Синдром хиперимуноглобулинемије Е са рекурентним инфекцијама: симптоми, дијагноза, лечење

Хипер-IgE синдром (HIES) (0MIM 147060), раније назван Јобов синдром, карактеришу рекурентне инфекције, претежно стафилококне етиологије, грубе црте лица, скелетне абнормалности и изразито повишени нивои имуноглобулина Е. Прва два пацијента са овим синдромом описали су Дејвис и колеге 1966. године. Од тада је описано више од 50 случајева са сличном клиничком сликом, али патогенеза болести још увек није утврђена.

Патогенеза

Молекуларно-генетска природа HIES-а тренутно није позната. Већина случајева HIES-а је спорадична, са аутозомно доминантним наслеђивањем идентификованим у многим породицама и аутозомно рецесивним наслеђивањем у неким породицама. Недавне студије су показале да је ген одговоран за аутозомно доминантну варијанту HIES-а локализован на хромозому 4 (у проксималном региону 4q), али се овај тренд не примећује у породицама са рецесивним наслеђивањем.

Бројне студије које истражују имунолошке дефекте код ХИЕС-а пронашле су абнормалности у неутрофилној хемотакси, смањену производњу и одговор на цитокине као што су ИФНр и ТГФб, и оштећен специфичан одговор на Т-зависне антигене као што су Кандида, дифтеријски и тетанусни токсоиди. Многи докази подржавају дефект у регулацији Т, посебно онај који узрокује прекомерну производњу ИгЕ. Међутим, сами високи нивои ИгЕ не објашњавају повећану подложност инфекцијама, јер неке атопичне особе имају слично високе нивое ИгЕ, али не пате од тешких инфекција карактеристичних за ХИЕС. Поред тога, нивои ИгЕ нису у корелацији са тежином клиничких манифестација код пацијената са ХИЕС-ом.

Симптоми

ХИЕС је мултисистемски поремећај са различитим степенима дисморфних и имунолошких абнормалности.

Инфективне манифестације

Типичне инфективне манифестације ХИЕС-а су апсцеси коже, поткожног ткива, фурункулоза, пнеумонија, отитис и синуситис. Гнојне инфекције код пацијената са ХИЕС-ом често карактерише „хладан“ ток: нема локалне хиперемије, хипертермије и синдрома бола. Већина случајева пнеумоније има компликован ток; у 77% случајева, пнеумоцеле се формирају након пнеумоније, што се погрешно може протумачити као полицистична болест плућа. Најчешћи узрочник инфекција је Staphylococcus aureus. Поред тога, примећују се инфекције изазванеHaemophilus influenzae и Candida. Пнеумоцеле могу бити инфициране Pseadomonas aeruginosa и Aspergillus fumigatus, што компликује њихово лечење.

Хронична кандидијаза слузокоже и ноктију јавља се у приближно 83% случајева. Ретка инфективна компликација ХИЕС-а је упала плућа изазвана Pneumocystis carinii, као и висцерална и дисеминована плућна кандидијаза, кандидозни ендокардитис, криптококна инфекција гастроинтестиналног тракта и криптококни менингитис, микобактеријске инфекције (туберкулоза, БЦГ).

Неинфективне манифестације

Велика већина пацијената са ХИЕС-ом има разне скелетне абнормалности:

• карактеристичне специфичне црте лица (хипертелоризам, широк носни мост, широк прљави нос, асиметрија скелета лица, истакнуто чело, дубоко усађене очи, прогнатизам, високо непце). Карактеристичан фенотип лица се формира код скоро свих пацијената до пубертета;
• сколиоза;
• хипермобилност зглобова;
• остеопороза, што резултира склоношћу ка преломима костију након мањих повреда;
• поремећаји у смењи зуба (касна ерупција млечних зуба и значајно кашњење или одсуство самосталне смене зуба).

Кожне лезије које подсећају на умерени до тешки атопијски дерматитис присутне су код многих пацијената, често од рођења. Међутим, пацијенти са ХИЕС имају атипичне локације дерматитиса, као што су леђа или скалп. Респираторне манифестације алергије се не примећују.

Не постоје поуздане информације о предиспозицији пацијената са ХИЕС-ом ка аутоимуним и туморским болестима, али су описани случајеви развоја системског еритематозног лупуса, системског васкулитиса, лимфома, хроничне еозинофилне леукемије и аденокарцинома плућа.

Дијагностика

Пошто нису идентификовани генетски дефекти, дијагноза се заснива на комбинацији типичне клиничке слике и лабораторијских података. Карактеристични су нивои IgE изнад 2.000 IU; описани су пацијенти са нивоима IgE до 50.000. Скоро сви пацијенти имају еозинофилију (често од рођења); по правилу, број еозинофила прелази 700 ћелија/μl. Са годинама, концентрације серумског IgE и број еозинофила у периферној крви могу значајно да се смање. Већина пацијената има поремећену производњу антитела након вакцинације. Број Т и Б лимфоцита је обично нормалан; често се примећује смањење броја CD3CD45R0+ лимфоцита.

Лечење

Патогенетска терапија за ХИЕС није развијена. Употреба практично било које профилактичке антистафилококне антибактеријске терапије спречава појаву упале плућа. Дуготрајна парентерална антибактеријска и антифунгална терапија се користи за лечење инфективних компликација, укључујући апсцесе коже, поткожног ткива, лимфних чворова и јетре.

Хируршко лечење апсцеса се ретко користи. Међутим, у случају дуготрајних (више од 6 месеци) пнеумоцела, препоручује се хируршко лечење због ризика од секундарне инфекције или компресије органа.

Дерматитис се лечи локалним средствима, а у тешким случајевима и ниским дозама циклоспорина А.

Постоји ограничено искуство са трансплантацијом коштане сржи код пацијената са ХИЕС, али оно није било баш охрабрујуће - сви пацијенти су доживели рецидив болести.

Имунотерапијски агенси као што су интравенски имуноглобулин и IFNr такође нису показали клиничку ефикасност код HIES-а.

Прогноза

Уз примену профилактичке антибактеријске терапије, пацијенти преживљавају до одраслог доба. Главни циљ терапије је спречавање хроничног оштећења плућа које је инвалидне природе.