Преваленција и статистика депресије широм света

Последњих година депресија се сматра једним од главних узрока опадања и губитка радне способности широм света. По уделу година изгубљених у пуном животу, депресивни поремећаји су испред свих осталих менталних болести, укључујући Алцхајмерову болест, алкохолизам и шизофренију. Депресије су четврте међу свим болестима према интегрисаној процени терета који друштво сноси у вези са њима. Тако, А. Ниренберг (2001) напомиње да у Америци око 6 милиона људи годишње пати од депресије, а на њихово лечење се троши више од 16 милијарди долара. До 2020. године депресивни поремећаји ће већ бити на другом месту према овом критеријуму, одмах после исхемијске болести срца.

Из овога је јасно да је развој ефикасних метода терапије и превенције депресивних поремећаја један од најважнијих задатака савремене психијатрије. Не би било претеривање назвати овај задатак каменом темељац заштите менталног здравља у 21. веку. Решење овако сложеног проблема захтева узимање у обзир различитих фактора који доприносе настанку депресија, утичу на њихов ток, одређују њихову прогнозу и ефикасност лечења. Међу њима су, наравно, и етнокултурни фактори, чију улогу у етиопатогенези депресије данас препознају скоро сви истраживачи. Посебно, амерички психијатри Л.Ј. Кирмајер и Д. Гроло (2001) тврде да је присуство етнографског знања неопходан услов за разумевање узрока, семиологије и тока депресивних поремећаја.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Тренутно стање истраживања депресивних поремећаја

Као што је већ напоменуто, последњих деценија утврђен је тренд повећања учесталости депресивних поремећаја широм света. Према епидемиолошким студијама спроведеним под покровитељством СЗО, на основу случајног прегледа пацијената у општој медицинској мрежи у 14 земаља, просечна преваленција депресије у последњој деценији 20. века у поређењу са 1960-им (0,6%) износила је 10,4%. Дакле, током протеклих 30 година број пацијената са депресивним поремећајима повећао се више од 17 пута.

Преваленција депресије у примарној здравственој заштити (подаци СЗО)

Земља	Депресивни поремећаји, %
Јапан	2.6
Индија	9.1
Кина	4.0
Немачка	11.2
Нигерија	4.2
Француска	13,7
Турска	4.2
Бразил	15,8
Италија	4,7
Холандија	15,9
САД	6.3
Енглеска	16,9
Грчка	6.4
Чиле	29,5
Просечна стопа	10.4

Узимајући у обзир да су идентификација и клиничка квалификација депресивних поремећаја спроведене у оквиру једног програма према јединственим методолошким и клиничким дијагностичким критеријумима и коришћењем заједничког алата, значајна (10 или више пута) разлика у стопама преваленције депресије у различитим земљама света је вредна пажње: од 2,6% у Јапану до 29,5% у Чилеу. Истовремено, чини се тешким идентификовати било какве обрасце разлика. Може се само опрезно рећи о тенденцији ниже преваленције депресивних поремећаја у азијским, афричким и северноамеричким земљама, као и у земљама Јужне Европе и већој преваленцији у земљама Западне Европе и Латинске Америке. Што се тиче нивоа друштвено-политичке стабилности и економског развоја анализираних земаља, није пронађена веза између преваленције депресивних поремећаја и ових стопа. Добијени подаци могу указивати на одређену улогу етнокултурних фактора у настанку и преваленцији депресивне патологије.

Многи истраживачи сматрају да стварна преваленција депресије може бити чак и већа ако узмемо у обзир случајеве такозваних поремећаја депресивног спектра - неке облике патологије жеља, зависност од алкохола и психоактивних супстанци, соматоформне, психосоматске и неуротичке поремећаје који се јављају са депресивним симптомима.

