Синдром карпалног тунела

У клиничкој слици, синдром карпалног тунела се манифестује парестезијом и болом у прстима. Бол се често шири у подлактицу, ређе у раме. Хипоестезија је ограничена на длановску површину првог прста, дорзалне и дланове површине другог до четвртог прста. Осетљивост на длановској површини шаке није оштећена, јер кожна грана ка унутрашњој половини длана одлази од главног стабла медијалног нерва мало изнад зглоба и стога није компримована. За разлику од синдрома округлог пронатора, код компресије медијалног нерва у карпалном каналу, пареза флексора прстију се не открива. На нивоу зглоба, од медијалног нерва одлази моторна грана која инервира мишиће спољашњег дела тенара првог прста - супротни, кратки абдуктор и кратки флексор палца. Потоњи мишић има двоструку инервацију од медијалног и улнарног нерва, па се код синдрома карпалног тунела јасно открива само слабост опозиције и абдукције палца. Често се јавља хипотрофија еминенције првог прста. Хиперхидроза у руци се јавља код ове болести чешће него хипохидроза. Главни дијагностички тестови су тест флексије зглоба и симптом тапкања дуж пројекције средњег нерва у нивоу зглоба. Тестови турникета и елевације имају додатну дијагностичку вредност.

Диференцијална дијагноза различитих топографских варијанти таквих синдрома дуж средњег нерва заснива се на прецизирању зоне парестезије, хипалгезије, учешћа одговарајућих мишића (пареза, хипотрофија), података добијених током тапкања и компресије дуж нерва, као и електрофизиолошких података. У клиничкој слици највећи удео заузима парестезија у дисталним деловима руку.

У раним фазама болести, прво се јављају ноћне парестезије, са великом константношћу и интензитетом. Пацијенти се буде са осећајем утрнулости и пецкања углавном у II-III прстима или целој шаци. У почетној фази болести, епизоде парестезије се јављају 1-2 пута ноћу и нестају неколико минута након буђења. Затим, ноћне парестезије постају честе и болне, ремете сан. Дуготрајан, интензиван ручни рад током дана и положај руку на грудима доприносе ноћним парестезијама. Ако се пацијент са билатералним тунелским синдромом окрене на бок током спавања, парестезије се раније јављају у горњем екстремитету који лежи изнад. Парестезије се могу зауставити трљањем и тресењем руке, тапкањем или спуштањем горњих екстремитета преко ивице кревета, или ходањем са љуљајућим покретима.

У каснијој фази болести, придружују се и дневне парестезије. Дневне парестезије изазива интензиван ручни рад са продуженим напетошћу мишића флексора прстију (мужа, ношење тешких предмета, монтажни радови на транспортеру, писање итд.), као и покрети горњих удова у подигнутом положају (молери, електричари итд.).

Током напада парестезије, већина пацијената такође осећа бол у одговарајућем горњем екстремитету нејасне локализације, углавном у његовом дисталном делу (прсти, шака, подлактица). Понекад се бол шири у проксималном смеру - до раменог зглоба. Бол је туп, болне природе и осећа се у дубоким ткивима. Како болест напредује, појачава се и постепено постаје изузетно изражен, пекући.

Рани симптом тунелског синдрома је јутарња утрнулост руку, која се јавља пре парестезије и бола. Након сна, пацијенти осећају укоченост и оток руку и прстију, али нема јасно видљивих знакова едема. Јутарња утрнулост руку постепено слаби и пролази за 20-60 минута. Најчешће варијанте локализације поремећаја осетљивости су палмарна површина трећег (92% пацијената) и другог прста (71% пацијената). Половина пацијената има хипалгезију коже четвртог прста, а 40% - првог прста.

Моторни поремећаји код синдрома карпалног тунела јављају се у касној фази оштећења грана средњег нерва. У почетку се открива пареза одговарајућих мишића, а након 2-3 недеље постаје приметна и њихова атрофија (прво атрофирају мишићи тенара). За клиничку анализу моторних поремећаја, варијанте појединачне инервације мишића тенара су од великог значаја. Током динамометрије, сила компресије на страни тунелског синдрома је 10-25 кг мања него код здраве руке.

