једна шупљина са провидним течним садржајем.

Лева субепендимална циста код новорођенчета обично није праћена променом величине латералних комора, али у неким случајевима се ипак могу повећати. Компресија суседних ткива и даљи раст шупљине се примећују релативно ретко.

Током неколико месеци од тренутка рођења детета, неоплазма постепено опада док потпуно не нестане.

Клиничка слика субепендималне цисте није увек иста или је потпуно одсутна. Пре свега, зависи од величине, броја и локализације лезије. Код других комбинованих патологија, симптоми су тежи и израженији. Мале цисте једне локације често се никако не откривају, не утичу на развој детета и не изазивају компликације.

Први знаци лоше субепендималне цисте су следећи:

• поремећаји спавања, прекомерна промена расположења, плакање без разлога;
• повећана ексцитабилност, раздражљивост или апатија, летаргија и инхибирано стање;
• поремећаји моторичког развоја код деце, повећан мишићни тонус, а у тежим случајевима – хипотонија, хипорефлексија; [ 9 ]
• недовољно повећање телесне тежине, ослабљен рефлекс усисавања;
• погоршање слуха и вида;
• благи тремор удова, браде;
• обилна и честа регургитација;
• повећан интракранијални притисак (истакнута и пулсирајућа фонтанела);
• конвулзије.

Горе наведени симптоми нису увек светли и јасни. У процесу ресорпције субепендималне цисте, клиничка слика обично слаби, па чак и нестаје. Ако неоплазма настави да расте, онда се може приметити инхибиција психомоторног развоја, заостајање у расту и проблеми са говором.

Субепендимална циста коју прате било какви сумњиви симптоми треба пажљиво да прати лекар.

Компликације и посљедице

Субепендималне цисте код новорођенчади у великој већини случајева нестају саме од себе у року од неколико месеци, без икаквог лечења. Међутим, неопходно је пратити цисту, јер је у ретким случајевима, али ипак, могућа неповољна динамика, раст и увећање неоплазме. Уколико се то деси, могу се јавити следеће компликације:

• поремећаји координације, поремећаји покрета;
• проблеми са слушним и визуелним апаратом;
• хидроцефалус, праћен прекомерном акумулацијом цереброспиналне течности у можданим коморама;
• енцефалитис.

Деца са субепендималним цистама (СЦ) могу имати привремена кашњења у физичком расту након рођења.[ 10 ]

Велике субепендималне цисте које врше притисак на оближње мождане структуре најчешће се уклањају хируршки.

Дијагностика субепендимална циста

Дијагностика се врши помоћу ултразвука у првих неколико дана након рођења детета. Пошто је подручје велике фонтанеле код новорођенчета најчешће отворено, то омогућава испитивање свих структурних абнормалности без наношења штете беби. Ако је фонтанела затворена, магнетна резонанца постаје оптимална метода визуелизације. Инструментална дијагностика се спроводи редовно, током неколико месеци, како би се посматрала динамика неоплазме.

Ако се жени дијагностикује херпесвирус или цитомегаловирус, онда се прописују додатни тестови како би се разјаснила дијагноза – то се назива имунолошка дијагностика. Ово нам омогућава да одлучимо о даљим терапијским тактикама. [ 11 ]

Имунолошки тестови су сложени и скупи, тако да су често неприступачни просечним породицама. Поред тога, чак ни потврђена херпесвирусна инфекција не пружа никакве информације о степену оштећења мозга код новорођенчета. Из тог разлога, већина специјалиста сматра да је логичније извршити процедуру ехоенцефалографије: њени резултати ће указати на тежину и природу поремећаја структуре мозга. Поступак није опасан и неће довести до непријатних последица по бебу.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се прави између конатних, субепендималних циста и перивентрикуларне леукомалације. Потоња патологија је локализована изнад угла латералних комора. Конатална циста се налази у нивоу или мало испод горњег спољашњег угла предњег рога и тела латералне коморе, испред интервентрикуларног форамена. Субепендимална циста се претежно налази испод нивоа угла латералних комора и иза интервентрикуларног форамена.

