слушни апарат

Прилагођавање слушних апарата је комплекс истраживачких, техничких и педагошких мера усмерених на побољшање функције слуха ради социјалне рехабилитације особа са оштећеним слухом и побољшања њиховог квалитета живота. То је индивидуални избор, подешавање слушних апарата и адаптација пацијента на његову употребу.

Слушни апарат је посебан електронско-акустични уређај, који представља врсту протезе за орган слуха, дизајниран да појача звук. Индикације за уградњу слушног апарата одређују се степеном губитка слуха за звукове који се односе на фреквентну зону говора (512-4096 Hz). Утврђено је да је опсег најефикасније употребе слушних апарата у израчунавању интензитета ограничен губитком слуха у наведеној фреквентној зони унутар опсега од 40 до 80 dB. То значи да код губитка слуха мањег од 40 dB, протетика још није индикована, код губитка слуха од 40-80 dB, индикована је употреба слушних апарата, а код губитка слуха већег од 80 dB, протетика је и даље могућа.

Индикације за електроакустичну корекцију слуха одређује аудиолог, а индивидуални избор слушних апарата врши технички радник на основу података аудиометрије добијених током прегледа пацијента на прегледу код аудиолога. Ови подаци укључују информације о пацијентовој перцепцији шапутаног и говорног језика, тоналне и говорне аудиограме, а по потреби и информације о разумљивости говора и имунитету на буку, нивоу слушне нелагодности итд.

Уградња слушног апарата је индикована само у случају билатералног губитка слуха, а у случају асиметричног губитка слуха слушни апарат се користи на уху које боље чује. Овим се постиже максималан ефекат уз минимално појачање звука, што је од не малог значаја за ефикаснију адаптацију на употребу уређаја. Питање утицаја дуготрајне употребе слушног апарата на слух чини се прилично значајним. Међу неким категоријама лекара и пацијената постоји мишљење да употреба слушног апарата изазива погоршање резидуалног слуха. Међутим, бројне студије и запажања су показала да дуготрајна употреба уређаја не само да не погоршава слух, већ напротив, у неким случајевима га побољшава за 10-15 dB. Овај феномен се може објаснити феноменом дезинхибиције слушних центара, који настаје услед пријема интензивнијих импулса до њих када се звук појача.

Најбоља опција за слушне апарате су бинаурални слушни апарати, што је посебно важно када се слушни апарати користе за децу. То је због чињенице да се звучне информације које долазе из десног и левог уха обрађују левом и десном хемисфером, респективно, па се код би-еар протеза стварају предуслови за потпуни развој обе хемисфере мозга. Поред тога, код бинауралне протезе значајно се побољшава ототопска функција и смањује потреба за значајним појачавањем звука. Бинаурални слух значајно повећава имунитет анализатора звука на буку, селективност правца корисног сигнала и смањује штетне ефекте буке високог интензитета на орган слуха.

Слушни апарати. Историја коришћења техничких средстава за појачавање звука ради побољшања слуха у случају губитка слуха сеже уназад много стотина (ако не и хиљада) година. Најједноставнији „уређај“ за побољшање перцепције говора саговорника код особе са оштећеним слухом је длан, примењен на ушну шкољку у облику рога, који постиже појачање звука од 5-10 dB. Међутим, такво појачање је често довољно да побољша разумљивост говора са губитком слуха мањим од 60 dB. Чувени италијански научник Ђироламо Гардано, који је живео у 16. веку, описао је метод за побољшање слуха уз помоћ добро осушене дрвене шипке стегнуте између зуба, која је, резонирајући са околним звуцима, обезбеђивала њихов проток до кохлеје путем коштане проводљивости. Лудвиг ван Бетовен, који је патио од прогресивног губитка слуха, компоновао је музичка дела, држећи дрвену шипку у зубима, ослањајући њен други крај на поклопац клавира. Ово заправо доказује да је композитор имао оштећење слуха типа проводљивости, које се обично примећује код ОС. Ова чињеница оповргава легенду о луетском пореклу глувоће овог највећег композитора. Бетовенов музеј у Бону садржи бројне акустичне уређаје направљене посебно за њега. То је био почетак такозваних акустичних уређаја за појачавање звука. У наредним годинама предложени су бројни акустични уређаји у облику слушних труба, хорни, хорни итд., који су коришћени за појачавање звука и у ваздушној и у ткивној проводљивости звука.

