Реуматоидни артритис: лечење

Лечење реуматоидног артритиса спроводи реуматолог, јер је функционално стање пацијената под надзором лекара боље, а употреба савремених метода фармакотерапије реуматоидног артритиса захтева посебно знање. Потребно је информисати пацијенте о природи болести, нежељеним дејствима лекова који се користе. Уколико се појаве одговарајући симптоми, пацијент треба одмах да престане са узимањем лека и да се консултује са лекаром.

Приликом избора лечења, потребно је узети у обзир факторе ризика за лошу прогнозу и трајање периода између појаве симптома и почетка узимања DMARD-ова.

Следећи фактори се сматрају факторима неповољне прогнозе који захтевају активнији третман:

• Серопозитивност за РФ и анти-ЦЦЛ антитела на почетку болести.
• Висока инфламаторна активност.
• Укљученост многих зглобова у патолошки процес.
• Развој екстраартикуларних манифестација.
• Повећани нивои ЕСР и ЦРП.
• Детекција специфичних HLA DR алела (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Откривање ерозија у зглобовима на почетку болести.
• Млада или стара доб почетка болести.
• Лоши социо-економски услови живота.

Ако болест траје дуже од 6 месеци, лечење треба да буде активније. Уколико се идентификују фактори ризика за неповољну прогнозу, терапија избора је метотрексат (почетна доза 7,5 мг/недељно) са брзим (у року од око 3 месеца) повећањем дозе на 20-25 мг/недељно.

Ефикасност лечења реуматоидног артритиса процењује се коришћењем стандардизованих индекса, као што су критеријуми побољшања Америчког колеџа за реуматологију, динамика индекса DAS28 (свака 3 месеца, препоруке Европске лиге против реуматизма), функционална способност пацијента (HAQ) (сваких 6 месеци), прогресија уништења зглобова према радиографији коришћењем Шарпове или Ларсенове методе (сваке године).

Тренутно се лечење реуматоидног артритиса сматра ефикасним ако омогућава постизање клиничког побољшања најмање на нивоу ACR70 или ремисије.

Да би се проценило побољшање према критеријумима Америчког колеџа за реуматологију, треба узети у обзир следеће.

Број болних зглобова (тежина синовитиса се одређује бројањем болних зглобова и бројем болних и отечених зглобова).

• Број отечених зглобова (тежина синовитиса се одређује бројањем болних зглобова и бројем болних и отечених зглобова).
• Општа активност (према лекару).
• Општа активност (према речима пацијента) (пацијент процењује активност користећи визуелну аналогну скалу са екстремним тачкама: „потпуни недостатак активности“ и „максимално могућа активност“),
• Бол у зглобовима.
• Упитник за процену инвалидитета (HAQ).
• Промене у нивоима ЕСР и ЦРП.

ACR20, ACR50, ACR70 указују на побољшање од 20, 50 и 70% код најмање пет од седам наведених индикатора (побољшање прва два се сматра обавезним).

Карактеристике ремисије код реуматоидног артритиса

Према критеријумима Америчког колеџа за реуматологију (клиничка ремисија: одржавање пет од следећих шест знакова током најмање 2 месеца).

• Јутарња укоченост краћа од 15 минута.
• Без нелагодности.
• Нема болова у зглобовима.
• Нема болова у зглобовима при кретању.
• Нема отока зглобова.
• СЕ мања од 50 мм/х код жена и <20 мм/х код мушкараца.

Према критеријумима Европске лиге против реуматизма.

• Вредност индекса DAS28 је мања од 2,6.

Према критеријумима ФДА.

• Клиничка ремисија према критеријумима Америчког колеџа за реуматологију и одсуство прогресије уништења зглобова према радиолошким знацима (према Ларсеновом или Шарповом индексу) током 6 месеци без узимања DMARD-ова (ремисија).
• Клиничка ремисија према критеријумима Америчког колеџа за реуматологију и одсуство прогресије уништења зглобова према радиолошким знацима (према Ларсеновом или Шарповом индексу) током 6 месеци током лечења DMARD-овима (комплетна клиничка ремисија).
• Побољшање нивоа ACR70 током најмање 6 наредних месеци (клинички ефекат).
• Инфламаторна активност обично корелира са развојем уништења зглобова, али код неких пацијената, на позадини лечења стандардним ДМАРД-овима, прогресија ерозивног процеса у зглобовима се примећује чак и са ниском инфламаторном активношћу, па чак и током периода клиничке ремисије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Индикације за хоспитализацију

Пацијенти се хоспитализују на одељењу за реуматологију у следећим случајевима.

