Симптоми лезија цервикалног плексуса и његових грана

За прецизну и диференцирану контролу покрета главе, бројни мишићи врата захтевају одвојену инервацију. Стога, значајан део влакана из кичмених коренова и живаца, без преплитања, прелази директно у мишиће или кожу врата и главе.

Први вратни нерв (n. cervicalis primus) излази из кичменог канала кроз отвор између потиљачне кости и атласа дуж sulcus a. vertebralis и дели се на предњу и задњу грану.

Предња грана кичменог стуба излази на антеролатералној површини кичме између латералног правог мишића главе и предњег правог мишића главе и инервира их. Контракција латералног правог мишића главе на једној страни доводи до нагињања главе на исту страну, док контракција на обе стране доводи до нагињања главе напред. Предњи прави мишић главе нагиње главу на страну.

Задња грана потиљачног нерва назива се субокципитални нерв (n. suboccipitalis) и иннервира велики задњи и мали задњи прави мишић главе, горњи и доњи коси мишић главе. Када се контрахују једнострано, сви ови мишићи нагињу главу уназад и у страну, а када се контрахују билатерално, уназад.

Изоловано оштећење првог вратног кичменог живца је ретко и примећује се код патолошких стања у горњим вратним пршљеновима. Када су влакна овог живца иритирана, јављају се конвулзивне контракције доњег косог мишића главе. Код једностраног клоничног спазма овог мишића, глава се ритмички окреће на захваћену страну; код тоничног спазма, глава се окреће споро и овај окрет је дужи. У случају билатералног спазма, глава се окреће прво на једну, затим на другу страну - ротациони спазм (тик ротаторе).

Други вратни нерв (n. cervicalis secundus), који излази из интервертебралног форамена CII, дели се на предњу и задњу грану. Предња грана учествује у формирању цервикалног плексуса. Задња грана пролази позади између атласа и осовог пршљена, савија се око доње ивице доњег косог мишића главе и дели се на три главне гране: узлазну, силазну и велики потиљачни нерв (n. occipitalis major). Две гране инервишу део доњег косог мишића главе и мишић сплениус. Једностраном контракцијом ових мишића, глава се ротира у одговарајућем смеру, а билатералном контракцијом, глава се забацује уназад са екстензијом врата.

Тест за одређивање снаге задње групе мишића главе: од пацијента се тражи да нагне главу уназад, испитивач се опире овом покрету.

Велики потиљачни нерв излази испод доње ивице доњег косог мишића главе и усмерен је навише у луку. Заједно са потиљачном артеријом, овај нерв пробија тетиву трапезног мишића близу спољашње потиљачне избочине, продире испод коже и инервира кожу потиљачне и паријеталне регије. Када је овај нерв оштећен (грип, спондилоартритис, повреде, тумори, рефлексни спазам доњег косог мишића главе), јавља се оштар бол у потиљку. Бол је пароксизмалан и појачава се наглим покретима главе. Пацијенти држе главу мирно, благо је нагињући уназад или у страну. Код неуралгије великог потиљачног нерва, тачка бола је локализована на унутрашњој трећини линије која спаја мастоидни наставак и спољашњу потиљачну избочину (тачку изласка овог живца). Понекад се примећује хипо- или хиперестезија у потиљачној регији и губитак косе.

Цервикални плексус (plexus cervicalis). Формиран је предњим гранама CI - CIV кичмених живаца и налази се латерално од попречних наставка на предњој површини средњег скаленског мишића и мишића који подиже лопатицу; спреда га покрива стерноклеидомастоидни мишић. Сензорни, моторни и мешовити живци се гранају од плексуса. Дуж тока ових живаца постоје подручја перфорације кроз фасцију или сам мишић, где се могу створити услови за компресионо-исхемијске лезије нервног стабла.

Мали потиљачни нерв (n. occipitalis minor) се грана од цервикалног плексуса и састоји се од влакана кичмених нерава CI – CIII. Пролази кроз фасцијални омотач горњег косог мишића главе и грана се у кожи спољашњег дела потиљачне регије. Клиничку слику лезије представљају тегобе на парестезију (утрнулост, пецкање, пузање) у спољашњој потиљачној регији. Јављају се ноћу и након спавања. Хипоестезија се открива у зони гранања малог потиљачног нерва и бол при палпацији тачке на задњој ивици стерноклеидомастоидног мишића на месту његовог припоја за мастоидни наставак.

Сличне сензације могу се јавити у темпоро-окципиталној регији, ушној шкољци и спољашњем слушном каналу. У таквим случајевима, диференцијална дијагностика се врши са оштећењем великог аурикуларног живца, који се састоји од влакана CIII кичменог живца. Ако су парестезија и бол локализовани дуж спољашње површине врата од браде до кључне кости, може се помислити на оштећење попречног живца врата (н. трансверсус коли) - гране CII - CIII кичмених живаца.

Супраклавикуларни нерви (nn. supraclavicularis) настају од предњих грана CIII и CIV кичмених живаца. Излазе испод задње ивице стерноклеидомастоидног мишића и спуштају се косо надоле у супраклавикуларну јаму. Овде су подељени у три групе:

• предњи супраклавикуларни живци се гранају у кожи изнад стерналног дела кључне кости;
• Средњи супраклавикуларни нерви прелазе преко кључне кости и снабдевају кожу од предела грудног коша до четвртог ребра;
• Задњи супраклавикуларни нерви се протежу дуж спољашње ивице трапезног мишића и завршавају се у кожи горњег скапуларног региона изнад делтоидног мишића.