Нова етапа у унапређењу вештачког побољшања функције слуха дошла је са проналаском електричних уређаја за генерисање, појачавање и пренос звучних вибрација на даљину помоћу жица. То је било захваљујући проналасцима А. Г. Бела, професора физиологије говора на Универзитету у Бостону, творца првог електричног слушног апарата. Од 1900. године почела је њихова масовна производња и у Америци и у Европи. Развој радио-електронике довео је до стварања појачала прво на радио-цевима, затим на полупроводничким уређајима, што је обезбедило унапређење и минијатуризацију слушних апарата. Много је урађено у правцу побољшања акустичних карактеристика слушног апарата и у области дизајна. Развијени су модели џепних уређаја, у облику укосница уграђених у оквире наочара итд. Слушни апарати иза уха, који омогућавају компензацију готово сваког губитка слуха, постали су најраспрострањенији у Русији. Ови уређаји се међусобно разликују по величини, појачању, фреквентном одзиву, оперативним контролама и разним додатним функционалним могућностима, као што је повезивање слушног апарата са телефоном.

Слушни апарати се деле на џепне, изаушне, уушне, у каналу и имплантабилне. Према принципу уређаја - на аналогне и дигиталне.

Џепни слушни апарати се причвршћују на одећу пацијента. Сви делови ових уређаја, осим телефона, налазе се у посебном блоку, који садржи микрофон, појачало, фреквентни филтер и елемент за напајање, као и контроле. Конвертовани, од сметњи филтрирани и појачани електрични аналог звука се преноси преко спојног кабла до телефона, фиксираног на уметку у спољашњем слушном каналу. Конструктивно решење џепног слушног апарата, које се састоји у томе што су микрофон и телефон раздвојени десетинама центиметара, омогућава постизање значајног појачања звука без појаве акустичне повратне спреге, која се манифестује генерисањем (звиждуком). Поред тога, овај дизајн слушног апарата омогућава бинауралне слушне апарате, што значајно побољшава квалитет перцепције звука, разумљивост говора и враћа просторну функцију слуха пацијента. Димензије уређаја омогућавају увођење додатних функција у његово коло, којима управљају одговарајући неоперативни регулатори. Поред типичних џепних слушних апарата, постоје и слушни апарати у облику наочара, слушни апарати у облику штипаљки итд.

Слушни апарати који се стављају иза уха чине већину модела које користе пацијенти. Малих су димензија и имају козметичку предност у односу на џепне слушне апарате, јер се постављају у пределу иза уха, често прекривени праменом косе. Њихов дизајн предвиђа смештај свих функционалних елемената кола у једном блоку, а у спољашњи слушни канал се убацује само кратка цев за провод звука са маслинастим уметком на крају.

Слушни апарати у уху и у каналу су оптимални у козметичком смислу, пошто је цела структура смештена у почетним деловима спољашњег слушног канала и практично је неприметна током нормалне комуникације са пацијентом. Код ових уређаја, појачало са микрофоном и телефоном је делимично (модел у уху) или потпуно (модел у каналу) смештено у калуп за ухо појединачно направљен од калупа спољашњег слушног канала, што обезбеђује потпуну изолацију телефона од микрофона и спречава паразитско акустично „везивање“.

Модерни слушни апарати имају могућност селективног појачавања у различитим областима звучног спектра, до 7,5 kHz, што омогућава повећање интензитета сигнала на фреквенцијама где долази до највећег губитка слуха, чиме се постиже једнообразна перцепција звукова у целом чујном фреквентном спектру.

Програмабилни слушни апарати. Принцип уређаја ових уређаја заснива се на присуству микрокола на којем је снимљено неколико програма за различите режиме рада слушног апарата: перцепција говора у нормалним свакодневним условима или у условима спољашњих звучних сметњи, разговор телефоном итд.

