Сколиоза као фактор у развоју болова у леђима

Међу структурним деформацијама кичме, најчешће су идиопатске сколиозе (тј. сколиоза са нејасном етиологијом), чија преваленција у популацији достиже 15,3%. Често присуство манифестација дисрафичног статуса код пацијената са идиопатском сколиозом омогућило је ЕА Абалмасовој да у овој групи разликује диспластичну сколиозу. Истовремено, клиничке манифестације, природа прогресије и принципи прогнозирања идиопатских и диспластичних деформација су често истог типа.

У страној литератури, термин „диспластична сколиоза“ се практично не користи. У страним земљама, водећи принцип класификације идиопатске сколиозе тренутно је старосна подела деформација коју је предложио ЈИП Џејмс (1954):

• Сколиоза код мале деце: развија се у прве 2 године живота, чешће се примећује код дечака, чешће је левострана, са дугим, благим луковима и у већини случајева регресира.
• Јувенилна сколиоза: развија се између 3. године живота и почетка пубертета, чешће се примећује код девојчица, чешће је деснострана и прогресивна.
• Адолесцентна сколиоза: почетак развоја поклапа се са периодом пубертета и наставља се до краја раста костију. У огромној већини случајева (до 85%) примећује се код девојчица, прогресија је одређена потенцијом раста костију.
• Сколиоза код одраслих: развија се након завршетка раста костију.

На основу проучавања клиничког тока идиопатске сколиозе код скоро 25 хиљада адолесцената, Кинг Џ. Х. Мо, Д. С. Бредфорд, Р. Б. Винтер (1983) су идентификовали пет типичних варијанти деформације. Накнадно је ова подела постала позната као Кингова класификација (названа по првом аутору). Нажалост, Кингова класификација је објављена у руској литератури тек 1998. године.

Класификација идиопатске сколиозе код адолесцената према Кингу

Врста деформације	Карактеристика деформације
Стаза	Сколиоза у облику слова S: десни торакални, Лумбална кривина леве стране; Оба лука су структурна, лумбални је крући; Величина лумбалне закривљености прелази Величина грудног лука; Деформација се обично компензује.
Тип II	Сколиоза у облику слова S: деснострана торакална, левострана лумбална кривина; обе кривине су структурне; величина торакалне кривине премашује величину лумбалне кривине; лумбална кривина је покретљивија; деформација је обично компензована
Тип III	Десна торакална сколиоза у облику слова C (обично од Т4 до Т12-Л1); Лумбална закривљеност је одсутна или минимална; Декомпензација је мала или одсутна
Тип IV	Дугачка десна тораколумбална кривина у облику слова C (доњи пршљен - L3 или L4); значајна декомпензација
Тип В	Двоструки грудни лук у облику слова S: горњи леви лук (T1-T5), доњи десни; оба лука су структурна, горњи лук је крући

Важно је нагласити да су деформације представљене у овој класификацији у страној литератури класификоване као „типичне“ идиопатске сколиозе адолесцената. Класификација је посебно вредна и због чињенице да се деформација типа II према Кингу тренутно користи као основни модел у одређивању тактике примене потпорних структура CD инструментације.

Употреба термина типична адолесцентна сколиоза довела је до увођења концепта атипичних деформација. У руској литератури нисмо пронашли описе атипичне сколиозе, па им обраћамо посебну пажњу:

• лева страна сколиозе средњег и доњег торакалног региона,
• торакална сколиоза са кратким луковима од 3-4 сегмента,
• сколиоза која није праћена торзијом пршљенова.

Присуство знакова атипичности, без обзира на величину деформације, индикација је за дубински клинички и радиолошки преглед. Према Р.Б. Винтеру, Ј.Е. Лонштајну, Ф. Денису (1992), у скоро 40% случајева атипичних деформација открива се прилично ретка патологија кичме или кичмене мождине - тумори, сирингомијелија, неурофиброматоза, Арнолд-Кијаријев синдром, различите врсте фиксације кичмене мождине. Истовремено, код типичне идиопатске сколиозе, различите врсте мијелопатија и мијелодисплазија аутори су открили само у 3-5% случајева. Ови подаци објашњавају потребу за раним МРИ кичме и кичмене мождине код атипичних сколиоза код адолесцената.

