Симптоми пролапса митралног залистка

Већина пацијената нема симптоме пролапса митралног залистка и асимптоматски су. У присуству тегоба, клиничку слику некомпликованог пролапса митралног залистка одређују симптоми дисфункције аутономног нервног система, пратећи синдроми дисплазије везивног ткива, кардијалгија, палпитације, повећан умор, слабост, ортостатска хипотензија, синкопални и пресинкопални услови, осећај „недостатка инспирације“, „напади панике“, неуропсихолошки синдроми (депресија, нестабилност расположења, анксиозност итд.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Уобичајени симптоми пролапса митралног залистка

Међу бројним симптомима пролапса митралног залистка, митрална регургитација заузима посебно место, јер одређује тежину болести. У већини случајева, тежина митралне регургитације је безначајна или умерена, али 8-10% мушкараца и 4-5% жена са МВП-ом развија тешку патологију. Сматра се да су степен и брзина прогресије митралне регургитације израженији код пролапса задњег митралног залистка. Учесталост тешке митралне регургитације расте са годинама, без обзира на пол. Први симптоми конгестивне срчане инсуфицијенције јављају се у просеку 15-16 година након појаве митралне регургитације код пацијената са пролапсом залистка >10 мм и тешком регургитацијом.

Руптура измењених тетивних хорди може резултирати акутном митралном регургитацијом са формирањем акутне инсуфицијенције леве коморе. Аускултаторна слика се одређује појавом интензивног холосистоличког шума (може бити праћен „шкрипом хорде“). Због ексцентричне локације регургитирајућег млаза, скренутог непричвршћеним сегментом листића, при руптури хорди задњег листића, систолни шум се преноси на аортну зону и на судове врата, а при руптури предњег листића, на аксиларну пределу и на леђа. Руптура хорди се чешће открива код пацијената са пролапсом задњег листића митралног залистка.

Симптоми компликација пролапса митралног залистка

У развоју компликација пролапса митралне валвуле, миксоматозна дегенерација куспида је од значајног значаја. Задебљање куспида >5 мм је предиктор развоја компликација као што су изненадна смрт, поремећаји ритма, инфективни ендокардитис и тромбоемболија у крвним судовима мозга.

Карактеристични клинички симптоми компликованог пролапса митралног залистка су пароксизмални поремећаји ритма. Најчешћи су суправентрикуларне и вентрикуларне екстрасистоле, пароксизмалне суправентрикуларне тахиаритмије, нестабилне и стабилне вентрикуларне тахикардије. Фактори који доприносе развоју поремећаја ритма укључују прекомерну напетост залистака, тетивних хорди и папиларних мишића током пролапса; дилатацију леве преткоморе и/или леве коморе; фиброзне промене у папиларним мишићима, миокарду леве преткоморе и леве коморе; дисплазију коронарне артерије која снабдева атриовентрикуларни (АВ) чвор, продужење QT интервала, присуство АВ шантних путева. Дисбаланс у аутономном нервном систему са превлашћу симпатикотоније игра главну улогу у настанку аритмија код младих људи, што доприноси појави електричне нестабилности миокарда.

Пацијенти са миокардним руптуром (МВП) могу развити тромбоемболијске компликације са оштећењем крвних судова мозга и мрежњаче. Могући патофизиолошки фактори који узрокују њихов развој укључују поремећај интегритета ендокарда у подручјима миксоматозне трансформације са формирањем паријеталних тромба и накнадном емболизацијом, као и пароксизмалне суправентрикуларне тахиаритмије.

Једна од компликација пролапса митралног залистка је инфективни ендокардитис. Његов развој је олакшан митралном регургитацијом и присуством задебљаних миксоматозно измењених куспида код бактеријемије.

Једна од озбиљних, али ретких компликација пролапса митралног залистка је изненадна смрт аритмичког порекла, која се јавља у 2% случајева, са годишњом стопом морталитета од 0,5-1%. Смернице Европског кардиолошког друштва за превенцију изненадне смрти (2001) наводе следеће факторе ризика за изненадну срчану смрт аритмичког порекла код пролапса митралног залистка:

• историја епизода срчаног застоја или вентрикуларне тахикардије;
• миксоматозне промене и редундантност листића митралног залистка;
• изненадна срчана смрт аритмичког порекла у породичној историји;
• продужење QT интервала или промене у његовој дисперзији;
• честе и високостепене вентрикуларне екстрасистоле;
• тешка митрална регургитација.

Клиничко посматрање

Пацијенткиња С., 23 године, жалила се на бол у пределу срца, који није повезан са физичким напором, трајања до 1 сата, ублажава се узимањем седатива, палпитације, повећан умор, артралгију у зглобовима колена, који се јављају поподне, а смирују се током дана. Наведене тегобе је муче од њене 20. године. Посматра се амбулантно са дијагнозом „неуроциркулаторна астенија“.

При физичком прегледу: астеничне грађе, висине 171 цм, тежине 55 кг.

У стојећем положају, приметна је кривина кичме у фронталној равни - деформација типа Ц са десностраним луком у грудном делу. Адамсов тест је позитиван. Грудни кош „левкастог облика“. Кожа је нормалне боје. Дебљина кожног набора изнад спољашњих крајева кључних костију је 4 цм. Хипермобилност зглобова према Бејтону је 5 поена. У плућима - везикуларно дисање, нема хрипања, срчани тонови су звучни, ритам је правилан. Изнад апекса се чује систолни клик и кратак тихи касни систолни шум без зрачења. Пулс је 72 у минути, крвни притисак је 110/70 mm Hg, абдомен је мекан, безболан, јетра и слезина нису увећане. Столица и мокрење су нормални. Нема периферних едема.

Клиничка анализа крви: хемоглобин - 128 г/л, леукоцити - 4,0x 10 ⁹ /л, формула непромењена, седиментација еритроцита (СЕ) - 12 мм/м; клиничка анализа урина - без патологије. У имунолошкој анализи крви: ЦРП - негативан, АСЛ-О - 1:200. реуматоидни фактор - негативан.

Електрокардиографија показује вертикални положај срчане осе, синусни ритам, изоловане атријалне екстрасистоле, непотпуни блок десне гране снопа. Срчана фреквенција је 78 откуцаја у минути.

Холтеров 24-часовни мониторинг: током периода посматрања забележено је 54 атријалних екстрасистола и 10 вентрикуларних екстрасистола; нису пронађене промене у QRS комплексу.

Према ехокардиографији: пролапс задњег листића митралног залистка у шупљину леве преткоморе - 7 мм, дебљина листића - 6 мм, митрална регургитација I.

Узимајући у обзир присуство фенотипских маркера СПБ, спроведена је генетска студија, током које није потврђен диференцирани СПБ синдром.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Клиничка дијагноза

Синдром хипермобилности: хипермобилност зглобова (Бејтонов скор - 5), артралгија колених зглобова, ФИ 0; левкасти грудни кош; деснострана торакална сколиоза у облику слова Ц; хиперекстензибилност коже; симптоми пролапса митралног залистка II степена (миксоматозна дегенерација - II степен), компликовани благом митралном регургитацијом. НЦ 0, ФЦ 0.

[ 10 ], [ 11 ]