Рупа ротаторне манжетне рамена: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

МКБ-10 код

С46.0. Повреда тетиве ротаторне манжетне.

Шта узрокује пуцање ротаторне манжетне?

Руптура тетива које чине ротаторну манжетну обично је компликација ишчашења рамена. Најчешће су тетиве сва три мишића оштећене истовремено, али су могуће и изоловане руптуре тетива супраспинатуса или само инфраспинатуса и терес минор.

Анатомија ротаторне манжетне

Ротаторна манжетна је антеролатерални део капсуле раменог зглоба, у који су уткане тетиве супраспинатус, инфраспинатус и терес минор мишића. Потоњи су причвршћени за суседне фасете великог туберкула хумеруса. Таква анатомска близина фиксације мишића омогућила је трауматолозима да их обједине у једну групу (ротаторна манжетна), иако се разликују по функцији: супраспинатус мишић абдукује раме напред и споља, инфраспинатус и терес минор мишићи ротирају раме споља.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми руптуре ротаторне манжетне

Тешко је открити руптуру ротаторне манжетне у раној фази, јер је клиничка слика маскирана симптомима ишчашења рамена и накнадне имобилизације гипсаним завојем. Пацијенти обично траже помоћ након дужег рехабилитационог лечења које није било успешно.

Пацијенти се жале на дисфункцију раменог зглоба, бол, умор и осећај нелагодности у њему.

Дијагноза руптуре ротаторне манжетне

Анамнеза

Анамнеза: дислокација рамена праћена дуготрајним неуспешним лечењем.

Инспекција и физички преглед

Палпација открива бол у пределу великог туберкула. Посебно су карактеристични поремећаји покрета - раме се не може абдуцирати. При покушају извођења овог покрета, рука се активно абдуцира од тела за 20-30°, а затим се заједно са раменим појасом повуче навише (Леклеров симптом). Обим пасивних покрета је пун, али ако се раме абдуцира и не држи, рука пада (симптом падајуће руке). Поред тога, код пасивне абдукције рамена, јавља се симптом болне опструкције рамена при проласку хоризонталног нивоа, који настаје услед смањења субакромијалног простора.

Треба напоменути да када је тело нагнуто напред, пацијент активно абдуцира раме напред и споља до 90° или више. Нормално, када је људско тело у вертикалном положају, абдукција рамена се врши на следећи начин: контракцијом, супраспинатус мишић притиска главу хумеруса на гленоидну шупљину, стварајући ослонац, а затим делтоидни мишић делује на дугачку полугу хумеруса. Када пукне тетива инфраспинатуса, рамени зглоб се не затвара, контракција делтоидног мишића доводи до померања главе хумеруса нагоре, односно до положаја сублуксације, пошто се осе хумеруса и гленоидне шупљине не поклапају. Када је тело нагнуто, ове осе су поравнате, контракција делтоидног мишића може затворити рамени зглоб и држати уд у хоризонталном положају.

У каснијим фазама повреде може се појавити симптом „смрзнутог рамена“, када чак и пасивна абдукција постаје немогућа због облитерације Риделове кесице.

А. Ф. Краснов и В. Ф. Мирошниченко (1990) су идентификовали и патогенетски поткрепили нови симптом карактеристичан за руптуру ротаторне манжетне - симптом „падајуће заставице шаховског сата“. Тестира се на следећи начин: од пацијента се тражи да активно или пасивно (подупирући лакат здравом руком) помери руку напред до хоризонталног нивоа, заузимајући средњи положај између супинације и пронације. Затим му се рука савије у лакту под углом од 90°. У овом положају, подлактица није подупрта и пада на медијалну страну (као заставица шаховског сата у временској невољи), ротирајући раме ка унутра. Разлог је недостатак антагониста унутрашњих ротатора и немогућност држања рамена, оптерећеног савијеном подлактицом, у средњем положају између супинације и пронације.

Лабораторијске и инструменталне студије

Код контрастне артрографије раменог зглоба, руптура манжетне карактерише се пуњењем субакромијалне бурзе, која нормално не комуницира са зглобом, контрастним средством и смањењем или нестанком субакромијалног простора.

Диференцијална дијагноза руптуре ротаторне манжетне

Рупљење ротаторне манжетне треба разликовати од повреде аксиларног живца, што је назначено атонијом и атрофијом делтоидног мишића и губитком кожне осетљивости на спољашњој површини горње трећине руке.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лечење пукотине ротаторне манжетне

Хируршко лечење руптуре ротаторне манжетне

Једини третман за ову патологију је хируршки. Најчешће коришћена метода је „сабљасти“ рез који је предложио Кодман, а који се протеже од средине скапуларног кичме и паралелно са њом кроз акромион надоле за 5-6 цм. Трапезни мишић и акромион се укрштају, делтоидни мишић се дисецира, фиброзна плоча која покрива супраспинатус мишић и субакромијалну бурзу се дисецирају, достижући ротаторну манжетну рамена. У новијим случајевима, раме се абдуцира, а крајеви тетива које су се спојиле се ушивају јаким материјалом за шавове. Рана се ушива слој по слој, укључујући и акромион, који се причвршћује са два свилена шава. Ед се фиксира гипсаним торакобрахијалним завојем 4-6 недеља у функционално повољном положају.

Треба напоменути да су хируршке интервенције за руптуре ротаторне манжетне варијабилне и зависе од врсте повреде, њеног трајања и секундарних промена у подручју повреде.

У раним фазама повреде, посебно када су тетиве покидане од туберкула, интервенција се може извести из антеролатералног приступа без дисекције или ресекције акромиона. У каснијим фазама, када тетиве дегенеришу, скраћују се и срастају грубим ожиљцима са околним ткивима, није могуће њихово шивење. Прибегавају се пластичној хирургији Дебејера (померање места припоја супраспинатус мишића) и Пат-Гуталијера (симултано померање супраспинатус, инфраспинатус и терес минор мишића), које омогућавају елиминацију дефекта ротаторне манжетне.

Приближан период неспособности

Радни капацитет се обично обнавља 3-4 месеца након операције.