Дакле, према резултатима случајног испитивања 226 особа у установама опште медицинске заштите спроведеног у САД, 72% њих је показало знаке благе депресије примећене током 4 недеље - депресивно расположење, когнитивно оштећење и индивидуалне вегетативне манифестације. Од њих, 10% је имало историју великих депресивних поремећаја, а скоро половина случајева је имала наследно оптерећење униполарном депресијом. На основу тога, аутори су извели следеће закључке:

1. у клиничкој слици благе депресије преовлађују депресивно расположење и когнитивно оштећење, док су вегетативни симптоми знатно ређи;
2. блага депресија може се јавити или као независна болест или као фаза рекурентног униполарног депресивног поремећаја;
3. Благе депресије треба разматрати у континууму „клиничке тежине“.

Према домаћим истраживачима, у Русији око половина људи који посећују локалне поликлинике има неке знаке депресивних поремећаја. Преваленција благих депресивних поремећаја, мешовитих анксиозно-депресивних стања и њихова појава код соматских болести достиже још веће вредности.

Клиничка структура депресија први пут идентификованих код пацијената опште соматске мреже, према резултатима студије коју је у Москви спровео М. Н. Богдан (1998): депресивна епизода - 32,8%, рекурентни депресивни поремећај - 29%, хронични афективни поремећаји, укључујући циклотимију и дистимију - 27,3%, биполарни афективни поремећај - 8,8% случајева.

Готово сви истраживачи препознају улогу старости и пола у појави и преваленцији депресивних поремећаја. Према СЗО (2001), депресије се најчешће развијају у одраслом добу. Истовремено, у старосној групи од 15 до 44 године, ови поремећаји представљају други најтежи терет, чинећи 8,6% броја година живота изгубљених као последица инвалидитета. Поред тога, литература садржи информације о присуству етнокултурних разлика у односу на склоност ка појави депресивних стања у вези са узрастом.

Дакле, ако у низу афричких земаља (Лаос, Нигерија) међу онима који пате од депресивних поремећаја преовлађују људи зреле доби - 30-45 година, онда се у САД ове болести најчешће развијају код „одраслих тинејџера“. У прилог томе можемо навести податке аналитичког прегледа П.И. Сидорова (2001), из којег следи да у САД 5% становништва узраста од 9 до 17 година пати од депресије, а у Ехмреу - 10% од укупног броја свих школских ученика. У већини европских земаља, највећа преваленција депресивних поремећаја је код старијих особа. То је због акумулације животних тешкоћа и смањења психолошке стабилности својствене овом узрасту.

Родне специфичности преваленције депресије огледају се у подацима СЗО (2001), према којима је преваленција депресије у већини земаља света већа међу женама. Тако је просечна учесталост униполарног депресивног поремећаја 1,9% код мушкараца и 3,2% код жена, а прва депресивна епизода је 5,8% и 9,5%, респективно.

Међу друштвеним факторима који доприносе развоју депресије, истичу се сиромаштво и повезана незапосленост, низак ниво образовања и бескућништво. Сви ови фактори су удостој значајног дела људи у земљама са контрастним нивоима прихода. Тако, према резултатима транснационалних студија спроведених у Бразилу, Чилеу, Индији и Зимбабвеу, депресивни поремећаји су у просеку 2 пута чешћи код група становништва са ниским приходима него међу богатима.

Према једногласном мишљењу истраживача, у свим земљама људи са депресивним поремећајима имају највећи ризик од самоубиства. Овај аспект проблема детаљније ћемо размотрити у одговарајућем одељку ове књиге. Овде ћемо се ограничити само на неколико бројки које потврђују исправност овог закључка. Према светској литератури, међу свим самоубиствима, удео људи са депресијом је 35% у Шведској, 36% у САД, 47% у Шпанији, 67% у Француској. Постоје и подаци да 15-20% пацијената који пате од депресије извршава самоубиство.

Много ређе се у литератури налазе информације о етнокултурним карактеристикама клиничке слике депресивних поремећаја. У том смислу, пажњу заслужују упоредне студије клиничких манифестација депресије у источним и западним културама.

