Предња дислокација мандибуле: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

У зависности од правца померања главе доње вилице, дислокације се деле на предње (глава је померена напред) и задње (глава је померена уназад), једностране и билатералне. Предња дислокација доње вилице се јавља чешће. Дислокација главе ка унутра или ка споља се примећује веома ретко, само када је дислокација комбинована са преломом кондиларног наставка (фрактура-дислокација).

Дислокације доње вилице чине 1,5 до 5,7% свих дислокација; чешће се јављају код жена старости од 20 до 40 година, јер лигаментни апарат њихових зглобова није довољно јак, а мандибуларна фоса темпоралне кости има малу дубину.

[ 1 ]

Шта узрокује предњу дислокацију мандибуле?

У зависности од учесталости појаве, дислокације се деле на акутне и уобичајене.

Појаву случајних (акутних) предњих дислокација олакшавају:

1. опуштање лигаментно-капсуларног апарата;
2. деформација (хипертрофија) зглобних елемената;
3. промене у облику, величини и структури интерартикуларног диска.

Уобичајене дислокације доње вилице узроковане су извесном деформацијом вилица, аномалијама у затварању зуба (на пример, прогенија са губитком кутњака).

Предња дислокација доње вилице обично настаје као резултат прекомерног отварања уста током зевања, вриштања, повраћања, вађења зуба, одгризања великог комада хране, а понекад се примећује и током сондирања желуца, интубације трахеје и под анестезијом током трахеобронхоскопије.

Трауматска дислокација доње вилице обично настаје као резултат ударца у доњу вилицу: сагиталним ударцем у спуштену браду долази до билатералне дислокације, а ударцем са стране долази до једностране дислокације на страни где је ударац изведен.

Симптоми предње дислокације доње вилице

Предња дислокација доње вилице карактерише се померањем главе доње вилице према напред у односу на зглобни туберкулум темпоралне кости, услед чега су уста отворена (посебно широко - код билатералне дислокације), брада је померена надоле и напред (код билатералне дислокације), пацијент осећа мање или више јак бол. Говор је отежан, жвакање је немогуће, пљувачка цури из уста, а тешко је, а понекад и немогуће, затворити усне. Код једностране дислокације доње вилице, брада са централним секутићима и френулумом доње усне је померена на здраву страну; уста су полуотворена, могуће је затворити усне. Покрети доње вилице су могући само надоле, а уста се још више отварају. Утврђује се удубљење испред трагуса уха, а избочина испод зигоматичног лука испред зглобног туберкулума темпоралне кости услед померања главе доње вилице у инфратемпоралну јаму. Задња ивица гране вилице поприма коси правац, угао вилице се приближава мастоидном процесу темпоралне кости.

Латерални рендгенски снимак темпоромандибуларног зглоба показује да се дислоцирана глава доње вилице налази испред зглобног туберкула темпоралне кости.

Исходи и компликације предње дислокације мандибуле

Ако се репозиција и накнадна имобилизација вилице изврше благовремено (у наредних неколико сати након дислокације), не примећују се компликације. Само у неким случајевима се дуготрајно примећује бол током жвакања, што се елиминише физиотерапијом. Ако се репозиција не изврши благовремено, лечење дислокације доње вилице је тежи задатак.

Исходи и компликације хроничне предње дислокације доње вилице

Исходи хроничних ишчашења доње вилице су обично повољни. Ако се механотерапија не користи довољно након операције, може се развити контрактура доње вилице.

Диференцијална дијагноза предње дислокације доње вилице

Једнострана предња дислокација доње вилице мора се разликовати од једностраног прелома доње вилице, код којег нема симптома померања браде напред и на здраву страну.

