Лечење акутног бола код рака

Сваке године се примећује повећано интересовање за питање лечења акутног бола код рака, што укључује и постоперативни синдром бола. То је последица нових фундаменталних истраживања у области физиологије и фармакологије. У домаћој и страној литератури овом питању се поклања велика пажња, а фармакотерапију акутног бола код рака, према мишљењу водећих стручњака, треба сматрати независним правцем у анестезиологији и реаниматологији.

Лечење акутног бола код рака заслужује посебну пажњу, а то је због многих фактора. Тренутно се у већини случајева малигних неоплазми користе комбиноване или сложене методе лечења, будући да више од половине пацијената примљених у онколошке установе има локално узнапредовао процес, при чему се тумор протеже ван примарног жаришта, утиче на регионалне лимфне чворове или тумор ураста у околне органе и ткива.

Све ово претпоставља потребу за преоперативним зрачењем или хемотерапијом, а у неким случајевима и њиховом комбинацијом. Међутим, добро је познато да горе наведене методе лечења могу изазвати нежељене ефекте као што су зрачне и токсичне реакције, ресорпциона ендотоксикоза, чија тежина зависи од режима хемотерапије, зоне зрачења и индивидуалних карактеристика организма пацијента.

Тренутни ниво развоја анестезиологије и реаниматологије омогућава значајно смањење контраиндикација за хируршко лечење чак и код пацијената са раширеним туморским процесом и синдромом интоксикације канцером (са свим клиничким и лабораторијским манифестацијама), који су раније сматрани неоперабилним, упркос присуству изражених промена у хомеостази и тешких пратећих и конкурентских болести. Последњих година, код масивних туморских процеса, све се више врши максимална „циторедукција“ како би се уклонила главна маса туморског ткива, декомпресовали органи, ткива и главни крвни судови, створили услови за палијативну постоперативну зрачну или медикаментозну терапију и побољшао квалитет живота пацијената.

Подаци из литературе указују на то да чак и у почетним облицима туморског процеса онколошке пацијенте карактеришу поремећаји хемокоагулације, хемореологије, антиоксидативне заштите, имунолошких индекса, а да не помињемо распрострањеније процесе. Зато је, према речима водећих стручњака, неопходно користити благе, патогенетски поткрепљене приступе избору метода и компоненти за ублажавање бола за лечење ОБС код онколошких пацијената. Таква тактика је посебно релевантна код распрострањених туморских процеса због велике вероватноће рецидива болести или даљег напредовања процеса након неког времена и, самим тим, потребе за накнадном терапијом бола употребом опијата.

Принципи лечења синдрома акутног бола у онкохирургији

Било која операција представља агресију различитог степена тежине за тело пацијента. Што је већи степен ове агресије, то је пацијенту потребна већа и, могуће, ранија заштита. Хируршке интервенције у онкологији разликују се од операција које се изводе у неонколошким клиникама по високој трауматичности и рефлексогености. Чак и код малих туморских лезија, хируршко лечење подразумева не само уклањање самог тумора, већ и широку дисекцију лимфних чворова и, сходно томе, денервацију.

Зато акутни бол код онколошког пацијента тешко треба разматрати само у оквиру једне од његових варијетета (висцерални, соматски, неуропатски итд.). Потребно је говорити о акутном болу мешовите генезе са превлашћу једне или друге компоненте и користити мултимодални приступ лечењу овог синдрома. Такође је немогуће игнорисати чињеницу да, већ по пријему у онколошку установу, пре него што се дијагноза постави, пацијент доживљава психолошки стрес, што може довести до озбиљних последица.

Експерименталне студије су потврдиле да стресни услови убрзавају раст тумора. Управо током овог периода (који се може назвати првом фазом антиноцицептивне заштите) пацијенту је потребна благовремена фармаколошка заштита како би се избегао развој тешких поремећаја спавања и депресија, које доводе до неуроендокриних поремећаја и, заправо, представљају „веснике“ накнадног акутног бола код рака. Бихејвиоралне реакције током овог периода су индивидуалне, варирају по тежини и правцу, одређене су врстом више нервне активности, животним искуством, вољом, васпитањем и другим факторима, али код већине пацијената доминира страх од предстојеће операције, њеног исхода и бола, што такође може довести до развоја неуроендокриног стреса.

Све се то огледа у дефиницији појма бола коју је дало Међународно удружење за проучавање бола, према којој бол није само непријатан осећај, већ и емоционално искуство, комбиновано са постојећим или могућим (што није мање важно) оштећењем ткива, или описано у смислу таквог оштећења. Стога се сматра да је управо током овог периода (након упућивања у онколошку клинику и целог дијагностичког периода) пацијентима потребна индивидуална фармаколошка заштита.