Већина аутора примећује да су у источним културама депресије много чешће соматизоване природе. У нашој земљи, В. Б. Миневич (1995) и П. И. Сидоров (1999) дошли су до сличног закључка, утврдивши, респективно, да Бурјати и мали народи руског севера развијају готово искључиво соматизоване депресије, што значајно отежава њихово благовремено откривање и лечење. В. Б. Миневич је овај феномен објаснио чињеницом да су жалбе депресивног спектра (депресивно расположење, угњетавање, меланхолија) апсолутно абнормалне у источној култури, којој припада и бурјатска култура. На основу тога, депресије у источним етничким групама у почетку добијају соматизовани карактер.

Приказани подаци су индиректно потврђени резултатима низа страних студија које се тичу хроничног депресивног поремећаја - дистимије. Општеприхваћено је да је преваленција ове болести у различитим земљама света приближно иста и у просеку износи 3,1%. Истовремено, према Л. Вејнтраубу и Ј.Д. Гуелфију (1998), у источним земљама одговарајући индикатори су знатно нижи, на пример, у Тајвану су само 1%. Међутим, остаје нејасно да ли је дистимија заправо ређа на Истоку или се једноставно не препознаје због своје соматизације.

Дакле, постоје научно потврђене разлике у преваленцији и клиничким манифестацијама депресивних поремећаја у источним и западним културама. Поред тога, у литератури постоје информације о постојању „унутрашњих“ (субкултурних) разлика у свакој од ових култура. Ово је тема оригиналног рада руског истраживача Л.В. Кима (1997), који је проучавао клиничке и епидемиолошке карактеристике депресије код адолесцената етничких Корејаца који живе у Узбекистану (Ташкент) и Републици Кореји (Сеул).

Аутор је утврдио да је преваленција активно идентификованих депресивних поремећаја у општој популацији адолесцената у Сеулу (33,2%) скоро 3 пута већа од истог показатеља у Ташкенту (11,8%). Ово је поуздан показатељ, будући да је студија спроведена коришћењем јединствених методолошких приступа и заснована је на заједничким клиничким критеријумима.

Према речима ЛВ Кима, већа преваленција депресије међу адолесцентима у Јужној Кореји последица је социо-еколошких фактора. Последњих деценија, земља је усвојила идеју о нераскидивој вези између престижног положаја у друштву и високог образовања, па је број кандидата вишеструко већи од броја места на универзитетима, а захтеви за студенте постају све већи. На том фону, формира се такозвани „притисак успеха“, који се манифестује, с једне стране, жељом тинејџера да постигне успех и жељом да испуни захтеве својих родитеља; с друге стране, присуством страха, анксиозности, очекивања неуспеха и промашаја. Због тога, „притисак успеха“ постаје један од најмоћнијих фактора ризика за развој депресије код јужнокорејских адолесцената.

Аутор сматра да су додатни аргументи у прилог депресогене улоге „притиска успеха“ код контингента адолесцената који живе у Сеулу:

1. већи удео мушкараца међу „депресивним тинејџерима“ као последица традиционалног јужнокорејског фокуса на постизање друштвеног и професионалног успеха од стране мушкараца;
2. зависност депресије од присуства одређене хроничне соматске болести која спречава тинејџера да постигне друштвени успех и каријерне аспирације;
3. значајна (више од 2 пута) превласт ученика са високим постигнућима међу „депресивним тинејџерима“ у Сеулу у поређењу са одговарајућом групом у Ташкенту, што одражава виши ниво друштвено одређених аспирација у конкурентном друштву.

Што се тиче других патогених социо-психолошких фактора, адолесценти из Узбекистана који пате од депресије, у поређењу са својим вршњацима из Сеула, знатно су склонији међуљудским проблемима, укључујући проблеме са родитељима (4,2 пута), наставницима (3,6 пута), браћом и сестрама (6 пута) и вршњацима (3,3 пута). Ово се може објаснити одређеним субкултурним разликама између представника метрополе и дијаспоре. Конкретно, за разлику од Узбекистана, адолесценти у Кореји су васпитани на традицијама будизма, које осуђују отворено испољавање агресије и сукоба. Анализа других социодемографских и социо-психолошких фактора није утврдила њихову значајну везу са формирањем депресивних поремећаја код адолесцената како у Кореји тако и у Узбекистану.

