Синдром комплексног регионалног бола

Термин „комплексни регионални болни синдром“ (CRPS) односи се на синдром који се манифестује као јак хронични бол у екстремитету у комбинацији са локалним аутономним поремећајима и трофичким поремећајима, који се обично јавља након различитих периферних повреда. Симптоми комплексног регионалног болног синдрома су познати скоро сваком лекару, али истовремено, питања терминологије, класификације, патогенезе и лечења овог синдрома остају у великој мери контроверзна.

Године 1855, Н. И. Пирогов је описао интензиван бол у екстремитетима, праћен вегетативним и трофичким поремећајима, који се јавља код војника неко време након рањавања. Он је назвао ове поремећаје „посттрауматском хиперестезијом“. Десет година касније, С. Мичел и коаутори (Мичел С., Морхаус Г., Кин В.) описали су сличну клиничку слику код војника који су страдали у Америчком грађанском рату. С. Мичел је ова стања првобитно означио као „еритромелалгију“, а затим је, 1867. године, предложио термин „каузалгија“. Године 1900, П. Г. Судек је описао сличне манифестације у комбинацији са остеопорозом и назвао их „дистрофијом“. Касније су различити аутори описивали слична клиничка стања, увек нудећи своје термине („акутна коштана атрофија“, „алгонеуродистрофија“, „акутна трофичка неуроза“, „посттрауматска остеопороза“, „посттрауматска симпаталгија“ итд.). Године 1947, О. Штајнброкер је описао синдром раме-шака (бол, оток, трофички поремећаји у руци који се јављају након инфаркта миокарда, можданог удара, трауме и инфламаторних болести). Исте године, Еванс (Evans J.) је предложио термин „рефлексна симпатичка дистрофија“, који је донедавно био општеприхваћен. Године 1994. предложен је нови термин за означавање локалних болних синдрома комбинованих са вегетативним и трофичким поремећајима – „комплексни регионални болни синдром“.

Класификација комплексног регионалног болног синдрома

Постоје 2 типа комплексног регионалног болног синдрома. У случају оштећења која нису праћена оштећењем периферних нерава, формира се CRPS тип I. CRPS тип II се дијагностикује када се синдром развије након оштећења периферног нерва и сматра се варијантом неуропатског бола.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци и патогенеза комплексног регионалног болног синдрома

Узроци комплексног регионалног болног синдрома типа I могу бити повреде меких ткива удова, преломи, дислокације, уганућа, фасциитис, бурзитис, лигаментитис, тромбоза вена и артерија, васкулитис, херпесна инфекција. CRPS типа II се развија са оштећењем нерава услед компресије, са тунелским синдромима, радикулопатијом, плексопатијом итд.

Патогенеза комплексног регионалног болног синдрома је слабо схваћена. Могућа улога аберантне регенерације између аферентних (сензорних) и еферентних (аутономних) влакана разматра се у настанку комплексног регионалног болног синдрома типа II. Претпоставља се да се продужени бол може фиксирати у памћењу, узрокујући већу осетљивост на поновљене болне стимулусе. Постоји гледиште да подручја оштећења нерава постају ектопични пејсмејкери са нагло повећаним бројем алфа-адренорецептора, који се спонтано побуђују и под дејством циркулишућег или ослобађају из симпатичког норепинефрина. Према другом концепту, код комплексног регионалног болног синдрома, посебан значај има активација спиналних неурона широког спектра, који учествују у преносу ноцицептивних информација. Верује се да након повреде долази до интензивног побуђивања ових неурона, што доводи до њихове сензибилизације. Након тога, чак и слаби аферентни стимулуси, делујући на ове неуроне, изазивају снажан ноцицептивни ток.

Због поремећаја микроциркулације који доводе до хипоксије, ацидозе и акумулације киселих метаболичких производа у крви, долази до повећаног разградње фосфорно-калцијумових једињења костију са развојем остеопорозе. „Пегава“ остеопороза, која се обично примећује у раним фазама болести, повезана је са доминацијом процеса ресорпције лакунарне кости. Важан фактор у развоју остеопорозе је имобилизација. У неким случајевима, узрокована је јаким болом, у другим - повезана са основном болешћу (на пример, пареза или плегија након можданог удара) или терапијским манипулацијама (имобилизација након прелома). У свим случајевима, смањење физичке активности, продужена имобилизација доводе до деминерализације костију и развоја остеопорозе.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Симптоми комплексног регионалног болног синдрома

Међу пацијентима преовлађују жене (4:1). Болест се може јавити у готово сваком узрасту (од 4 до 80 година). Синдром комплексног регионалног бола на доњим екстремитетима примећен је код 58%, на горњим екстремитетима - у 42% случајева. Захваћеност неколико зона примећена је код 69% пацијената. Описани су случајеви комплексног регионалног болног синдрома на лицу.

Клиничке манифестације комплексног регионалног болног синдрома свих врста су идентичне и састоје се од 3 групе симптома: бол, аутономни вазо- и судомоторни поремећаји, дистрофичне промене на кожи, поткожном ткиву, мишићима, лигаментима, костима.

