Субакутни и хронични менингитис: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Упала можданих овојница која траје дуже од 2 недеље (субакутни менингитис) или дуже од 1 месеца (хронични менингитис) инфективног или неинфективног порекла (на пример, код рака).

Дијагноза се заснива на прегледу цереброспиналне течности, обично након прелиминарне компјутеризоване томографије или магнетне резонанце. Лечење је усмерено на основни узрок.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Шта узрокује субакутни и хронични менингитис?

Субакутни или хронични менингитис може бити инфективног или неинфективног порекла и може бити асептични менингитис. Највероватнији инфективни узроци су гљивичне инфекције (првенствено Cryptococcus neoformans), туберкулоза, Лајмска болест, АИДС, актиномицетоза и сифилис; неинфективни узроци субакутног или хроничног менингитиса укључују многе болести, укључујући саркоидозу, васкулитис, Бехчетову болест, малигнитете као што су лимфоми, леукемије, меланоми, неке врсте карцинома и глиоми (посебно глиобластом, епендимом и медулобластом). Хемијске реакције на ендолумбалну примену одређених лекова такође се сматрају неинфективним узроцима.

Широко распрострањена употреба имуносупресора и епидемија АИДС-а довели су до повећања учесталости гљивичног менингитиса. Највероватнији патоген код пацијената са АИДС-ом, Хоџкиновим лимфомом или лимфосаркомом, као и код особа које дуго примају високе дозе глукокортикоида, биће представници Cryptococcus spp., док се представници родова Coccidioides, Candida, Actinomyces, Histoplasma и Aspergillus откривају знатно ређе.

Симптоми субакутног и хроничног менингитиса

У већини случајева, клиничке манифестације су исте као код акутног менингитиса, али је ток болести спорији са постепеним развојем симптома током неколико недеља. Грозница може бити минимална, док су главобоља, бол у леђима, симптоми оштећења кранијалних нерава и периферних нерава готово увек присутни. Компликације у облику комуникирајућег хидроцефалуса су препуне развоја деменције. Повишен интракранијални притисак изазива упорну главобољу, повраћање и смањује радни капацитет током периода од неколико дана до неколико недеља. Без лечења, могућ је или фаталан исход за неколико недеља или месеци (на пример, код туберкулозе или тумора), или хронични симптоми током много година (на пример, код Лајмске болести).

Дијагноза и лечење субакутног и хроничног менингитиса

На акутни или хронични менингитис треба посумњати код пацијената са продуженим (>2 недеље) симптомима, укључујући менингеалне симптоме и фокалне неуролошке симптоме (опционо), посебно ако пацијент има друга медицинска стања која потенцијално могу изазвати менингитис (нпр. активна туберкулоза, рак). ЦСФ се прегледа да би се потврдила дијагноза. ЦТ или МРИ су потребни да би се искључила масна лезија одговорна за фокалне неуролошке симптоме (нпр. тумор, апсцес, субдурални излив) и да би се потврдила безбедност лумбалне пункције. Притисак у ЦСФ је често повишен, али може бити нормалан, карактеристична је плеоцитоза са претежно лимфоцитима, концентрација глукозе је благо смањена, а ниво протеина је висок.

Потреба за додатним испитивањем цереброспиналне течности (специфично бојење, сетва на селективне хранљиве подлоге за гљивичне културе и ациложивно-резистентне бациле) утврђује се на основу клиничких и анамнестичких података и постојећих фактора ризика. Посебно код особа које злоупотребљавају алкохол, ХИВ-инфициране су или потичу из региона ендемских за туберкулозу, постоји разлог за сумњу на туберкулозу. Бактериолошка идентификација узрочника захтева посебно бојење за отпорност на киселину или употребу имунофлуоресцентних боја, као и радно интензивнију и темељнију бактериоскопију 30-50 мл цереброспиналне течности, што захтева 3-5 лумбалних пункција. Златни стандард за дијагнозу је добијање културе са накнадном идентификацијом, што захтева додатних 30-50 мл цереброспиналне течности, као и 2 до 6 недеља времена. Једна од специфичних метода за дијагностиковање туберкулозне инфекције је детекција тубулостеаринске киселине у цереброспиналној течности гасно-течном хроматографијом, али због техничке сложености ова метода има ограничену примену. ПЦР је најперспективнија метода за брзу дијагнозу туберкулозе, али може дати лажно позитиван или лажно негативан резултат, делимично због разлика у стандардима који су на снази у лабораторијама.

Бактериоскопска дијагностика гљивица Cryptococcus се врши у влажном препарату или након бојења индијским мастилом. У културама цереброспиналне течности, Cryptococcus и Candida расту у року од неколико дана, док културе других, ређих гљивичних патогена расту у року од неколико недеља. Веома осетљива и специфична метода за дијагностиковање криптококне инфекције је одређивање криптококног антигена у цереброспиналној течности. За откривање неуросифилиса, врши се нетрепонемска реакција са цереброспиналном течности (VDRL тест - лабораторије за истраживање венеричних болести). Детекција антитела на Borrelia burgdorferi у цереброспиналној течности потврђује дијагнозу Лајмске болести.

Да би се верификовао неопластични менингитис, туморске ћелије морају бити детектоване у цереброспиналној течности (ЦСТ). Вероватноћа детекције зависи од количине доступне ЦСТ, учесталости сакупљања ЦСТ (малигне ћелије могу епизодно ући у циркулацију ЦСТ, па поновљене пунктуре повећавају вероватноћу њихове детекције), места сакупљања ЦСТ (вероватноћа детекције је већа код ЦСТ из цистерни) и тренутне фиксације узорка ради очувања морфологије ћелија. 95% осетљивост анализе је обезбеђена сакупљањем ЦСТ у количини од 30 до 50 мл (што захтева 5 лумбалних пункција) са хитном испоруком у лабораторију. Уколико се сумња на неуросаркоидозу, одређује се ниво АЦЕ у ЦСТ; обично је повишен код половине испитаника. Туморски маркери (нпр. растворљиви ЦД27 код лимфоидних тумора - акутна лимфобластна леукемија и не-Хоџкинов лимфом) користе се за дијагнозу и праћење активности неких врста тумора. Међутим, дијагноза Бехчетове болести се поставља само на основу клиничких симптома и не потврђује се специфичним променама у цереброспиналној течности.

Лечење је усмерено на основну болест која је изазвала субакутни или хронични менингитис.

[ 4 ]