Вегетативни поремећаји код синдрома карпалног тунела су чести и манифестују се као акроцијаноза или бледило (спазм крвних судова прстију), оштећено знојење (хипер- или хипохидроза, утврђено нинхидринским дактилограмима), промене у трофизму коже и ноктију (хиперкератоза рожнатог слоја длана, замућење нокатне плоче итд.). Вазомоторни поремећаји се манифестују повећаном осетљивошћу на хладноћу, хладноћом руке током напада парестезије и променама боје коже прстију. Уколико су такве манифестације значајне, мора се направити диференцијална дијагноза са Рејноовом болешћу. Слабљење клиничких манифестација након локалних ињекција хидрокортизона или након хируршке декомпресије карпалног тунела потврђује њихову патогенетску везу са тунелским синдромом.

Најчешће, синдром карпалног тунела мора се разликовати од неуролошких манифестација цервикалне остеохондрозе са дискогеним (спондилогеним) лезијама кичмених коренова CVI - CVIII. Оба типа неуролошке патологије се често налазе у истим старосним групама и коегзистенција ових болести код истог пацијента је често могућа. Могу се идентификовати следећи диференцијално-дијагностички знаци.

1. Спондилогени радикуларни синдром пратију вертебрални симптоми (глаткоћа цервикалне лордозе, ограничена покретљивост овог дела кичме, болност паравертебралних тачака током палпације, спонтани бол у врату - цервикалгија), напетост паравертебралних мишића. Ови симптоми су одсутни код пацијената са синдромом карпалног тунела.
2. Локализација поремећаја осетљивости и редослед ширења бола и парестезије су различити. Поремећаји бола и тактилне осетљивости код синдрома карпалног тунела примећују се само у пределу дисталних фаланги дорзалне површине прстију, а код радикуларног синдрома, хипестезија се шири на целу шаку и подлактицу у зони дерматома. Цервикалну остеохондрозу карактерише појава бола и парестезије из предела кичменог стуба и раменог појаса који се шири у дисталном смеру. Код синдрома карпалног тунела, парестезија и бол почињу у дисталном делу горњег екстремитета. Тек уз значајно повећање интензивног бола, он се шири у проксималном смеру до зглоба лакта, а не изнад зглоба рамена.
3. Моторни поремећаји код цервикалног радикуларног синдрома протежу се на мишиће одговарајућег миотома (ови мишићи се налазе на руци, подлактици и рамену), дубоки рефлекси у руци су смањени. Код синдрома карпалног тунела откривају се пареза и хипотрофија само мишића тенара.
4. Тестови који изазивају парестезију у горњим удовима скоро увек изазивају парестезију у руци и прстима код синдрома карпалног тунела и одсутни су код цервикалне остеохондрозе.
5. Локалне ињекције хидрокортизона у подручје карпалног тунела елиминишу бол и парестезију код овог тунелског синдрома. Такве ињекције су неефикасне код цервикалне остеохондрозе.

Радиолошке налазе цервикалне остеохондрозе треба тумачити само узимајући у обзир карактеристике клиничке слике, будући да пацијенти са синдромом карпалног тунела (Vj) такође имају радиолошке знаке дегенеративно-дистрофичних промена у вратном делу кичме.

Често је потребно разликовати синдром карпалног тунела од спондилогеног скаленског синдрома (Нафцигеров синдром), код кога се парестезија и бол протежу на цео горњи уд, а након ноћног сна приметан је оток (пастозност) шаке и њена цијаноза. Пулсација радијалне артерије може се смањити дубоким удисајем и Едсоновим тестом. Хипестезија се јавља не само на кожи шаке, већ и на подлактици и рамену. Флексионо-лакатни рефлекс је смањен. Палпација и напетост предњег скаленског мишића су болне. Сви ови симптоми су одсутни код синдрома карпалног тунела.

У случају билатералног синдрома карпалног тунела, треба искључити манифестације полинеуритиса (токсичног, токсично-инфективног), ендогене (дисметаболичке) полинеуропатије (дијабетичке, нефрогене) и вибрационе болести.

Локални бол са зрачењем у дисталном и проксималном правцу из шаке јавља се код оштећења лигамената и тетивних овојница. Зрачење бола ствара сложен утисак о укључености нерава целе шаке у процес. Ова група болести је слична синдрому карпалног тунела по општем механизму развоја болести - пренапрезању тетива и мишића шаке. Често се примећује комбинација оштећења лигамената, тетивних овојница и средњег нерва. У овом случају потребно је разликовати компоненту оштећења грана средњег нерва и компоненту оштећења тетива и периосталних формација.

