Симптоми лезија брахијалног плексуса и његових грана

Брахијални плексус (plexus brachials). Плексус се формира од предњих грана кичмених живаца CIV - CV - CVIII и TI. Пролазећи између предњег и задњег интертрансверзалног мишића, нервна стабла се спајају и формирају три примарна снопа брахијалног плексуса: горњи (fasciculus superior, спој CV и CVI), средњи (fasciculus rnedius, наставак једног CVII) и доњи (fasciculus inferior, спој CVIII и TI).

Примарни снопови брахијалног плексуса пролазе између предњег и средњег скаленског мишића и усмерени су ка супраклавикуларној јами, која се налази изнад и иза субклавијалне артерије. Затим плексус пролази испод кључне кости и аксиларне јаме. Овде се сваки од примарних снопова дели на две гране: предњу и задњу. Повезујући се једни са другима, формирају три секундарна снопа који окружују a. axillaris споља, иза и одозго. Спољашњи секундарни сноп формирају предње гране CV - CVI - CVII; налази се латерално од аксиларне артерије. Мускулокутани нерв и део средњег нерва (натколеница - из CVII) потичу из овог снопа.

Задњи секундарни сноп формирају задње гране три примарна снопа и налази се иза а. axillaris. Из њега потичу радијални и аксиларни живци.

Унутрашњи секундарни сноп се формира од предњих грана доњег примарног снопа, који се налази медијално од a. axillaris. Од њега се гранају улнарни нерв, кожни медијални нерв руке, кожни медијални нерв подлактице и део медијалног нерва (унутрашњи нерв ноге, од CVIII - TI).

Брахијални плексус је повезан са симпатичким трункусом (његовим средњим или доњим цервикалним ганглијем) преко rami communicantes. Плексус је подељен на два дела: супраклавикуларни и субклавијални. Кратке гране се пружају са различитих места у супраклавикуларном делу брахијалног плексуса до мишића врата и раменог појаса (осим трапезног мишића). Дугачке гране излазе из субклавијалног дела плексуса, које инервишу мишиће и кожу горњег екстремитета. Кратке цервикалне моторне гране инервишу интертрансверзалне мишиће; мишић longus colli (једностраном контракцијом нагиње вратну кичму у страну, билатералном контракцијом је флексира; учествује у окретању врата); предњи, средњи и задњи скаленски мишићи (са фиксираним вратом подижу 1. и 2. ребро, са фиксираним грудним кошем нагињу вратну кичму на своју страну, са билатералном контракцијом је нагињу напред).

Кратки нерви раменог појаса су: поткључни нерв (n. subclavius, из CV) - иннервира поткључни мишић, који вуче кључну кост надоле и медијално; предњи грудни нерви (nn. thoracales anteriores, CV, CVIII, TI) - иннервирају прсне мишиће: велики (аддукује и ротира раме ка унутра - пронација) и мали (вуче лопатицу напред и надоле).

Тестови за одређивање снаге грудних мишића:

1. Пацијент, у стојећем или седећем положају, се тражи да спусти и подигне горњи екстремитет изнад хоризонталне линије; испитивач се опире овом покрету и палпира контраховани кључни део мишића
2. Предлажу довођење горњег екстремитета подигнутог у хоризонталну раван; испитивач се опире овом покрету и палпира контраховани стернокостални део мишића.

Ови тестови се испитују са горњим екстремитетом подигнутим изнад хоризонталне линије. Други начин испитивања овог мишића је са горњим екстремитетом испод хоризонталне линије. Од испитаника се тражи да абдуцира горњи екстремитет, благо га савије у зглобу лакта и фиксира га у том положају; испитивач покушава да што више абдуцира горњи екстремитет.

Изоловане лезије mm. thoracales anteriores су ретке. Због парализе великог грудног мишића, тешко је приближити горњи екстремитет грудима; пацијент не може да постави горњи екстремитет оболеле стране на здраво раме. Спуштање подигнутог горњег екстремитета је такође отежано (на пример, радња потребна за сецкање дрва). Утврђује се хипотонија, хипотрофија или атрофија предњег грудног мишића.

Задњи живци грудног коша (nn. thoracales posteriores) обухватају два стабла: дорзални живац лопатице и дуги живац грудног коша.

Дорзални скапуларни нерв иннервира ромбоидне мишиће и мишић леватор лопатице. Ромбоидни мишић приближава лопатицу кичменом стубу и благо је подиже.