Дигитални слушни апарати су аналози мини-рачунара, у којима се спроводи временска и спектрална анализа улазног сигнала, у којој се узимају у обзир индивидуалне карактеристике датог облика губитка слуха уз одговарајуће подешавање улазних корисних и паразитских звучних сигнала. Рачунарска технологија омогућава значајно проширење могућности контроле излазног сигнала по интензитету и фреквентном саставу чак и код ултраминијатурних модела у уху.

Имплантабилни слушни апарати. Модел таквог апарата први пут је коришћен у САД 1996. године. Принцип уређаја је да се вибратор (аналог телефону), који генерише звучне вибрације, фиксира на наковањ и поставља га у вибрације које одговарају улазном сигналу, чији се звучни таласи затим шире својим природним путем. Вибратор је повезан са минијатурним радио пријемником имплантираним испод коже у пределу иза уха. Радио пријемник прима радио сигнале са предајника и појачала постављених споља изнад пријемника. Предајник се држи у пределу иза уха помоћу магнета постављеног на имплантираном пријемнику. До данас су развијени потпуно имплантабилни слушни апарати без икаквих спољних елемената.

Кохлеарна имплантација. Ова метода је најновији развој за рехабилитацију слуха код одраслих и деце са значајним губитком слуха или глувоћом (стеченом или урођеном), којима више не помажу конвенционални или виброакустични уређаји. Ови пацијенти укључују оне код којих је немогуће обновити ваздушну проводљивост звука и употреба коштаних звучних уређаја је неефикасна. Обично су то пацијенти са урођеним дефектом слушних рецептора или са неповратним оштећењем истих услед токсичне или трауматске повреде. Главни услов за успешну примену кохлеарне имплантације је нормално стање спиралног ганглија и слушног живца, као и прекривајућих слушних центара и проводних путева, укључујући кортикалне зоне анализатора звука.

Принцип кохлеарне имплантације је стимулација аксона слушног (кохлеарног) живца импулсима електричне струје, који кодирају параметре фреквенције и амплитуде звука. Систем кохлеарне имплантације је електронски уређај који се састоји од два дела - спољашњег и унутрашњег.

Спољашњи део обухвата микрофон, говорни процесор, предајник радиофреквентних таласа који садрже електромагнетне аналоге звука који прима микрофон и обрађује говорни процесор, и предајну антену, кабл који повезује говорни процесор са предајником. Предајник са предајном антеном је причвршћен за подручје иза уха помоћу магнета инсталираног на имплантату. Имплантирани део се састоји од пријемне антене и процесора-декодера који декодира примљени сигнал, формира слабе електричне импулсе, дистрибуира их према одговарајућим фреквенцијама и усмерава их ка ланцу стимулативних електрода које се убацују у кохлеарни канал током операције. Сва електроника имплантата налази се у малом херметички затвореном кућишту које се имплантира у темпоралну кост иза уха. Не садржи енергетске елементе. Енергија потребна за његов рад долази из говорног процесора дуж високофреквентног тракта заједно са информационим сигналом. Контакти ланца електрода налазе се на флексибилном силиконском носачу електрода и распоређени су фонотопски у складу са просторним положајем анатомских структура SpO. То значи да се високофреквентне електроде налазе у основи кохлеје, средњефреквентне у средини, а нискофреквентне на њеном врху. Може бити од 12 до 22 таквих електрода које преносе електричне аналоге звукова различитих фреквенција. Постоји и референтна електрода, која служи за затварање електричног кола. Инсталира се иза уха испод мишића.

Дакле, електрични импулси које генерише цео систем кохлеарне имплантације стимулишу различите делове аксона спиралног ганглија, из којих се формирају влакна кохлеарног живца, а он, обављајући своје природне функције, преноси нервне импулсе до мозга дуж слушног пута. Овај други прима нервне импулсе и тумачи их као звук, формирајући звучну слику. Треба напоменути да се ова слика значајно разликује од улазног звучног сигнала и да би се ускладила са концептима који одражавају околни свет, потребан је упоран и дуготрајан педагошки рад. Штавише, ако пацијент пати од глухонемости, онда је потребан још већи рад како би се научио говору прихватљивом за разумевање од стране других.