У клиничком смислу, приликом проучавања депресивних поремећаја код адолесцената упоређених субпопулација, нису пронађене етнокултурне карактеристике или разлике. Најчешће типолошке варијанте депресије су меланхолична депресија (28,4%), астено-апатична (20,9%), анксиозна (16,4%), са психопатским манифестацијама (13,4%), са дисморфофобичним синдромом (11,9%), са соматовегетативним поремећајима (9%). Према клиничким критеријумима DSM-1V, скоро половина свих случајева биле су благе депресије (Благе) - 49,3%, затим умерене депресије (Умерене) - 35,1% и најмањи удео пада на тешке депресије (Тешке) - 15,6%.

Дакле, преваленција, услови формирања и клиничке манифестације депресивних поремећаја могу имати не само етнокултурне већ и етносубкултурне разлике, чије је познавање важно за психијатре.

У руској психијатрији, етнокултурне студије депресивних поремећаја су веома малобројне. У том смислу, може се приметити циклус упоредних транскултурних студија депресија које су спровели О. П. Вертоградова и др. (1994, 1996). У једном од радова, аутори су проучавали културне карактеристике депресивних поремећаја код аутохтоног становништва Републике Северне Осетије (Аланије). Карактеристика Осета је да, иако живе на Северном Кавказу, не припадају народима севернокавкаске породице. По својој етничкој припадности, Осети су део иранске етничке групе, заједно са Таџицима, Авганистанцима и Курдима. Студија је показала да Осети који пате од депресивних поремећаја, у поређењу са руским пацијентима, имају виши ниво идеационих компоненти депресије, дисфоричних поремећаја, алекситимије, ваготонских симптома и соматских компоненти.

У другој студији ове групе аутора, спроведена је упоредна клиничка и епидемиолошка анализа депресија у руској (Москва) и бугарској (Софија) популацији. Предмет студије били су пацијенти са депресивним поремећајима идентификовани у општим соматским амбулантама. Према основним клиничким параметрима (хипотимија, анксиозност, исцрпљеност, витализација афекта, дневне промене расположења, поремећаји спавања), пацијенти упоређених националности су практично исти. Истовремено, руски пацијенти чешће испољавају идеје безначајности, анхедонију, малодушност, сужавање спектра асоцијација, а бугарски пацијенти - телесне сензације.

Међу најновијим радовима који се тичу етнокултурних аспеката депресивне патологије, пажњу привлачи студија О.И. Хвостове (2002). Она је проучавала депресивне поремећаје код Алтајца, малог народа аутохтоног у Републици Алтај и који припада туркијској етничкој групи. Њихова особеност је присуство субетничких група које живе у различитим климатским и географским условима: Теленгитска субетничка група, коју чине становници „висоравни“ (надморска висина до 2.500 м надморске висине, екстремна клима, еквивалентна регионима Далеког севера), и Алтајско-Кижска субетничка група. Специфичност ове друге је у томе што један њен део живи у условима „средњих планина“ (надморска висина до 1000 м надморске висине), а други - „ниских планина“ (међупланинских долина на надморској висини до 500 м са релативно повољном климом).

Студија је показала да преваленција депресивних поремећаја међу становницима Алтаја достиже прилично високу вредност - 15,6 на 100 испитаних. Код жена се депресивни поремећаји јављају 2,5 пута чешће него код мушкараца. Занимљиве су разлике у морбидитету депресивних поремећаја међу представницима субетничких група Алтаја. Максимални ниво је забележен код становника „високогорја“ (19,4%), затим код становника „средњих планина“ (15,3%), а најнижи ниво је забележен код субетничке групе која живи у повољнијим условима „ниских планина“ (12,7%). Дакле, преваленција депресивних поремећаја унутар исте етничке групе у одређеној мери зависи од климатских и географских услова и степена друштвене удобности живота.

У закључку кратке анализе литературе о етнокултурним карактеристикама депресивних поремећаја, лако је закључити да, упркос безусловном значају ових аспеката, они и даље остају недовољно проучени како у светској тако и у домаћој психијатрији.