Тест за одређивање јачине ромбоидног мишића: од пацијента се тражи да у стојећем положају стави дланове на струк, споји лопатице и што више приближи лактове отпозади; испитивач се опире овом покрету и палпира контраховани мишић дуж пршљенске ивице лопатице. Када је овај мишић парализован, лопатица се помера надоле, њен доњи угао се помера ка споља и благо заостаје за грудима.

Мишић леватор лопатице подиже горњи медијални угао лопатице.

Тест за одређивање његовог деловања: траже од вас да подигнете рамени појас и померите га ка унутра; испитивач палпира контраховани мишић.

Дуги торакални нерв настаје од задњих снопова супраклавикуларног дела горњег примарног стабла брахијалног плексуса. Нерв иде дуж предње површине средњег скаленског мишића иза брахијалног плексуса и дуж бочног зида грудног коша приближава се предњем назубљеном мишићу. Када се овај мишић контрахује (уз учешће ромбоидног и трапезног мишића), лопатица се приближава грудном кошу; доњи део мишића ротира лопатицу око сагиталне осе, помажући у подизању горњег екстремитета изнад хоризонталне равни.

Тест за одређивање деловања овог мишића: од испитаника у седећем или стојећем положају се тражи да подигне горње удове изнад хоризонталне равни. Нормално, при овом покрету, лопатица се ротира око сагиталне осе, абдуцира се од кичменог стуба, њен доњи угао се ротира напред и латерално, приближавајући се грудном кошу. Код парализе овог мишића, лопатица се приближава кичми, њен доњи угао се налази даље од грудног коша („крилата лопатица“), рамени појас и лопатица су подигнуте у односу на здраву страну. Када се горњи уд абдуцира или подигне напред до хоризонталног нивоа, крилолико испупчење лопатице се нагло повећава, а подизање горњег уда изнад хоризонталне равни је отежано. Покрет горњег уда напред са отпором овом деловању нагло повећава крилолико испупчење лопатице.

Главни симптоми оштећења дугог грудног нерва су отежано подизање горњег екстремитета изнад хоризонталног нивоа, приближавање унутрашње ивице лопатице кичменом стубу и удаљавање доњег угла лопатице од грудног коша, атрофија мишића. Изоловано оштећење овог нерва је релативно често јер се нерв налази површински и лако се може оштетити компресијом ранцем, другим тешким предметима, модрицама, исхемијом, ранама итд.

Супраскапуларни нерв (н. suprascapularis) настаје од CV-CVI кичмених живаца. Након што је пошао од задњих делова горњег стабла примарног врпца брахијалног плексуса, овај нерв се спушта дуж спољашње ивице плексуса до супраклавикуларне јаме; у нивоу кључне кости, враћа се и продире кроз зарез лопатице испод трапезног мишића. Затим се нерв дели на гране, од којих осетљиви део снабдева лигаменте и капсулу раменог зглоба, а моторни део - супраспинатус и инфраспинатус мишиће.

Супраспинатус мишић подстиче абдукцију рамена под углом од 15°.

Тест за одређивање снаге супраспинатус мишића: од испитаника се тражи да изврши абдукцију рамена под углом од 15° у стојећем положају; испитивач се опире овом покрету и палпира контраховани мишић у супраспинатусној јами.

Инфраспинатус мишић ротира раме ка споља.

Тест за одређивање снаге инфраспинатус мишића: од испитаника се тражи да стоји са горњим екстремитетом савијеним у лакту и окренутим ка споља; испитивач се опире овом покрету и палпира контраховани мишић у инфраспинатусној јами.

Губитак функције ових мишића се обично прилично добро надокнађује. Тешкоће у супинацији рамена могу се јавити само при извођењу радњи које укључују честу ротацију рамена ка споља, посебно са савијеном подлактицом (при шивењу итд.). Типично, супра- и инфраспиназна фоса су спуштене због атрофије ових мишића.

Ширина зареза у облику слова U на горњој ивици лопатице је од патогенетског значаја за хронично оштећење нерава. Креће се од 2 цм до неколико мм. Попречни лигамент лопатице је пребачен преко зареза попут крова.