Одређивање вероватноће прогресије сколиотичких деформација. Један од кључних момената у одређивању тактике лечења сколиозе је предвиђање вероватног напредовања деформације. Овај индикатор одређује много фактора - пре свега као што су величина сколиотског лука, узраст детета у време почетног откривања деформације, степен зрелости скелета итд.

Вероватноћа прогресије сколиозе код адолесцената (сумирани подаци).

Аутор	Година	Број запажања	Величина сколиотског лука	Вероватноћа прогресије
Брукс	1975.	134	Није наведено	5,2%
Рогала	1978.	603	Није наведено	6,8%
Кларис	1974.	11О	10°-29°	35%
Фустијер	1980.	70	<30°	56%
Банел	1980.	326	<30°->30°	20%-40%
Лонштајн	1984.	727	5°-29°	23%

Треба напоменути да деформације које су достигле 45-50° најинтензивније напредују током периода раста, али се могу повећати и код пацијената који су завршили са растом.

Радиолошке карактеристике прогресивне и непрогресивне идиопатске сколиозе проучавао је М. Н. Мехта (1972) и, сходно томе, називају се првим и другим знацима М. Н. Мехте:

Први знак МН Мехта одражава вероватноћу прогресије сколиотичке деформације у зависности од вредности костовертебралног угла, ако разлика у вредностима костовертебралних углова а и б, мерена на нивоу апикалног пршљена на конвексној и конкавној страни сколиотичког лука, не прелази 20°, вероватноћа прогресије деформације је 15-20%; ако ова разлика прелази 20°, прогресија деформације се примећује у 80% случајева;

Други знак МН Мехте одређује вероватноћу прогресије сколиотичке деформације у зависности од односа пројекције главе ребра и тела апикалног пршљена на конвексној страни лука. Аутор идентификује две фазе знака:

• фаза 1 - главе ребара су пројектоване бочно од тела апикалног пршљена: вероватноћа прогресије је мала;
• Фаза 2 - глава ребра на конвексној страни сколиотичне деформације се надовезује на тело апикалног пршљена: вероватноћа прогресије је велика.

Други знак МХМехте заправо карактерише тежину торзионих промена у апикалним пршљеновима.

Касније студије, укључујући и нашу, утврдиле су да присуство II-IV степена торзије, мерено педикуларном методом, има неповољну прогнозу у погледу прогресије сколиотичких кривина код адолесцената који још нису завршили свој раст.

Неки познати прогностички знаци прогресије сколиозе тренутно су од историјског интереса, јер нису пронашли широку практичну примену или нису довољно поуздани да би предвидели ток деформације. Једна од њих је дефиниција Харингтонове зоне стабилности, која се налази између две нормале враћене кроз корене лукова пршљена L5 до линије која спаја крила илијачних костију. Ако се већи део апикалног пршљена лумбалног лука налази унутар ове зоне, деформација се сматра стабилном, ако је ван ње - прогресивном. Концепт „зоне стабилности“ аутор је такође користио за одређивање дужине зоне задње спондилодезе и за одређивање носећих лукова пршљенова, који, приликом постављања дистрактора, треба да буду унутар зоне стабилности.

Од историјског интереса је и знак прогресије сколиозе који је описао ИИ Кон, али који није добио статистичку потврду.

У закључку одељка посвећеног предвиђању сколиотичких деформација, треба напоменути следеће: апсолутно објективан доказ прогресије деформације кичме је радиографска потврда раста сколиотског лука. У случајевима када је то могуће, сматрамо да је неопходно већ приликом почетног прегледа са одређеним степеном поузданости предвидети могући ток деформације и о томе обавестити пацијента и његове родитеље. Од посебног значаја у динамичком посматрању пацијента са сколиотском деформацијом је учесталост (мултиплицитет) прегледа пацијената и контролних рендгенских снимака.

У случају прогностички повољних деформација кичме, пацијента треба прегледати ортопед или вертебролог сваких 6 месеци, а рендгенски преглед треба обавити једном годишње. Уколико је ризик од прогресије сколиозе довољно висок, или ако родитељи или сам пацијент субјективно примете повећање деформације, специјалистички преглед и рендгенски преглед треба обавити сваких 4-6 месеци.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]