Билатерална предња дислокација мандибуле мора се разликовати од билатералне фрактуре кондиларних наставка или гране мандибуле са померањем фрагмената. У овом случају, препоручује се разматрање следећих седам знакова:

1. У оба случаја загриз је отворен, али код ишчашења брада и цела фронтална група зуба су потиснути напред, а код прелома су померени уназад. Код ишчашења лице пацијента је прогнатично, а код прелома прогнатично.
2. Пацијент са преломом има већи обим покрета вилице, а ограничење отварања уста је због бола. У случају дислокације, могуће је само неко додатно отварање уста, иако пацијент не осећа значајан бол при покушају померања доње вилице.
3. Код прелома, задње ивице гране доње вилице налазе се вертикалније и дисталније него код дислокације.
4. Приликом палпације горњег дела задње ивице виличне гране може се открити њена деформација и локализовани бол (на месту прелома кости), што није присутно код пацијената са дислокацијом.
5. Код прелома и дислокације доње вилице, не постоји осећај покретљивости глава доње вилице приликом палпације кроз спољашње слушне канале; међутим, код прелома (без дислокације зглобне главе), нема удубљења испред трагуса.
6. Радиографски, код прелома који није праћен дислокацијом, глава доње вилице је на свом уобичајеном месту, а код дислокације излази из гленоидне јаме и налази се испред зглобног туберкула.
7. Код прелома доње вилице, за разлику од дислокације доње вилице, сенка преломне празнине је видљива на рендгенском снимку.

Прогноза за акутну дислокацију је повољна, јер се код већине пацијената лако дијагностикује и лечи.

Компликације акутне дислокације доње вилице најчешће укључују рецидиве и уобичајене дислокације.

[ 2 ], [ 3 ]

Корекција предње дислокације доње вилице

Хипократов метод

Пацијент седи на ниској столици или табурету са леђима окренутим наслону столице или зиду (тако да потиљачна регија главе има чврст ослонац). У овом случају, доња вилица пацијента треба да буде нешто виша (до 10 цм) од нивоа спуштених горњих удова лекара који стоји испред пацијента. Поштовање овог услова омогућава лекару да постигне потпуно опуштање жвакаћих мишића пацијента уз минималан напор.

Окренут ка пацијенту, лекар умотава палчеве обе руке газираним салветама или крајевима пешкира и ставља их на десну и леву жвакаћу површину кутњака (ако их нема, на алвеоларне наставке); са остала четири прста хвата дислоцирану вилицу одоздо. Постепено и пажљиво притискајући палчевима надоле, а остатком нагоре (на бради), лекар постиже замор и опуштање жвакаћих мишића и снажно потискује главе доње вилице надоле - мало испод нивоа зглобних туберкула. Након тога, глатко помера вилицу уназад тако да зглобне главе буду уроњене у гленоидне јаме. Повратак глава у нормалан положај прати карактеристичан звук кликтања (због њиховог брзог клизања из туберкула у гленоидне јаме) и рефлексно стискање вилица.

Стога, приликом померања вилице уназад, лекар мора истовремено брзо померати палчеве обе руке према образима (у вестибуларни простор) како би избегао њихов угриз. Код билатералне дислокације, обе главе се репонирају истовремено или прво на једној, а затим на другој страни.

Хипократов метод - П. В. Ходорович

Пошто палчеви умотани у салвету постају гломазни, а осећај додира се отупљује, П. В. Ходорович је предложио да се палчеви убаце у предворје уста и да се не постављају на велике кутњаке, већ на спољашње косе линије доње вилице у висини великих кутњака на такав начин да нокатне фаланге заузму ретромоларне јаме (троуглове) и да се својим крајевима ослањају на предње ивице грана вилице. Кажипрсти хватају углове, а остатак - тело вилице. Приликом уметања глава доње вилице у гленоидне јаме, лекарски палчеви у овом случају не могу бити укљештени између пацијентових зуба, јер остају у ретромоларним јамама до краја манипулације.

Ако се у процесу елиминације билатералне дислокације смањи само једна зглобна глава доње вилице, а положај друге остане нетачан (дислоциран), лекар мора наставити са њеним смањењем као код једностране дислокације.

Важно је узети у обзир да што је пацијент боље физички развијен или што је узбуђенији, то је дуже потребно да се жвакаћи мишићи заморе и више времена је потребно за ресетовање доње вилице.

У случају јаких болова у истегнутим зглобним капсулама, лигаментном апарату и жвакаћим мишићима, прилично је тешко наместити доњу вилицу. У таквим случајевима, регионалну анестезију треба извршити према Бершету-МД Дубову, а ако се то не може учинити, онда главе вилице треба полако померати уназад, одвлачећи пажњу пацијента.