Лекови за ублажавање акутног бола код рака

Добре резултате дају седативи на бази биљних сировина, као што су валеријана, мајчина трава и друге разне биљне мешавине, које укључују такве компоненте. Неким пацијентима је потребно прописати такозване дневне транквилизаторе (медазепам, лизопам, итд.), јер се од њих захтева прилично брза и концентрисана реакција током неких клиничких и инструменталних студија. За корекцију поремећаја спавања током прегледа онколошких пацијената, пожељно је прописати небензодиадепинске транквилизаторе из имидазопиридинске групе (золпидем), који припадају групи парцијалних агониста бензодиазепинског рецепторског комплекса. Због чињенице да се селективно везују за ω1-подтип рецептора, практично немају познате нежељене ефекте карактеристичне за лекове агонисте бензодиазепинских рецептора. Имидазопиридински лекови не ремете структуру сна, али ако већ постоје поремећаји структуре сна, помажу у обнављању нормалног односа фаза и фаза сна. Ови лекови не изазивају постсомничке поремећаје (летаргију, поспаност, депресивно расположење итд.) након јутарњег буђења и самим тим не утичу на потпуну дневну будност пацијената.

Подједнако важна фаза је директна преанестезиолошка припрема (премедикација), будући да ефикасност терапије постоперативног болног синдрома (друга фаза антиноцицептивне заштите) у великој мери зависи од њеног патогенетског фокуса. Спречавање ноцицептивне стимулације (тј. превентивни или превентивни ефекат на главне карике у патогенези акутног бола код рака) и развој болног синдрома је много једноставније и захтева мање лекова него борба против јаког бола који се већ развио.

Године 1996, на Светском конгресу о болу у Ванкуверу, метод превентивне аналгезије је препознат као перспективан правац у патогенетској терапији синдрома бола; тренутно се широко користи у најпрогресивнијим клиникама. У ове сврхе, поред бензодиазепинских лекова за премедикацију (30-40 минута пре операције), прописују се и периферни аналгетици (на пример, кетопрофен, парацетамол, диклофенак), иако неки од њих (кетопрофен) имају и централни механизам антиноцицептивног дејства. Као лек за превентивну (превентивну) аналгезију, пажњу заслужује наркотични аналгетик мешовитог дејства и средње јачине - трамадол. Његово прописивање је најрелевантније пре краткотрајних хируршких интервенција, што омогућава смањење потрошње главних компоненти опште анестезије и обезбеђивање потпуног постоперативног ублажавања бола.

Следећа, трећа фаза заштите пацијентовог тела је рани постоперативни период (до 3 дана након операције) и његова најважнија компонента је непосредни пост-анестезиолошки период (2-4 сата након операције), јер управо током ових сати престаје заштитни ефекат анестезије, а ноцицептивни импулси се повећавају уз непотпуно обнављање главних функција организма. Сматра се да уз неефикасну аналгезију током првог дана постоперативног периода постоји велика вероватноћа развоја синдрома хроничног бола (СХБ) код пацијената, осуђујући пацијента на продужену патњу (до 3-6 месеци). Према речима водећих стручњака у области ублажавања бола, СХБ, који се јавља као резултат неадекватне терапије за акутни бол код рака, заснива се на пластичним променама у централном нервном систему. Избор лекова за ублажавање бола у овој фази у великој мери зависи од врсте коришћене анестезије, компоненти анестезије, као и од запремине, трауме и анатомског подручја на које је операција утицала. На садашњем нивоу развоја анестезиологије и реаниматологије, сматра се оптималним придржавање мултимодалног приступа постоперативном ублажавању бола, што подразумева утицај на различите карике ноцицептивних импулса. Међутим, представници различитих страних и домаћих школа донекле се разликују у својим ставовима о питањима лечења акутног бола код рака.

Као и раније, опиоидни аналгетици играју важну улогу у лечењу постоперативног болног синдрома - како чисти агонисти μ-опиоидних рецептора (морфин, тримеперидин, омнопон, суфентанил, фентанил, итд.) тако и агонисти-антагонисти опијатних рецептора (бупренорфин, буторфанол, налбуфин, дезоцин, трамадол, итд.).

Могућности употребе наркотичних аналгетика могу варирати, али се најчешће комбинују са другим лековима. Начин примене опиоидних аналгетика зависи од подручја хируршке интервенције, њеног обима, доступности одређених облика лекова и приоритета клинике.

Користе се интрамускуларна и интравенска примена (болус или коришћењем инфузионих пумпи), орална, у облику букалних и сублингвалних таблета, трансдермална, епидурална (болус или инфузија). Добри резултати су добијени епидуралном употребом савремених локалних анестетика (ропивакаин) и њиховом комбинацијом са наркотичним аналгетицима (морфин, тримеперидин, итд.) или адренопозитивним лековима.

Нестероидни антиинфламаторни лекови (инхибитори циклооксигеназе) и неки други периферни аналгетици су од великог значаја у постоперативном ублажавању бола. Неки НСАИЛ су одобрени не само за интрамускуларну већ и за интравенозну примену (кетопрофен, лорноксикам, итд.). Постоје различити облици таблета и супозиторија, што је изузетно важно узети у обзир приликом спровођења терапије бола код различитих категорија пацијената.