Када је захваћен субскапуларни нерв, првобитно се јављају тегобе на „дубоки“ бол изнад горње ивице лопатице и у спољашњем делу раменог зглоба. Јављају се углавном у вертикалном положају тела и када пацијент лежи на захваћеној страни. Током покрета јављају се болови вучеће природе, који постају прострелни, посебно када се горњи екстремитет абдуцира од тела у страну. Болови се могу зрачити у врат. Оштећење моторних влакана која иду до инфраспинатус мишића доводи до слабости абдукције горњег екстремитета у раменом зглобу, посебно на почетку абдукције (угао до 15°). Губитак функције инфраспинатус мишића доводи до изразите слабости спољашње ротације рамена, због чега долази до пронационог положаја опуштеног горњег екстремитета. Спољашња ротација рамена није потпуно оштећена, јер делтоидни и терес мишић такође учествују у овом покрету. Међутим, обим спољашње ротације рамена се смањује; открива се и слабост при подизању горњег екстремитета напред у првој фази. Као резултат ограниченог покрета у раменом зглобу, пацијенти тешко приносе кашику устима и не могу да се очешљају. Код десностране парезе, пацијент је приморан да помери лист папира улево ако покушава брзо да пише. Може доћи до атрофије супраспинатус и инфраспинатус мишића (овај последњи је приметнији). Периферне карактеристике парезе ових мишића могу се потврдити електромиографијом.

Субскапуларни живци (nn. subscapulares) иннервирају субскапуларни и терес мајор мишић. Субскапуларни мишић ротира раме ка унутра (инервисан је кичменим живцима CV-CVII). Терес мајор мишић такође ротира раме ка унутра (пронација), повлачи га уназад и доводи га ка трупу.

Тест за одређивање снаге субскапуларног и терес мајор мишића: од испитаника се тражи да ротира раме ка унутра са горњим екстремитетом савијеним у лакту; испитивач се опире овом покрету. Смањење снаге при извођењу овог теста у поређењу са здравом страном указује на оштећење субскапуларних живаца. У овом случају, горњи екстремитет је прекомерно ротиран ка споља и са потешкоћама се може довести у нормалан положај.

Торако-дорзални нерв (дорзални торакални нерв, н. thoraco-dorsalis) снабдева мишић latissimus dorsi (инервисан CVII - CVIII), који доводи раме телу, повлачи руку назад до средње линије, ротирајући је ка унутра (пронација).

Тестови за одређивање снаге мишића латисимус дорси:

1. Од испитаника, у стојећем или седећем положају, се тражи да спусти подигнуто раме у хоризонтални ниво; испитивач се опире овом покрету и палпира контраховани мишић;
2. Од испитаника се тражи да спусти подигнути горњи екстремитет надоле и назад, ротирајући га ка унутра; испитивач се опире овом покрету и палпира контраховани мишић у доњем углу лопатице. Када је овај мишић парезиран, покрет горњег екстремитета уназад је отежан.

Од субклавијалног дела брахијалног плексуса, један кратки и шест дугих живаца почињу до горњег екстремитета.

Аксиларни нерв (n. axillaris) је најдебља од кратких грана брахијалног плексуса, формиран од влакана кичмених живаца CV - CVI. Продире заједно са a. circumflexa humeri posterior кроз foramen quadrilaterum до задње површине хируршког врата хумеруса и даје гране делтоидном и teres minor мишићу, до раменог зглоба.

Када се предњи део делтоидног мишића контрахује, он повлачи подигнути горњи екстремитет напред, средњи део повлачи раме у хоризонталну раван, а задњи део повлачи подигнуто раме уназад.

Тест за одређивање снаге делтоидног мишића: од испитаника се тражи да подигне горњи екстремитет у хоризонталну раван у стојећем или седећем положају; испитивач се опире овом покрету и палпира контраховани мишић.

Мали терес мишић помаже у ротацији рамена према споља.

Дуж задње ивице делтоидног мишића, од аксиларног живца одлази кожна грана, n. cutaneus brachii lateralis superior, која снабдева кожу у делтоидном региону и на постерокожној површини горње трећине рамена. Оштећење живца је могуће у пределу четвороугаоног отвора или на месту изласка у поткожно ткиво, на ивици делтоидног мишића. Такви пацијенти се жале на бол у раменом зглобу, који се појачава покретом у овом зглобу (абдукција горњег екстремитета у страну, спољашња ротација). Придружују се слабост и хипотрофија делтоидног мишића, повећава се његова механичка ексцитабилност. Код парализе овог мишића, немогуће је абдуковати горњи екстремитет у страну, подићи га напред и назад; горњи екстремитет „виси као бич“. Хипестезија се открива у делтоидном региону. Симптом компресије места изласка осетљиве гране овог живца испод коже је позитиван. Диференцијална дијагноза се спроводи са периартритисом рамена (код кога су ограничени покретљивост и пасивни покрети у раменском зглобу, палпација на местима везивања лигамената и мишића близу зглобне површине рамена је болна, нема поремећаја осетљивости) и са дискогеним цервикалним радикулитисом (у овом случају постоје позитивни симптоми напетости кичмених коренова, симптом повећане компресије у интервертебралном отвору - Спилаинов симптом, Штајнброкеров симптом итд.).