Након што је дислокација отклоњена, доњу вилицу треба имобилизовати 10-15 дана користећи завој сличан праћци или стандардну пластичну траку са еластичном траком за главу. Током овог периода имобилизације, пацијент треба да једе исецкану храну.

Метод ГЛ Блекхман-Иу. Д. Герсхуни

Суштина методе Г. Л. Блехмана је да лекар кажипрстима притиска короноидне наставке доње вилице које излазе (током дислокације) у предворје уста у смеру уназад и надоле. Настали бол доводи до рефлексног опуштања жвакаћих мишића; вилица се враћа у позицију у року од неколико секунди.

Ју. Д. Гершуни је модификовао методу Г. Л. Блехмана на следећи начин. Палпацијом кроз кожу образа, мало испод зигоматичних костију, одређује се положај врхова короноидних наставка доње вилице и на њих се врши притисак палчевима уназад и надоле. Ово елиминише потребу за великом физичком силом, нема потребе за асистентом, а репозиција се може извршити у било ком положају пацијента и под било којим условима. Ова метода се може брзо научити не само медицинским радницима, већ и рођацима пацијената. Важна ствар је да се репозиција врши без стављања прстију у уста пацијента. Ова метода је посебно погодна за старије и сенилне особе.

[ 4 ]

Елиминација хроничне предње дислокације доње вилице

Често је веома тешко или немогуће исправити хроничну предњу дислокацију доње вилице на исти начин као и свежу. Дислокације доње вилице које се више пута понављају током дужих временских периода такође могу бити ирепозибилне. У таквим случајевима, треба покушати исправити доњу вилицу Попеску методом, која је следећа. Пацијент се поставља на леђа, уста се отварају што је шире могуће, а између кутњака се убацују чврсто смотани завоји пречника 1,5-2 цм; континуирано притискајући браду руком одоздо нагоре, главе доње вилице се спуштају. Затим се притиска брада од напред ка назад.

Након што су главе репозициониране, примењује се имобилишући кружни завој или праћка у трајању од 2-3 недеље, а затим се прописује дозирана и постепена механотерапија.

Код пацијената са хроничном дислокацијом, вилица се обично репонира под општом анестезијом или под потенцираном локалном анестезијом (према Бершеу-М.Д. Дубову). У лечењу тешко репонируемих хроничних дислокација, мишићни релаксанти кратког дејства (листенон, дитилин) се користе интравенозно у комбинацији са општом анестезијом. Ако је такав покушај неуспешан, репонирање се обично врши хируршки, откривајући ивицу доње виличне зарезе резом од 2-2,5 цм дуж доње ивице зигоматичног лука. Хватајући грану вилице за полумесечасти зарез јаком куком, повуците је надоле, а затим, притиском на браду, померите главу вилице уназад и тиме је поставите у мандибуларну јаму. Ако деформисани зглобни диск спречава репозицију, он се уклања. Након репонирања главе вилице, рана се зашива слој по слој.

Ако је такву репозицију немогуће извршити због грубих ожиљака око зглоба и у самој зглобној шупљини, глава доње вилице се ресекује и одмах након зарастања ране прописује се активна и пасивна механотерапија, користећи стандардне уређаје за ову сврху.

За репозицију тешко репозованих и хроничних ишчашења доње вилице, предлаже се метод заснован на могућности коришћења уређаја који се користи у лечењу прелома кондиларних наставка доње вилице, будући да овај уређај омогућава спуштање ишчашене главе гране вилице. Он је горе описан. За репозицију ишчашења доње вилице, једна од кукица за фиксирање се убацује испод зигоматичног лука, а друга кукица-полуга се ослања на ивицу зареза доње вилице. Након тога, завртањ за подешавање се користи за спуштање гране вилице, што доводи до раздвајања контакта задње површине зглобне главе са предњом површином зглобног туберкулуса и постављања горње тачке зглобне главе испод доње тачке зглобног туберкулуса. Репозиција се завршава нагињањем носеће шипке уређаја, што доводи до померања главе према мандибуларној гленоидалној јами са накнадним подизањем гране и уметањем главе у јаму. Уређај омогућава постепено, измерено спуштање виличне гране силом, што спречава руптуру и оштећење зглобних лигамената.

[ 5 ]