Траума кичме и бол у леђима

У литератури, уз термин повреда кичмене мождине, често се користи и његов енглески аналог, вертеброспиналне повреде, који означава комбиновану трауму кичме и кичмене мождине, што доводи до одређених контрадикција. Шта треба разумети под термином „повреда кичме“? Повреда кичмене мождине, како је уобичајено у руској литератури, или повреда кичмене мождине, што произилази из дословног превода са енглеског језика речи кичмена мождина? Шта је „кичмени шок“, „трауматска болест кичмене мождине“, које су њихове карактеристике, трајање, ток, принципи лечења? Не разматрајући да је могуће улазити у проблеме неурохирургије, где се обично разматрају повреде кичмене мождине, покушаћемо да истакнемо само нека фундаментална питања повреда кичмене мождине која су недовољно одражена у специјализованој литератури.

Од класификација прелома сакралне кости, најзанимљивија је, по нашем мишљењу, класификација заснована на процени односа линије прелома према каудалном делу кичменог канала и коренским отворима. Конвенционално, у фронталној равни, сакрални регион је подељен на 3 зоне: зону латералног дела („крила“) сакрума, зону коренских отвора и регион кичменог канала. Код косих и попречних прелома, врста повреде се процењује према најмедијалнијем повређеном делу. Преломи који се налазе латерално од коренских отвора никада нису праћени неуролошким поремећајима. Заузврат, експлозивни преломи сакрума су потенцијално опасни у смислу компресије сакралних корена, преломи-дислокације - у смислу њихове руптуре. Постоји и класификација сакралних прелома А0/ASIF, која се заснива на дефиницији хоризонталног нивоа оштећења и разликује прелом каудалног дела сакрума (тип А), компресиони прелом његовог кранијалног дела (тип Б) и прелом-дислокацију кранијалног дела сакрума (тип Ц). Детаљнија подела сакралних прелома на групе тренутно се не користи.

Општу структуру затворених повреда кичмене мождине представили су С. А. Георгиева и др. (1993). В. П. Берснев и др. (1998) допуњују ову шему посттрауматским васкуларним синдромима: мијелоисхемијом, хематомијелијом, епидуралним, субдуралним и субарахноидалним хеморагијама.

Друга врста повреде кичме која није одражена на горњем дијаграму је руптура кичмене мождине. Међутим, права анатомска руптура, праћена дивергенцијом фрагмената кичмене мождине и формирањем дијастазе између њих, примећује се код само 15% пацијената са клиничким манифестацијама трансверзалне руптуре кичмене мождине. У другим случајевима долази до интратекалне или аксоналне руптуре.

Ф. Денис и Л. Крах (1984) идентификују следеће клиничке варијанте повреде кичме:

• спинални шок - потпуни губитак покрета, осетљивости и рефлекса свих лумбалних и сакралних сегмената услед повреде цервикалног и торакалног дела кичмене мождине (аутори посебно истичу локализацију). Трајање спиналног шока креће се од неколико минута до 24 сата. Појава булбокавернозног рефлекса сматра се знаком опоравка од спиналног шока;
• комплетна квадриплегија - потпуни губитак покрета горњих и доњих удова због повреде цервикалне кичмене мождине;
• непотпуна квадриплегија - делимични губитак покрета горњих и доњих удова због повреде вратне кичмене мождине, укључујући:
  • синдром предњег можданог басена,
  • Браун-Секвардин синдром,
  • синдром централног церебралног базена;
• потпуна параплегија - потпуни губитак покретљивости доњих удова;
• непотпуна параплегија (парапареза) - непотпун губитак покрета доњих удова;
  • лажна комплетна параплегија - потпуно одсуство покрета доњих удова због повреде епиконуса и конуса кичмене мождине;
  • узлазна параплегија (у савременој литератури ова врста поремећаја се описује као „узлазна мијелопатија“) - неуролошки симптоми који се динамички повећавају и шире изнад нивоа вертебралне лезије, обично се примећују у прва 4 дана након повреде.

Многи неурохирурзи обраћају пажњу на стадијум клиничког тока повреде кичме, што се назива „трауматска болест кичмене мождине“. Током тока трауматске болести кичмене мождине, С.А. Георгиева и др. (1993) разликују следеће периоде:

• акутни период (трајање - до 2-3 дана): клиничке манифестације су нестабилне и углавном се карактеришу општим симптомима спиналног шока;
• рани период (трајање - 2-3 недеље): клиничке манифестације одговарају локалним неуролошким симптомима спиналног шока. Акутни и рани периоди трауматске болести кичмене мождине карактеришу се полиморфизмом и нестабилношћу клиничке слике, боловима у леђима;
• средњи период (трајање - 2-3 месеца): неуролошки симптоми су нестабилни, промене у неуролошком статусу су могуће и на позадини природног тока болести и под утицајем лечења;
• касни период (почиње 3-4 месеца након повреде и траје до 2-3 године): праћен је постепеном, често једносмерном (било ка побољшању или погоршању) променом стања и формирањем новог нивоа (стереотипа) живота пацијента, што одговара периоду адаптације на ново стање;
• Период последица карактерише формирање новог нивоа неуролошких функција, чија се природа накнадно мало мења.