Међу лековима са антиноцицептивном активношћу, извесно интересовање заслужује адренопозитивни лек клонидин, који утиче на процесе преноса и модулације. Клонидин стимулише α1 (сегментни ниво) и α2 (ЦНС) адренорецепторе, односно има периферне и централне механизме деловања. Постоје емулирани и таблетирани облици лека. Интрамускуларна, интравенска и епидурална примена лека се користи за лечење акутног бола код рака.

Значајна улога у антиноцицептивној заштити даје се поливалентним инхибиторима протеаза (апротинин, итд.), који, формирањем ензимско-инхибиторних комплекса, инактивирају протеазе (трипсин, химотрипсин, каликреин, итд.) крвне плазме и ћелијских елемената ткива, тј. имају заштитно дејство директно на месту излагања болу. Лек се примењује интравенозно (болус или инфузија).

Последњих година, антагонисти ексцитаторних киселина (тизанидин - таблете, кетамин - интравенске инфузије) и антиконвулзиви - габапентин (неуронтин), прегабалин (лирика), који интерагују са (α2-делта-протеин) напонски зависним калцијумовим каналима и, самим тим, показују аналгетски ефекат, активно се користе за постоперативно ублажавање бола. Механизам деловања ових лекова, очигледно, није у потпуности проучен, међутим, први добри резултати су добијени у лечењу ОБС са неуропатском компонентом.

Након детаљног проучавања радова водећих стручњака у области ОБС терапије, могу се, на пример, представити неке могуће комбинације лекова за израду постоперативних шема за ублажавање бола. Поред тога, вероватно није потребно посебно се задржавати на потреби за преоперативном (период прегледа) фармаколошком заштитом и именовањем патогенетски оправдане премедикације, јер је ово питање довољно детаљно размотрено горе. Начини примене лекова за постоперативну аналгезију могу варирати у зависности од подручја операције (интрамускуларно, интравенозно, епидурално, орално, итд.). Приликом прописивања одређених шема, треба узети у обзир да је реакција на бол строго индивидуална и варијабилна код различитих пацијената; ако је потребно, могу се извршити допуне било којој од шема које су прописане пацијенту.

У зависности од преваленције (стадијума), локализације онколошког процеса, запремине уклоњеног или ресетованог ткива, рефлексогености хируршке интервенције, уз довољан степен конвенционалности, све операције према нивоу трауме нанете ткивима пацијентовог тела могу се очигледно поделити на операције ниске, средње и високе трауме.

Операције са ниском траумом укључују, на пример, ресекцију млечне или штитне жлезде, уклањање тумора меког ткива итд., док операције са умереном траумом укључују ресекцију плућа, желуца или дебелог црева и друге операције упоредиве по трауми.

Високо трауматске операције укључују гастректомију и пнеумонектомију са проширеном лимфаденектомијом, абдоминоперинеалну екстирпацију ректума, једностепену ресекцију и пластичну хирургију једњака.

Циторедуктивне операције за екстензивне туморске лезије и хируршке интервенције за уклањање огромних (на пример, ретроперитонеалних) тумора, укључујући уклањање великих тумора меких ткива и коштаних структура уз истовремено замењивање насталог дефекта реваскуларизованим аутотрансплантатом, посебно су трауматичне. Ова условна подела има за циљ да још једном нагласи да што је хируршки третман агресивнији, то је пацијентима потребна снажнија антиноцицептивна заштита.

У наставку су наведене неке могуће комбинације лекова за креирање шема за ублажавање постоперативног бола. Јасно је да није могуће навести све могуће опције шема, па ћемо навести само неке примере.

Могуће комбинације лекова за постоперативне режиме аналгезије

Припреме	Трауматска природа операције
	мали	просек	високо
Периферни аналгетик (кетопрофен, парацетамол)	+	+	+
Трамадол	+	±
Буторфанол		±
Бупренорфин	-	±	+
Апротинин	-	+	+
Габапентин	Поштарина	Поштарина	Поштарина
Ропивакаин	-	±	+
Бензодиазепин	+	+	+
Кетамин	Поштарина	Поштарина	Поштарина

Напомена: П/П - према индикацијама, ако постоји неуропатска компонента, ± - или-или (могуће су комбинације неких лекова и начина примене).

Према публикацијама из последњих година, патогенетски поткрепљен избор лекова и начина њихове примене за постоперативну антиноцицептивну заштиту пацијентовог тела (укључујући све фазе) омогућава:

• да се пацијентима обезбеде удобнији услови,
• постићи потпуну аналгезију у постоперативном периоду,
• значајно смањити конзумацију дрога, укључујући опијате,
• смањити развој нежељених ефеката,
• значајно смањити вероватноћу развоја хроничних срчаних обољења,
• спровести ранију активацију пацијената,
• спречити многе постоперативне компликације.

Искуство које су акумулирали водећи научници и клиничари показује да је превентивна и мултимодална аналгезија савремени перспективни правац у лечењу постоперативног бола код рака, пружајући висококвалитетно ублажавање бола.