Шок

Шок је колективни концепт који означава екстремну стресну напетост механизама хомеостазне регулације под различитим примарним ендогеним и егзогеним утицајима.

У зависности од основног узрока, постоје различити облици шока, има их много, не постоји јединствена класификација. Најпопуларнија класификација је заснована на етиолошком принципу:

1. егзогени бол (трауматски, опекотине, електричне повреде итд.);
2. ендогено-болни (кардиогени, нефрогени, абдоминални итд.);
3. хуморални (хемотрансфузија или постхемотрансфузија, хемолитички, инсулински, анафилактички, токсични итд.);
4. психогени.

[ 1 ]

Анафилактички шок

Ово је животно угрожавајуће стање које се развија алергијском реакцијом организма на лекове (обично антибиотике, серуме, радиоконтрастна средства) и прехрамбене производе. У већини случајева развија се одмах, али се може јавити и након 30-40 минута.

Главни симптоми који карактеришу шок су: осећај стезања у грудима, гушење, слабост, главобоља и вртоглавица, осећај врућине, слабост. Карактеристични су развој Квинкеовог едема са респираторном депресијом, брза депресија срчане активности са хипотензијом и тахикардијом, депресија свести до коме. Смрт може наступити у року од неколико минута.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Хеморагични шок

Развој хеморагичног шока зависи од количине и брзине губитка крви. Хеморагични шок се развија са губитком крви преко 30% БЦК и изазива неизбежни облик са губитком крви преко 60% БЦК, али то је уз спор губитак крви и његов брзи опоравак.

Са брзим губитком крви у року од 15-20 минута, чак 30% БЦЦ и успоравање његовог обнављања у року од сат времена изазивају неповратне промене у телу. У том смислу, клиничари нуде приближну индексацију реверзибилности шока према боји коже: сиви тип (због стазе еритроцита у капиларима) - реверзибилни шок; бели тип.

Иреверзибилни шок. Као и већина других облика шока, хеморагични шок се развија у две фазе. Еректилна фаза је веома кратка, буквално неколико минута. Прати је узнемиреност пацијента, неадекватно понашање, а у већини случајева и агресија. Крвни притисак је благо повишен.

Торпидна фаза шока праћена је депресијом великог, његовом индиферентношћу. У зависности од стања хемодинамике и тежине хиповолемије, конвенционално се разликују 4 степена хеморагичног шока: I степен - крвни притисак смањен на 100-90 mm Hg, тахикардија до 100-110 у минути; II степен - крвни притисак смањен на 80-70 mm Hg, тахикардија повећана на 120 у минути; III степен - крвни притисак испод 70 mm Hg, тахикардија до 140 у минути; IV степен - крвни притисак испод 60 mm Hg, тахикардија до 160 у минути. Хиповолемијски шок се одвија на исти начин.

Кардиогени шок

Једна од најозбиљнијих компликација инфаркта миокарда, коју карактерише дезорганизација хемодинамике, њена нервна и хуморална регулација и поремећај виталних функција организма.

Према патогенези, постоје 4 облика шока:

1. рефлексни шок, који се заснива на стимулацији болом (најблажи);
2. „прави“ шок изазван кршењем контрактилне функције миокарда;
3. ареактивни шок изазван вишеструким факторима (иреверзибилан);
4. аритмички шок изазван атриовентрикуларним блоком са развојем тахи- или брадистоличких облика аритмије.

Синдром бола може бити изражен оштро, слабо или уопште не бити изражен, посебно код поновљених инфаркта. Периферне манифестације: бледило коже, често са пепељастосивом или цијанотичном нијансом, цијаноза екстремитета, хладан зној, колабиране вене, мали и чест пулс, цијаноза слузокоже - зависе од тежине шока. Мермерни образац коже са бледим инклузијама на позадини цијанозе је изузетно неповољан прогностички фактор. Може постојати гастро-кардијални синдром.

Главни објективни критеријуми за присуство и тежину кардиогеног шока су: пад крвног притиска испод 90 mm Hg (код хипертензивних пацијената са веома високим крвним притиском, шок се може јавити са релативно нормалним вредностима, али је пад крвног притиска у поређењу са почетним нивоом увек изражен); аритмија - тахистолни (до атријалног) или брадистолни облици; олигурија; дисфункција централног и периферног нервног система (психомоторна агитација или адинамија, конфузија без тешке инхибиције или привременог губитка свести, промене рефлекса и осетљивости).