В. П. Берснев и др. (1998), описујући практично исте временске периоде у клиничком току повреде кичме, додатно наводе клиничке и морфолошке карактеристике које су за њих карактеристичне:

• акутни период (трајање - до 3 дана): морфолошки се примећују едем меких ткива, примарна некроза и мијелоисхемија оштећеног подручја; нестабилна клиничка слика, укључујући симптоме карактеристичне за спинални шок;
• рани период (2-3 недеље) одговара времену појаве примарних компликација: менингитис, мијелитис, пнеумонија, уросепса, погоршање хроничних заразних и инфламаторних болести;
• средњи период (до 3 месеца) прати трајање гнојних компликација, на позадини којих се у оштећеном можданом ткиву развијају цикатрицијално-фиброзни процеси, у подручјима прелома формира се коштани калус, а декубитуси почињу да зарастају;
• касни период (од 3 месеца до 1 године) одговара периоду касних компликација: појављују се пијелонефритис, ентероколитис, трофички поремећаји, декубитуси, сепса;
• резидуални период (више од 1 године након повреде) - период резидуалних ефеката и последица.

Немогуће је описати трауму кичме без помињања Франкелове скале, први пут предложене за квалитативну процену неуролошких компликација трауме кичме још 1969. године, а која се тренутно користи за приближну процену мијелопатија различитог порекла. Ова скала разликује пет врста неуролошких поремећаја кичме: тип А - параплегија са потпуним сензорним оштећењем (клиничка презентација потпуне попречне повреде кичмене мождине); тип Б - параплегија са делимичним сензорним оштећењем; тип Ц - парапареза са тешким моторичким оштећењем; тип Д - парапареза са мањим моторичким оштећењем; тип Е - без неуролошких компликација или минимални неуролошки симптоми.

Узимајући у обзир карактеристике педијатријских пацијената, лекари су модификовали Франкелову скалу за употребу у педијатријској пракси (Мушкин А.Ју. и др., 1998) и сматрали да је могуће класификовати потпуно одсуство патолошких неуролошких симптома као тип Е, док је оштећење предњих стубова кичмене мождине, откривено само током усмереног прегледа код неуролога и које значајно не ограничава вољне покрете пацијента, код нас класификовано као тип Д. Поред тога, додатно је идентификован и тип Р - радикуларни (болни) синдром.

Франкелова скала се користи за квалитативну карактеризацију повреда које захватају кичмену мождину испод нивоа цервикалног проширења. За повреде које се јављају са сликом тетраплегије (тетрапарезе), користи се ЈОА скала.

Ради побољшања објективности процене поремећаја кретања, америчка удружења за повреде кичме NASCIS и ASIA увела су квантитативне шеме засноване на одређивању снаге у мишићима које инервише одређени сегмент кичме - у такозваним „кључним мишићима“. У Табели 30 наведени су кључни мишићи чија се функција процењује према NASCIS и ASIA системима.

Снага сваког кључног мишића процењује се коришћењем скале од 5 поена коју је први пут предложио Комитет за повреде нерава 1943. године: 0 - парализа, 1 - опипљиве или видљиве контракције мишића, 2 - активни покрети са ограниченим опсегом покрета под/против гравитације, 3 - пун опсег покрета против гравитације, 4 - пун опсег покрета са умереним отпором испитивача, 5 - неограничен покрет.

ASIA сумира функцију 10 мишића процењених билатерално, са максималним укупним резултатом од 100. NASCIS сумира функцију 14 мишића на десној страни (узимајући у обзир претпостављену симетрију неуролошких поремећаја). Максимални резултат је 70.

Године 1992, ASIA је комбиновала квалитативну процену неуролошких поремећаја према Франкеловој скали са њиховом делимичном квантитативном проценом. Према резултујућем комбинованом Франкел/ASIA систему, разликују се следеће врсте неуролошких поремећаја:

А - потпуно оштећење осетљивости и покрета уз очување зона инервисаних сакралним сегментима С4-5; Б - нема покрета испод нивоа оштећења, али је осетљивост очувана; Ц - покрети испод нивоа оштећења су очувани, али је број „кључних мишића“ који задржавају функцију мањи од 3; Д - покрети испод нивоа оштећења су очувани, број функционалних „кључних“ мишића је већи од 3; Е - нормална неуролошка слика.

NASCIS протокол лечења препоручује се за акутни период повреде кичме. Циљ протокола је максимално спречавање развоја иреверзибилних морфолошких промена у кичменој мождини смањењем преваленције некробиотских промена, хематомијелије, вакуолизације итд. Протокол је ефикасан само ако се започне у првих 8 сати након повреде. Протокол се користи у присуству симптома повреде кичме (неуролошки поремећаји), као и у њеном одсуству код пацијената са неуролошки нестабилном повредом кичме и високим ризиком од мијелопатије (на пример, са експлозивним преломима торакалних пршљенова без клиничке мијелопатије). Тачке протокола укључују:

• једнократна (болусна) примена метилпреднизолона (МП) у дози од 30 мг/кг;
• накнадна примена МП у дози од 5,4 мг/кг/сат током 24 сата.

Протокол је предложен 1992. године, а 1996. године NASCIS је препоручио продужење његове примене на 48 сати. Према експерименталним и клиничким подацима, употреба NASCIS протокола омогућава смањење учесталости иреверзибилних неуролошких поремећаја код трауме кичме за скоро 30%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]