• Спонтани интензивни болови пецкања, убадања, пулсирања типични су за комплексни регионални болни синдром. Феномен алодиније је прилично типичан. По правилу, зона бола превазилази инервацију било ког живца. Често интензитет бола знатно премашује тежину повреде. Повећање бола се примећује код емоционалног стреса, кретања.
• Вегетативни поремећаји у комплексном регионалном болном синдрому укључују вазо- и судомоторне поремећаје. Први укључују едем, чија тежина може варирати, као и поремећаје периферне циркулације (вазоконстрикторне и вазодилатационе реакције) и температуре коже, промене боје коже. Судомоторни поремећаји се манифестују симптомима локалног повећаног (хиперхидроза) или смањеног знојења (хипохидроза).
• Дистрофичне промене код комплексног регионалног болног синдрома могу захватити скоро сва ткива удова. Примећују се смањена еластичност коже, хиперкератоза, промене у расту косе (локална хипертрихоза) и ноктију, атрофија поткожног ткива и мишића, контрактуре мишића и укоченост зглобова. Деминерализација костију и развој остеопорозе карактеристични су за комплексни регионални болни синдром. CRPS тип I карактерише се сталним болом у одређеном делу удова након повреде која не захвата велика нервна стабла. Бол се обично примећује у дисталном делу удова поред повређеног подручја, као и у колену и куку, у I-II прстима шаке или стопала. Пекући стални бол, по правилу, јавља се неколико недеља након почетне повреде, интензивира се покретом, стимулацијом коже и стресом.

Фазе развоја комплексног регионалног болног синдрома типа I

Позорница	Клиничке карактеристике
1 (0-3 месеца)	Печење и оток дисталних екстремитета. Уд је топао, отечен и болан, посебно у пределу зглоба. Локално знојење и раст длака се повећавају. Лаган додир може изазвати бол (аплауз) који траје и након престанка удара. Зглобови постају укочени, бол је присутан и код активних и код пасивних покрета у зглобу
II (после 3-6 месеци)	Кожа постаје танка, сјајна и хладна. Сви остали симптоми прве фазе настају и појачавају се.
III (6-12 месеци)	Кожа постаје атрофична и сува. Мишићне контракције са деформацијом руку и стопала.

CRPS тип II карактерише се пецкањем, алодинијом и хиперпатијом у одговарајућој руци или стопалу. Бол се обично јавља одмах након повреде живца, али се може појавити и неколико месеци након повреде. У почетку је спонтани бол локализован у зони инервације оштећеног живца, а затим може да захвати веће површине.

Главне манифестације комплексног регионалног болног синдрома типа II

Знак	Опис
Карактеристике бола	Константно пецкање, погоршано лаганим додиром, стресом и емоцијама, променама спољашње температуре или покретима у захваћеном екстремитету, визуелним и слушним стимулусима (јака светлост, изненадни гласан звук). Алодинија/хипералгезија није ограничена на зону инервације оштећеног нерва.
Друге манифестације	Промене у температури и боји коже. Присуство едема. Оштећене моторичке функције

Додатна истраживања

Термографија може открити промене температуре коже на погођеном екстремитету, што одражава периферне вазо- и судомоторне поремећаје. Рентгенски преглед костију је обавезан за све пацијенте са комплексним регионалним болним синдромом. У раним фазама болести открива се „пегава“ периартикуларна остеопороза, како болест напредује, она постаје дифузна.

Лечење комплексног регионалног болног синдрома

Терапија за комплексни регионални болни синдром има за циљ елиминисање бола и нормализацију вегетативних симпатичких функција. Лечење основне болести или поремећаја који је изазвао CRPS је такође важно.

За уклањање бола користе се поновљене регионалне блокаде симпатичких ганглија локалним анестетицима. Када се бол елиминише, нормализују се и вегетативне функције. Такође се користе различити локални анестетици (на пример, масти, креме и плочице са лидокаином). Добар ефекат имају апликације диметил сулфоксида, који има аналгетички ефекат. Израженији аналгетички ефекат се постиже применом диметил сулфоксида са новокаином. Традиционално се за смањење бола користе акупунктура, транскутана електрична неуростимулација, ултразвучна терапија и друге врсте физиотерапије. Хипербарична оксигенација је ефикасна. Добри резултати се добијају именовањем преднизолона (100-120 мг/дан) током 2 недеље. За смањење симпатичке хиперактивности користе се бета-блокатори (анаприлин у дози од 80 мг/дан). Такође се користе блокатори калцијумових канала (нифедипин у дози од 30-90 мг/дан), лекови који побољшавају венски одлив (троксевазин, трибенозид). Узимајући у обзир патогенетску улогу централних механизама бола, препоручују се психотропни лекови (антидепресиви, антиконвулзиви - габапентин, прегабалин) и психотерапија. Бисфосфонати се користе за лечење и превенцију остеопорозе.

Закључно, треба напоменути да CRPS остаје недовољно проучен синдром и да ефикасност коришћених метода лечења тек треба да се проучи у ригорозним контролисаним студијама које су у складу са принципима медицине засноване на доказима.