Методологија подешавања слушног апарата. У методолошком смислу, подешавање слушног апарата је сложен задатак који поставља строге захтеве на избор електроакустичких параметара слушног апарата који су адекватни стању и компензаторним могућностима резидуалног слуха пацијента. Такви параметри првенствено укључују прагове осетљивости слуха у зони фреквенција говора, нивое неудобне и удобне гласноће и динамички опсег у зони фреквенција говора. Методе за утврђивање ових параметара укључују психоакустичке и електрофизиолошке методе, од којих свака има своје методе квантитативне обраде и анализе дијагностичких закључака. Одлучујући значај у овим закључцима имају израчунавање потребног појачања излазног сигнала и корекција губитка слуха по фреквенцији. Већина метода израчунавања користи прагове осетљивости слуха и прагове удобне и неудобне перцепције сигнала. Главни принцип избора слушног апарата - према А.И. Лопотку (1998) је:

1. Различитим људима са губитком слуха потребне су различите врсте електроакустичке корекције слуха;
2. потребно је узети у обзир одређене односе између појединачних фреквентних вредности слушних карактеристика пацијента и електроакустичних карактеристика слушног апарата, обезбеђујући оптималну рехабилитацију;
3. Амплитудно-фреквентна карактеристика уметнутог појачања не може бити једноставно огледална слика прага карактеристике индивидуалног слуха, већ мора узети у обзир и психофизиолошке карактеристике перцепције звука различитих фреквенција и интензитета (феномени маскирања и ФУНГ), и карактеристике друштвено најважнијег акустичног сигнала - говора.

Модерно подешавање слушних апарата захтева посебну просторију опремљену звучно изолованом комором, тонским и говорним аудиометрима, уређајима за презентовање звучних сигнала у слободном пољу, тестирање и компјутерско подешавање слушног апарата итд.

Како је напоменуо В. И. Пудов (1998), приликом избора слушног апарата, поред аудиограма тоналног прага, мере се и прагови слушне нелагодности, испитује се имунитет анализатора звука на буку, идентификује се присуство поремећаја функције гласноће и врши се говорна аудиометрија у слободном звучном пољу. Обично се пацијенту препоручује тип слушног апарата који пружа најнижи праг разумљивости говора од 50%, највећи проценат разумљивости говора уз најкомфортнију перцепцију говора, највиши праг нелагодности у перцепцији говора и најнижи однос сигнал-шум.

Контраиндикације за слушне апарате су веома ограничене. То укључује слушну хиперестезију, која може послужити као окидач за разне прозопалгије и мигрене, дисфункцију вестибуларног апарата у акутној фази, акутну упалу спољашњег и средњег ува, погоршање хроничне гнојне упале средњег ува, болести унутрашњег ува и слушног живца, које захтевају хитно лечење, и неке менталне болести.

Питање подешавања бинауралних слушних апарата се решава индивидуално. Монаурално подешавање се врши на страни боље разумљивости говора са равнијом кривом (са мањим губитком слуха на високим фреквенцијама), вишим прагом нелагодности перцепције говора, дајући већи проценат разумљивости говора на најкомфорнијем нивоу његове перцепције слушним апаратом. Дизајн ушних калупа (њихова индивидуална израда) игра значајну улогу у побољшању квалитета перцепције звучног сигнала.

Примарно подешавање слушног апарата подразумева период адаптације на слушни апарат, који траје најмање месец дана. Након овог периода, параметри слушног апарата се подешавају по потреби. За малу децу користе се слушни апарати који имају максимални излазни ниво звучног притиска не већи од 110 dB, нелинеарно изобличење мање од 10 dB и сопствену буку слушног апарата не већу од 30 dB. Фреквентни опсег слушног апарата за децу која не говоре бира се што шири, јер обука говора захтева потпуне акустичке информације о звуковима говора. Фреквентни опсег за одрасле може бити ограничен на границе довољне за препознавање речи.