Оштећење ових нерава прати бол у пределу врата, који се појачава при нагињању главе у страну. Код интензивног бола могућа је тонична напетост потиљачних мишића, што доводи до присилног положаја главе (нагнута у страну и фиксирана непокретно). У таквим случајевима потребно је разликовати од менингеалног симптома (крутост потиљачних мишића). Примећују се поремећаји површинске осетљивости (хиперестезија, хипо- или анестезија). Болне тачке се откривају притиском на задњу ивицу стерноклеидомастоидног мишића.

Мишићне гране цервикалног плексуса инервишу: интертрансверзалне мишиће, који једностраном контракцијом учествују у нагињању врата у страну (инервишу их CI - CII сегмент); дуги мишић главе - нагиње вратну кичму и главу напред (инервишу их CI-CII сегмент); доње хиоидне мишиће (mm. omohyoideus, stenohyoideus, sternothyroideus), који вуку хиоидну кост током гутања (инервишу их CI - CII сегмент); стерноклеидомастоидни мишић - једностраном контракцијом нагиње главу у смеру контракције, а лице се окреће у супротном смеру; билатералном контракцијом - глава се забацује уназад (инервишу их CII -CIII сегмент и n. accessorius).

Тестови за одређивање снаге стерноклеидомастоидног мишића:

1. Од испитаника се тражи да нагне главу на страну и окрене лице у смеру супротном од нагиба главе; испитивач се опире овом покрету;
2. Од пацијента се тражи да забаци главу уназад; испитивач се опире овом покрету и палпира контраховани мишић.

Мишићне гране цервикалног плексуса такође инервишу трапезни мишић, који приближава лопатицу кичми ако се цео мишић контрахује, подиже лопатицу када се горњи снопови контрахују и спушта лопатицу када се доњи део контрахује (инервира га CII - CIV сегмент, n. accessorius).

Тест за одређивање снаге горњег трапезног мишића: од испитаника се тражи да слегне раменима; испитивач се опире овом покрету. Када се горњи део m. trapezii контрахује, лопатица се подиже нагоре, а њен доњи угао се ротира ка споља. Када је овај мишић парализован, раме се спушта, доњи угао лопатице се ротира медијално.

Тест за одређивање снаге средњег дела трапезног мишића: од испитаника се тражи да помери раме уназад, испитивач се опире овом покрету и палпира контраховани део мишића. Нормално, када делује средњи део m. trapezii, лопатица се доводи до кичменог стуба; код парализе, лопатица је абдукована и благо иза грудног коша.

Тест за одређивање слабости доњег дела трапезног мишића: од испитаника се тражи да помери подигнути горњи екстремитет уназад, испитивач се опире овом покрету и палпира контраховани доњи део мишића. Нормално, лопатица је благо спуштена и приближава се кичменом стубу. Када је овај мишић парализован, лопатица је благо подигнута и одвојена од кичменог стуба.

Френични нерв (n. phrenicus) је мешовити нерв цервикалног плексуса - састоји се од влакана CIII-CV кичмених живаца, као и симпатичких влакана из средњег и доњег цервикалног ганглија симпатичког стабла. Нерв се налази дуж предњег скаленског мишића надоле и продире у грудну дупљу, пролазећи између субклавијалне артерије и вене. Леви френични нерв иде дуж предње површине аортног лука, испред корена левог плућног крила и дуж леве бочне површине перикарда до дијафрагме. Десни се налази испред корена десног плућног крила и пролази дуж бочне површине перикарда до дијафрагме. Моторна влакна нерва снабдевају дијафрагму, сензорна влакна инервишу плеуру, перикард, јетру и њене лигаменте, а делимично и перитонеум. Овај нерв анастомозира са целијачним плексусом и симпатичким плексусом дијафрагме.

Приликом контракције, купола дијафрагме се спљошти, што повећава запремину грудног коша и олакшава чин удисања.

Тест за одређивање деловања дијафрагме: од испитаника се тражи да дубоко удахне у лежећем положају, испитивач палпира напети трбушни зид. У случају једностране парализе дијафрагме, примећује се слабљење напетости одговарајуће половине трбушног зида.

Дијафрагмална парализа доводи до ограничене покретљивости плућа и извесних респираторних тегоба. При удисају, дијафрагма се пасивно подиже мишићима предњег трбушног зида. Врста респираторних покрета постаје парадоксална: при удисају, епигастрични регион тоне, а при издисају, избочује се (нормално, супротно); покрети кашља су отежани. Покретљивост дијафрагме се добро процењује рендгенским прегледом.

Када се иритира френични нерв, јавља се грч дијафрагме, који се манифестује као штуцање, бол који се шири на рамени појас, рамени зглоб, врат и груди.

Френични нерв је погођен заразним болестима (дифтерија, шарлах, грип), интоксикацијом, траумом, метастазама малигних тумора у вратним пршљеновима итд.

Истовремено оштећење целог цервикалног плексуса је ретко (у случају инфекције, интоксикације, трауме, тумора). Код билатералне парализе мишића врата, глава се нагиње напред, пацијент је не може подићи. Иритација стабала цервикалног плексуса доводи до спазма који се шири на косе мишиће главе, сплениус мишић врата и дијафрагму. Код тоничног спазма сплениус мишића врата, глава се нагиње уназад и на захваћену страну, код билатералног спазма, она је забачена уназад, што ствара утисак крутости мишића потиљка.

Неуралгични синдром оштећења цервикалног плексуса изражава се болом у потиљачној регији, постеролатералној површини врата и у ушној режњи. У овој области су могући поремећаји осетљивости.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]