Постоје 3 степена шока у зависности од тежине:

• 1. степен. Ниво крвног притиска - 85/50 - 60/40 mm Hg. Трајање 3-5 сати. Пресорна реакција траје сат времена. Периферне манифестације су умерене.
• 2. степен. Ниво крвног притиска - 80/50 - 40/20 mm Hg. Трајање 5-10 сати. Пресорна реакција је спора и нестабилна. Периферне манифестације су изражене; алвеоларни плућни едем се примећује код 20%.
• Фаза 3. Ниво крвног притиска је 60/50 и ниже. Трајање је 24-72 сата, или срчана инсуфицијенција напредује са развојем алвеоларног плућног едема. Пресорна реакција није изражена у већини случајева.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Трауматски шок

Ово је фазни компензаторно-адаптивни одговор организма на агресиван, углавном болан утицај фактора, спољашње средине, праћен дисфункционалним, енергетским, регулаторним поремећајима система хомеостазе и неурохуморалне реактивности организма са развојем хиповолемије. Карактеристична одлика је фазни карактер тока и карактеристичне промене хемодинамике, које одређују тежину шока.

Фаза шока је одређена следећим одредбама. Мозак сваке појединачне особе може да перципира само одређени број болних стимулуса, што се назива „праг шока“, може бити низак и висок. Што је праг шока нижи, већа је вероватноћа развоја шока и тежина хемодинамских промена које се развијају, односно степен шока. Током периода акумулације болних стимулуса до прага шока, развија се еректилна (ексцитациона) фаза шока, коју прати неадекватно понашање жртве, он је узбуђен. Понашање, по правилу, зависи од ситуације која претходи повреди. Жртва може бити пријатељска, али може бити и агресивна, постоји моторно узбуђење, а пацијент се чак може кретати по повређеном екстремитету. Кожа је бледа, на лицу је грозничаво руменило, очи су сјајне, зенице су раширене. Крвни притисак у овој фази није смањен, може бити повишен, постоји умерена тахикардија.

Након достизања прага шока, развија се торпидна (инхибициона) фаза шока, коју прати постепено депресирање свести, развој хиповолемије и кардиоваскуларне инсуфицијенције услед губитка крви и плазме. Управо по хиповолемијском синдрому и кардиоваскуларној инсуфицијенцији (врло условно, пошто је стање адаптације жртве специфично у сваком конкретном случају) процењује се тежина трауматског шока према Китовој класификацији. Тежина шока се одређује само у торпидној фази.

• 1. степен (благи шок). Опште стање жртве не улива страх за живот. Свест је очувана, али је пацијент неактиван и равнодушан. Кожа је бледа, телесна температура благо снижена. Реакција зеница је очувана. Пулс је ритмичан; нормалног пуњења и напетости, убрзан до 100 у минути. Крвни притисак је на нивоу од 100/60 mm Hg. Дисање је убрзано до 24 у минути, нема диспнеје. Рефлекси су очувани. Диуреза је нормална, преко 60 ml на сат.
• 2. степен (умерени шок). Свест је сопорозна. Кожа је бледа, са сивкастим нијансом, хладна и сува. Зенице слабо реагују на светлост, рефлекси су смањени. Крвни притисак је 80/50 mm Hg. Пулс до 120 у минути. Дисање је убрзано на 28-30 у минути са диспнејом, ослабљено аускултацијом. Диуреза је смањена, али се одржава на 30 ml у минути.
• 3. степен (тешки шок). Прати га дубока депресија свести у облику ступора или коме. Кожа је бледа, са земљастим нијансом. Нема зеничних реакција, периферно се примећује нагло смањење рефлекса или арефлексија. Крвни притисак је смањен на 70/30 mm Hg. Пулс је нитаст. Постоји акутна респираторна инсуфицијенција, или је одсутна, што у оба случаја захтева вештачку вентилацију плућа (ВВП). Диуреза је или нагло смањена, или се развија анурија.

Д. М. Шерман (1972) је предложио увођење IV степена шока (терминални; синоними: екстремни, неповратни), који у суштини представља стање клиничке смрти. Али мере реанимације су у овом случају апсолутно неефикасне.

