Синдром брзог распадања тумора

Синдром брзе лизе тумора (RTLS), или синдром лизе тумора (TLS), настаје када велика маса туморских ћелија брзо умире.

Узроци синдрома брзе лизе тумора

Најчешће се СБРО примећује на почетку цитостатске терапије код пацијената:

• са акутном и хроничном лимфобластном леукемијом и лимфомима (Буркитов лимфом),
• код других тумора осетљивих на хемотерапеутски, биотерапеутски и радиотерапијски третман,
• Понекад се синдром брзе лизе тумора развија спонтано, чак и пре почетка антитуморског лечења (Буркитов лимфом).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Механизам развоја синдрома лизе тумора

Тешки метаболички поремећаји настају услед уништавања ћелијске мембране туморских ћелија и уласка интрацелуларних електролита (калијума, фосфата) и метаболичких производа (посебно, метаболизма пурина - мокраћне киселине) у микроциркулаторно легло брзином која значајно превазилази њихов плазма клиренс.

Симптоми синдрома брзе лизе тумора

Симптоми СБРО варирају:

• Краткотрајне тоничне конвулзије и поспаност узроковане хиперфосфатемијом и секундарном хипокалцемијом.
• „Субклиничке“ аритмије.
• АРБ је повезан са хиперурицемијом (уринарном киселином или уратном нефропатијом) и/или хиперфосфатемијом (фосфатном нефропатијом). У оба случаја, бубрежни тубули су првенствено погођени. Ризик од развоја АРБ је повећан код пацијената са претходном бубрежном дисфункцијом (нефротоксична хемотерапија, хронична бубрежна инсуфицијенција било које етиологије) и/или метаболичком ацидозом и дехидрацијом које нису кориговане пре почетка хемотерапије.
• Тешка респираторна инсуфицијенција.
• Срчани застој услед фаталне аритмије или хиперкалемије.

Лечење синдрома брзе лизе тумора

Лечење СБРО састоји се од енергичне хидратације и корекције електролитских поремећаја, за шта се користе алуминијум хидроксид, диуретици, ХФ и друге методе лечења.

• Алуминијум хидроксид се користи интерно за везивање фосфата.
• Конзервативни третман хиперкалемије састоји се у одржавању високе диурезе, хидратацији и корекцији негасне ацидозе.
• Корекција хипокалцемије (секундарне у односу на хиперфосфатемију) спроводи се само када се појаве њени симптоми и са изузетним опрезом. То је због високог ризика од стварања нерастворљивог калцијум фосфата и калцификације меких ткива са калцијум-фосфатним производом већим од 4,25 ммол ² /л ².
• Ефикасна и релативно брза корекција метаболичких поремећаја могућа је терапијом замене бубрежне функције (ТБФ) коришћењем стандардних прописа за дијализат и супституције. Сврха ТБФ је елиминација фосфата и мокраћне киселине. Поступак захтева одговарајући филтер и трајање. Апсолутне индикације за хитну ТБФ (или ТБФ) укључују хиперурикемију (ниво мокраћне киселине изнад 10 мг/дл), хиперкалемију (калијум у серуму изнад 6,5 ммол/л), хиперфосфатемију и тешку бубрежну инсуфицијенцију. АРФ услед уратне нефропатије је реверзибилна код ТБФ.

Како спречити синдром брзе лизе тумора?

Превенција синдрома брзе лизе тумора је добро развијена и није радно интензивна, њен циљ је спречавање бубрежне инсуфицијенције (смањење производње мокраћне киселине, везивање фосфата ван бубрега) и повећање бубрежне екскреције калијума, фосфата и урата. Превентивне мере су неопходне код пацијената са великом масом туморског ткива и предвиђеном брзом цитолизом. Плазма биохемијски маркери брзе цитолизе (калијум, фосфати, калцијум, мокраћна киселина, лактат дехидрогеназа) код пацијената са високим ризиком од развоја РТС-а пожељно је проучавати 2-3 пута дневно током најмање 2 дана након почетка цитостатске терапије. За превенцију синдрома брзе лизе тумора индикована је интравенска примена изотоничних раствора и натријум карбоната, унос диуретика, алопуринола, расбуриказе.

Хидратација изотоничним или хипотоничним течностима (0,9% раствор натријум хлорида, Рингеров раствор) у дневној запремини од 3000 мл/м2 ⁽ 200-250 мл/х) почиње неколико сати пре примене цитостатика. Обично, као одговор на оптерећење водом и сољу, диуреза се повећава, а након 2-4 сата брзина диурезе је једнака брзини инфузије.

У случају тешке ретенције течности, користе се ниске дозе диуретика петље (фуросемид) или ацетазоламида (диакарб) у дози од 5 мг/кг дневно.

Развој уратне нефропатије може се спречити одржавањем алкалне реакције урина (pH>7) интравенским натријум бикарбонатом (обично у дози од 100-150 mEq по литру инфузионих раствора). Међутим, алкална реакција урина подстиче стварање нерастворљиве соли (калцијум фосфата) у тубулама, па након почетка хемотерапије, примену натријум бикарбоната треба ограничити на случајеве декомпензоване негасне ацидозе.

Алопуринол инхибира ензим ксантин оксидазу и спречава конверзију ксантина у мокраћну киселину. Лек се прописује пре почетка цитостатске терапије (ако је могуће, 1-2 дана пре), а алопуринол треба наставити након хемотерапије док се ниво мокраћне киселине не нормализује (500 мг/м2 ^дневно 1-2 дана пре и током прва 3 дана хемотерапије, и 200 мг/м2 ^дневно у наредним данима). У ретким случајевима (код бубрежне инсуфицијенције), примена алопуринола је компликована развојем хиперксантинурије и ксантинске нефропатије. Ксантин је три пута мање растворљив од мокраћне киселине и таложи се чак и при алкалној реакцији урина.

Нови лек, расбуриказа (модификована рекомбинантна уриказа), сматра се обећавајућим у превенцији уратне нефропатије код РТС. Интравенозна примена лека доводи до брзог метаболизма мокраћне киселине у много растворљивији алантоин, који се излучује урином. Претпоставља се да расбуриказа подстиче растварање кристала мокраћне киселине и решавање већ развијене бубрежне инсуфицијенције код РТС; резултати релевантних студија још нису објављени.