Сурдологија је део оториноларингологије који проучава етиологију, патогенезу и клиничку слику различитих облика губитка слуха и глувоће, развијајући методе за њихову дијагнозу, лечење, превенцију и социјалну рехабилитацију пацијената. Предмет проучавања сурдологије је оштећење слуха које настаје као последица инфламаторних, токсичних, трауматских, професионалних, конгениталних и других болести органа слуха. Глувоћа је потпуни недостатак слуха или такав степен његовог смањења да перцепција говора постаје немогућа. Апсолутна глувоћа је ретка. Обично постоје „остаци“ слуха који омогућавају перцепцију веома гласних звукова (више од 90 dB), укључујући и неке звуке говора изговорене гласним гласом или викањем преко уха. Разумљивост перцепције говора код глувоће се не постиже чак ни гласним викањем. По томе се глувоћа разликује од губитка слуха, код којег довољно појачање звука обезбеђује могућност говорне комуникације.

Најважнија аудиолошка метода за проучавање преваленције губитка слуха и глувоће је скрининг аудиометрија међу децом. Према С. Л. Гавриленку (1986. - период најефикасније аудиолошке неге деце у СССР-у), током прегледа 4.577 деце узраста од 4 до 14 година, поремећаји функције слуха и слушне цеви откривени су код 4,7%, са кохлеарним неуритисом - код 0,85%, адхезивним отитисом - код 0,55%, хроничним гнојним отитисом медија - код 0,28% деце; укупно 292 деце.

Такође је важно спроводити аудиолошка мерења у оним средњим техничким образовним установама где се одвија обука за специјалности „бука“. Тако, према подацима Кијевског истраживачког института за оториноларингологију имена А. И. Коломијченка, који одражавају стање функције слуха код ученика стручних и техничких школа у профилу професија везаних за буку, код њих је дијагностикован почетни облик перцептивног губитка слуха. Таквим особама је потребно посебно аудиолошко праћење током њихове даље индустријске активности, јер представљају групу ризика у погледу губитка слуха услед индустријске буке.

Средства аудиолошке помоћи су различите методе проучавања слушне функције („живи говор“, звучне виљушке, електроакустични уређаји итд.) и њена рехабилитација (медикаментозна и физикална терапија, електроакустична корекција слуха коришћењем појединачних специјалних слушних апарата). Директно повезане са сурдологијом су методе инвазивне рехабилитације слуха, укључујући технике функционалне отохируршке интервенције (мирингопластика, тимпанопластика, фенестрација лавиринта уха, мобилизација стремена, стапедопластика, кохлеарна имплантација). Потоња је комбинација хируршке интервенције са имплантацијом електронског аналога SpO рецептора.

Савремене методе испитивања слуха омогућавају да се са високим степеном тачности утврди потпуно одсуство или присуство остатака слуха, што је од великог практичног значаја за избор методе социјалне рехабилитације пацијента. Значајне тешкоће настају у препознавању глувоће код мале деце, јер употреба конвенционалних метода (говор, звучна виљушка, електронско-акустичке) не постиже циљ. У овим случајевима користе се различите методе „дечје“ аудиометрије, на пример, звучне играчке и разни аудиовизуелни тестови засновани на визуелној фиксацији просторно одвојених извора звука или развоју условљеног рефлекса на звук када се комбинује са другим хетеромодалним стимулусом. Последњих година, регистрација евокованих слушних потенцијала, акустична рефлексометрија, отоакустичка емисија и неке друге методе објективног испитивања органа слуха постале су широко распрострањене за дијагностиковање поремећаја слуха код мале деце.

Појава глувоће код одраслих који могу да говоре доводи до губитка способности комуникације са другима користећи слушну перцепцију говора. За такве пацијенте се користе различите методе едукације глувих - читање са усана итд. Последица урођене глувоће или глувоће која је настала у прелингвалном периоду, када дете још није стекло јаке говорне вештине, јесте немоћа. У одговарајућим друштвено-образовним установама (вртићима и школама за глуве), таква деца се уче да разумеју говор покретима говорно-моторног апарата саговорника, да говоре, читају, пишу и „језику“ гестова.

Патолошки процеси у нервним структурама органа слуха обично доводе до перзистентних поремећаја слушне функције, стога је лечење пацијената са сензоринеуралном глувоћом и губитком слуха неефикасно; могућа је само извесна стабилизација даљег погоршања слуха или извесно побољшање разумљивости говора и смањење тинитуса због побољшане трофике слушних центара применом лекова који побољшавају микроциркулацију у мозгу, антихипоксанти, антиоксиданси, ноотропици итд. Ако се то деси као резултат поремећаја функције проводљивости звука, онда се користе хируршке методе рехабилитације слуха.