Де Кервенова болест (стилоидитис радијуса) је честа, са болом који се шири на шаку и први прст. Међутим, бол је локализован дуж радијалне површине шаке и првог прста, што се не примећује код синдрома карпалног тунела. Код де Кервенове болести, бол је најизраженији у глосу стилоидног наставка радијуса. Изазван је улнарном абдукцијом шаке; амплитуда такве абдукције је ограничена. Да би се верификовала де Кервенова болест, врши се радиографија стилоидног наставка како би се открио едем меких ткива и локално задебљање дорзалног лигамента длана изнад стилоидног наставка. Код де Кервенове болести, парестезија је ретка и повезана је са секундарним захваћеношћу површинске гране радијалног живца. У овим случајевима, хипестезија се шири на дорзалну површину шаке, што се не примећује код синдрома карпалног тунела.

Бол и поремећаји покрета прстију јављају се код стенозирајућег лигаментитиса флексорних тетивних овојница прстију. На почетку болести, бол се јавља у основи прстију, понекад се бол шири на надлактицу шаке и први и други прст, што може створити лажни утисак о захваћености грана средњег живца. У диференцијалној дијагнози се узима у обзир да се бол појачава при савијању и испуштању прстију. Палпација овог подручја или притисак на основу прстију радним алатом такође доводи до повећања бола. У каснијој фази, покретљивост у интерфалангеалним зглобовима је оштећена („пуцкетање прстију“), диференцијална дијагноза постаје лака.

Синдром интерметакарпалног тунела настаје када је заједнички дигитални нерв (n. digitalis communis) захваћен у нивоу глава метакарпалних костију, који се налази у посебном интерметакарпалном каналу. Поновљеним присилним екстензијама прстију може се развити компресионо-исхемијско оштећење овог нерва у главној фаланги. Бол је локализован у пределу дорзалне површине шаке и шири се у интердигиталну зону. У акутној фази, ови болови често зраче у проксималном смеру, као и у дисталне делове подлактице. Слична локализација бола се примећује током погоршања синдрома карпалног тунела, што може проузроковати погрешно одређивање нивоа оштећења средњег нерва. Приликом палпације између глава метакарпалних костију јављају се пројекциона парестезија и бол у површинама прстију окренутим једна према другој.

У узнапредовалом стадијуму болести, овде се одређује и зона хипалгезије. Такви локални симптоми се не примећују код пацијената са синдромом карпалног тунела.

Синдром предњег интеросеалног нерва настаје када је захваћена грана средњег нерва испод пронатора тереса. У таквим случајевима, мала дистална грана овог нерва је прво уз предњу интеросеалну мембрану, затим уз дорзалну површину периоста унутрашњег дела радијуса, где се дели на низ танких коренских грана које продиру у дорзални карпални лигамент и капсулу зглобова ручног зглоба. Предњи интеросеални нерв инервира радиокарпалне и интеркарпалне зглобове са предње стране.

Када је захваћена терминална грана предњег интеросеалног живца, јавља се бол у пределу зглоба. Да би се дијагностиковала ова неуропатија, може се извршити новокаинска блокада живца. Игла се убацује кроз мишић - округли пронатор - док не додирне кост, а затим се врх игле благо повлачи према центру у правцу интеросеалне мембране. Након анестезије, бол у зглобу привремено престаје и функција шаке се побољшава. Тест хиперекстензије зглоба такође помаже у дијагнози.

Када је оштећено заједничко стабло средњег нерва, развија се парализа и атрофија свих инервисаних мишића, губи се способност савијања 1. и 2. прста, и супротстављања 1. прста 5. (петом) прсту. Због тога је отежано хватање предмета. Положај 1. прста се мења, налази се у истој равни као и остали. Атрофија тенара доводи до спљоштења длана, а шака добија патолошки облик који подсећа на мајмунску шапу („мајмунска рука“). Зона поремећаја осетљивости услед преклапања суседним живцима је мања од територије болних сензација, и углавном је локализована на радијалној половини палмарне површине шаке и задњем делу дисталних фаланги 2-3. прста. Дубока осетљивост се губи у завршном интерфалангеалном зглобу 2. прста. Изражени вазомоторни и трофички поремећаји у пределу коже шаке и ноктију (црвенило или блендирање, хиперхидроза или анхидроза, хиперкератоза или проређивање коже, замућење ноктију, чиреви нокатне фаланге другог прста) нису ретки. Код делимичног оштећења средњег нерва јавља се каузалгични бол и хипестезија долороза, што је повезано са присуством симпатичких влакана у овом нерву. Код израженог каузалгичног синдрома развија се рефлексна заштитна имобилизација удова са анталгичном контрактуром.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]