Мишићно-кутани нерв (n. muscutocutaneus) полази од латералне врпце брахијалног плексуса, налази се изван a. axillaris, спушта се надоле, пробија коракобрахијални мишић и иде до подручја зглоба лакта између бицепса и брахијалног мишића. Овај нерв иннервира бицепс брахии (инервиран од стране CV-CVI сегмента), коракобрахијални мишић (инервиран од стране CVI-CVII сегмента) и брахијални мишић (инервиран од стране CV-CVII сегмента).

Бицепс брахии мишић савија горњи екстремитет у зглобу лакта, супинирајући подлактицу.

Тест за одређивање снаге бицепсног мишића: од испитаника се тражи да савије горњи екстремитет у зглобу лакта и супинира претходно пронирану подлактицу; испитивач се опире овом покрету и палпира контраховани мишић.

Коракобрахијални мишић помаже у подизању рамена напред.

Брахијални мишић савија горњи екстремитет у зглобу лакта.

Тест за одређивање снаге мишића рамена: од испитаника се тражи да савије горњи екстремитет у зглобу лакта и супинира благо пронирану подлактицу; испитивач се опире овом покрету и палпира контраховани мишић.

На спољашњој ивици тетиве бицепса, мишићно-кутани нерв пробија фасцију подлактице и наставља се надоле под називом спољашњи кожни нерв подлактице, који се дели на две гране - предњу и задњу.

Предња грана инервира кожу спољашње половине подлактице до избочине мишића палца (тенара).

Задња грана снабдева кожом радијалне ивице подлактице зглоб ручног зглоба.

Дакле, мишићно-кутани нерв је првенствено флексор подлактице. Када је искључен, делимична флексија у зглобу лакта се одржава у положају пронације због контракције брахиорадијалног мишића (инервираног средњим нервом) и због инервације бицепс мишића од стране два нерва - мишићно-кутаног и средњег.

Када је оштећен мишићно-кутани нерв, снага флексора подлактице је ослабљена, рефлекс из мишића бицепса је смањен или нестаје, јављају се хипотензија и атрофија предњих мишића рамена, а осетљивост у пределу његовог гранања је смањена. Овај нерв је оштећен ишчашењем у раменом зглобу, преломом рамена, компресијом током спавања или анестезије, ранама, заразним болестима, продуженим физичким напорима (пливање на леђима, играње тениса итд.).

Медијални кожни нерв надлактице (n. cutaneus brachii mediales) настаје од медијалне врпце брахијалног плексуса и састоји се од сензорних влакана кичмених живаца CVIII - TI. Пролази у аксиларној бурзи медијално од a. axillaris и, смештен поткожно, снабдева медијалну површину надлактице до зглоба лакта.

На нивоу аксиларне јаме, овај нерв се често спаја са пенетративном граном другог торакалног нерва (n. intercosto-brachialis). Један или оба ова нерва могу бити компримовани при ходању на штакама, као и код анеуризме аксиларне артерије и код ожиљака у горњој трећини рамена (дуж медијалне површине) након повреда. Клинички знаци су парестезија и бол дуж медијалне површине рамена, смањен бол, тактилна и температурна осетљивост у зони парестезије. Дијагноза се олакшава тапкањем, компресијом прстију и тестовима елевације.

Медијални кожни нерв подлактице (n. cutaneus antebrachii medialis) формиран је сензорним влакнима кичмених нерава CVIII - TI, полази од медијалног снопа брахијалног плексуса и пролази у аксиларној јами близу првог улнарног нерва. У нивоу горњег дела рамена налази се медијално од брахијалне артерије близу v. basilica, заједно са којом пробија фасцију и постаје поткожан. Тако се спушта на медијалну површину подлактице и инервира кожу скоро целе медијалне површине подлактице од лакта до ручног зглоба. Нерв може бити оштећен на месту фасцијалне перфорације у горњој трећини рамена или код ожиљака дуж медијалне површине средње и доње трећине рамена (након рана, опекотина, операција). Клиничку слику карактерише повећање бола, утрнулост и пецкање дуж медијалне површине подлактице, хипалгезија у истом подручју.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]