Изоловане субепендималне цисте су обично бенигни налаз. Тачна дијагноза је важна за разликовање субепендималних циста од других патолошких стања мозга коришћењем комбинације ултразвука мозга и МРИ. [ 12 ] Магнетна резонанца помаже у потврђивању информација [ 13 ] добијених ултразвуком, одређивању локације субепендималне цисте и разликовању неоплазме од конгениталних циста и других перивентрикуларних лезија мозга. [ 14 ]

Третман субепендимална циста

Режим лечења субепендималних циста код новорођенчади одређује се у зависности од тежине лезије. У случају асимптоматске цисте, није потребно лечење: проблем се посматра динамички, дете периодично прегледа неуролог, врши се ултразвучно праћење (када се фонтанела затвори, врши се МРИ). Понекад лекар прописује ноотропне и витаминске лекове, иако многи специјалисти сумњају у прикладност таквог рецепта.

У тешким случајевима оштећења, са комбинованим патологијама мозга, прописује се сложен третман, користећи физиотерапију, масажу и, наравно, лекове:

• Ноотропни лекови побољшавају метаболичке процесе у можданом ткиву. Такви лекови укључују Пирацетам, Ницерголин, Пантогам.
• Витамински и минерални комплекси побољшавају исхрану ткива и стабилизују метаболизам ткива. Посебну улогу играју витамини Б групе и средства која садрже магнезијум.
• Диуретици су прикладни када постоји повећан ризик од церебралног едема или када се повећава интракранијални притисак. Оптималним диуретичком леком се сматра Диакарб.
• Антиконвулзиви се користе за конвулзивни синдром. Депакин, карбамазепин се могу прописати.

Код инфективних процеса, деца се подвргавају имунотерапији имуноглобулинима (Пентаглобин, Цитотек), антивирусним лековима (Виролекс). Режим лечења се одређује индивидуално.

Хируршко лечење

Хируршко уклањање субепендималне цисте је изузетно ретко: само ако је динамика раста неповољна на позадини неефикасне терапије лековима. Хируршко лечење може се извршити једном од следећих метода:

• Метода бајпаса подразумева уклањање цереброспиналне течности из цистичне шупљине кроз посебну цев, што доводи до колапса и спајања зидова. Поступак је прилично ефикасан, али опасан због ризика од инфекције у ткиво.
• Ендоскопска метода се сматра најбезбеднијом, али није погодна за све пацијенте - на пример, не може се користити ако пацијент има оштећен вид.
• Краниотомија се сматра ефикасном операцијом и користи се за велике цистичне формације.

Дечји неурохирург врши такве интервенције само у случају очигледне прогресије и увећања субепендималне цисте, са високим ризиком од компликација. Током операције се врши компјутерско праћење: слика се приказује на монитору, тако да лекар има могућност да прати све важне оперативне тренутке, анализира и исправља манипулације.

Превенција

Превентивне мере за спречавање стварања субепендималних циста код деце заснивају се на следећим критеријумима:

• обавезно планирање трудноће;
• ране пренаталне дијагностичке мере;
• спречавање повреда током рада;
• неуролошко и педијатријско праћење деце која припадају ризичним групама.

Поред тога, важно је искључити све тератогене ефекте, посебно у раним фазама гестације.

Ако је потребно, лекар може препоручити да трудница прође генетско саветовање.

Прогноза

Ако је субепендимална циста изолована, тј. није праћена неуролошким симптомима, није повезана са другим патологијама, има типичне карактеристике и случајно се открије ултразвуком, онда можемо говорити о доброј прогнози. Такве неоплазме саме нестају у року од неколико месеци. Прогноза изолованих субепендималних циста остаје неизвесна. [ 15 ]

Лоша прогноза је назначена ако је субепендимална циста код новорођенчета комбинована са другим развојним аномалијама.