Постоји много додатних критеријума за одређивање тежине шока на основу лабораторијских и инструменталних студија (Алгеверов принцип - однос пулса и крвног притиска; одређивање волумена циркулишуће крви; лактат/пируват систем креатининског индекса; употреба формула за израчунавање индекса шока итд.), али они нису увек доступни и немају довољну тачност. Сматрамо да је Китова клиничка класификација најприступачнија, најтачнија и најприхватљивија.

Шок од опекотина

То је почетна фаза опекотинске болести. Еректилна фаза опекотинског шока карактерише се општим узнемиравањем, повећаним крвним притиском, убрзаним дисањем и пулсом. Обично траје 2-6 сати. Након чега почиње торпидна фаза шока. Благовремена и квалитетна помоћ жртви може спречити „развој торпидне фазе шока“. Насупрот томе, додатна траума жртве, касна и нестручна помоћ доприносе тежини шока. За разлику од трауматског шока, опекотински шок карактерише се продуженим одржавањем повишеног крвног притиска, што се објашњава масивним губитком плазме код едема и израженим васкуларним тонусом и болним иритацијама. Смањење крвног притиска током шока је изузетно неповољан прогностички знак.

Према тежини, у торпидној фази постоје 3 степена шока.

• I степен. Благ шок. Развија се код површинских опекотина не већих од 20% и код дубоких опекотина не већих од 10%. Жртве су обично мирне, ређе узбуђене или еуфоричне. Примећују се: језа, бледило, жеђ, језа, тремор мишића, повремена мучнина и повраћање. Дисање није убрзано. Пулс у оквиру 100-110 у минути. Крвни притисак је у границама нормале. Централни венски притисак је нормалан. Бубрежна функција је умерено смањена, сатна диуреза је преко 30 мл/сат. Згушњавање крви је незнатно: хемоглобин је повећан на 150 г/л, еритроцити - до 5 милиона у 1 μл крви, хематокрит - до 45-55%. БЦЦ је смањен за 10% од норме.
• II степен. Тешки шок. Развија се опекотинама које покривају површину већу од 20% површине тела. Стање је тешко, жртве су узнемирене или инхибиране. Симптоми укључују грозницу, жеђ, мучнину и повраћање. Кожа је бледа, сува, хладна на додир. Дисање је убрзано. Пулс је 120-130 у минути. Крвни притисак је смањен на 110-100 mm Hg. Базално-клетвени крвни обим (BCC) је смањен за 10-30%. Постоји очигледно згушњавање крви: хемоглобин се повећава на 160-220 г/л, еритроцити - до 5,5-6,5 милиона у μл крви, хематокрит - до 55-65%. Формира се бубрежна инсуфицијенција, сатна диуреза је мања од 10 мл/сат, хематурија и протеинемија су честе, специфична тежина урина је значајно повећана; Повећавају се крвне шлаке: резидуални азот, креатинин, уреа. Због поремећаја микроциркулације, метаболизам ткива се смањује са развојем ацидозе и промена водено-електролитског баланса у крви: хиперкалемија и хипонатремија.
• III степен. Изузетно тежак шок. Развија се када је преко 60% површине тела оштећено површинским опекотинама или 40% дубоким опекотинама. Стање је изузетно тешко, свест је помућена. Јавља се болна жеђ, често неконтролисано повраћање. Кожа је бледа, са мермерним нијансом, сува, температура јој је значајно снижена. Дисање је убрзано, са јаком диспнејом. Крвни притисак је испод 100 mm Hg. Пулс је нитаст. БЦЦ је смањен за 20-40%, што узрокује поремећаје циркулације у свим органима и ткивима. Згушњавање крви је нагло: хемоглобин се повећава на 200-240 г/л, еритроцити на 6,5-7,5 милиона по μл крви, хематокрит - до 60-70%. Урин је потпуно одсутан (анурија), или га има врло мало (олигурија). Повећавају се токсини у крви. Отказивање јетре се развија са повећањем билирубина и падом протромбинског индекса.

Трајање торпидне фазе шока је од 3 до 72 сата. Са повољним исходом, који је одређен тежином опекотине и шока, благовременошћу помоћи, исправношћу лечења, периферна циркулација крви и микроциркулација почињу да се опорављају, телесна температура се повећава, а диуреза се нормализује.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]