Превентивне аудиолошке мере у борби против глувоће укључују:

1. благовремено откривање назофарингеалних болести, дисфункција слушне цеви и њихово радикално лечење;
2. превенција болести уха кроз систематско праћење болесне деце у инфективним болницама и здраве деце у дечјим установама и школама; рано и рационално лечење идентификованих болести;
3. спровођење превентивних мера у предузећима са индустријском буком, вибрацијама и другим професионалним опасностима које могу негативно утицати на функцију слушног анализатора; систематско диспанзерско посматрање особа које раде у условима индустријских опасности:
4. превенција заразних болести, посебно рубеоле, код трудница и благовремено и максимално ефикасно лечење идентификованих болести;
5. превенција ототоксикозе изазване лековима, посебно антибиотицима, њихово благовремено откривање и лечење, на пример, профилактичком применом 5-адреноблокатора обзидана током лечења аминогликозидним антибиотицима.

Глувонемост (сурдомутизам) једна је од најчешћих компликација губитка слуха у раном детињству. Код губитка слуха у раном детињству до 60 dB, говорни језик детета биће донекле искривљен, у складу са степеном губитка слуха. Код губитка слуха код новорођенчета и у наредним годинама при фреквенцијама говора преко 70 dB, дете се практично може поистоветити са потпуно глувим дететом у погледу учења говора. Развој таквог детета остаје нормалан до 1 године, након чега глуво дете не развија говор. Изговара само неколико слогова, имитирајући покрете мајчиних усана. Са 2-3 године дете не говори, али су му изрази лица високо развијени, јављају се ментални и интелектуални поремећаји. Дете је повучено, дистанцира се од друге деце, недруштвено, нагле темпераментности и раздражљиво. Ређе су деца, напротив, експанзивна, претерано весела и активна; њихова пажња је привучена свиме око њих, али је нестабилна и површна. Деца која пате од глувонемости подлежу посебној евиденцији; у вези са њима, неопходно је спровести мере социјалне рехабилитације предвиђене посебним упутствима и законским актима у посебним вртићима и образовним установама где их предају наставници глувих.

Сурдопедагогија је наука о васпитању и образовању деце са оштећеним слухом. Циљеви сурдопедагогије су превазилажење последица оштећења слуха, развој начина за њихову компензацију у процесу образовања и васпитања и формирање детета као друштвено адекватног субјекта друштва. Најтежа последица глувоће и тешког губитка слуха је препрека коју стварају за нормалан развој говора, а понекад и дечје психе. Основне науке за сурдопедагогију су лингвистика, психологија, физиологија и медицина, које помажу у откривању структуре поремећаја, карактеристика менталног и физичког развоја деце са оштећеним слухом, механизма за компензацију овог поремећаја и утврђивању начина његове примене. Домаћа сурдопедагогија је створила класификацију оштећења слуха код деце, која чини основу система диференцираног образовања и васпитања у посебним установама за децу јасленог, предшколског и школског узраста. Сурдопедагогија се заснива на општим принципима наставе и образовања глувонеме, глуве и наглуве деце свих узраста. Постоје посебни наставни планови и програми, уџбеници и приручници, као и методичка помагала за студенте и практичаре. Глуха педагогија као академска дисциплина се предаје на дефектолошким факултетима педагошких универзитета и на курсевима стручног усавршавања за глуве наставнике.

У савременим условима техничког напретка, аудио и видео електронска средства, укључујући компјутерско програмирање електронских средстава за рехабилитацију слуха, добијају све већи значај за образовање глувих. Најновија достигнућа у компјутерској аудиометрији, заснована на методи снимања и анализе аудитивних евокованих потенцијала, од великог су значаја за овај проблем. Развијају се нова техничка средства, као што су уређаји за мерење звука и слуха, уређаји за појачавање звука и анализу звука, уређаји за трансформацију звучног говора у оптичке или тактилне сигнале. Индивидуална средства за корекцију слуха, која чине основу слушних апарата, од великог су значаја у социјалној рехабилитацији особа са оштећеним слухом свих узраста.

[ 1 ], [ 2 ]