• Да се разјасни дијагноза и процени прогноза.
• За избор DMARD-ова на почетку и током целог тока болести.
• У случају погоршања РА.
• У развоју тешких системских манифестација РА.
• У случају интеркурентне болести, септичког артритиса или других тешких компликација болести или терапије лековима.

Који су циљеви лечења реуматоидног артритиса?

• Супресија симптома артритиса и екстраартикуларних манифестација.
• Спречавање уништења, дисфункције и деформације зглобова.
• Одржавање (побољшање) квалитета живота пацијената.
• Постизање ремисије болести.
• Смањење ризика од развоја коморбидних болести.
• Повећање очекиваног животног века (до нивоа популације).

Нелекарствени третман реуматоидног артритиса

Лечење реуматоидног артритиса заснива се на мултидисциплинарном приступу који се заснива на коришћењу нефармаколошких и фармаколошких метода, уз укључивање специјалиста из других медицинских специјалности (ортопеда, физиотерапеута, кардиолога, неуролога, психолога итд.).

У одсуству озбиљних деформација зглобова, пацијенти настављају са радом, али је значајна физичка активност контраиндикована. Пацијенти треба да избегавају факторе који потенцијално могу изазвати погоршање болести (интеркурентне инфекције, стрес итд.). Препоручује се престанак пушења и ограничавање конзумирања алкохола.

Одржавање идеалне телесне тежине помаже у смањењу оптерећења зглобова и смањењу ризика од смрти и остеопорозе. Да бисте то урадили, потребно је да се придржавате уравнотежене исхране, укључујући храну са високим садржајем полинезасићених масних киселина (рибље уље, маслиново уље), воће, поврће. Конзумирање ових производа потенцијално смањује интензитет упале.

Програми едукације пацијената (промена стереотипа моторичке активности) су од великог значаја. Физикална терапија, посебне вежбе (1-2 пута недељно) усмерене на јачање мишићне снаге, физиотерапеутске методе (са умереном активношћу РА). Ортопедске методе су усмерене на спречавање и исправљање типичних деформација зглобова и нестабилности вратне кичме.

Санаторијско и бањско лечење реуматоидног артритиса препоручује се само пацијентима са минималном активношћу РА или у ремисији.

Током целог периода болести неопходна је активна превенција и лечење пратећих болести, пре свега кардиоваскуларне патологије.

Посебно треба нагласити да немедикаментозно лечење реуматоидног артритиса има умерен и краткорочан ефекат. Утицај на прогресију болести није доказан. Описане мере повећавају ефикасност симптоматске терапије и помажу у корекцији перзистентних деформација зглобова.

Лечење реуматоидног артритиса лековима

Последње деценије обележио је значајан напредак у дешифровању патогенетских механизама развоја РА. Није случајно што се ова болест сматра својеврсним моделом хроничних инфламаторних болести људи. Проучавање РА добија општи медицински значај, јер ствара предуслове за унапређење фармакотерапије многих других људских болести (атеросклероза, дијабетес мелитус тип 2, остеопороза), чији је развој такође повезан са хроничном упалом.

Фундаментално нови правац у лечењу реуматоидног артритиса лековима постао је формирање концепта „прозора могућности“. Прозор могућности је временски период на почетку болести када лечење DMARD-овима има максималан антиинфламаторни и антидеструктивни ефекат и побољшава прогнозу.

Утврђено је да пацијенти који су рано почели да примају DMARD-ове немају повећан ризик од преране смрти, за разлику од пацијената са РА који нису примали DMARD-ове. Прогноза код пацијената са тешким РА лечених DMARD-овима на почетку болести је иста као и код пацијената са повољнијим током болести. Важно је напоменути да лечење DMARD-овима и, посебно, TNF-α инхибиторима може значајно смањити морталитет од кардиоваскуларних узрока, као и успорити развој остеопорозе, која доводи до прелома костију.

Следеће групе лекова се користе за лечење реуматоидног артритиса.

• ННПВ:
  • неселективно;
  • селективан.
• Глукокортикостероиди.
• БПВП.
• Синтетичке дроге.
• Биолошки препарати.

Основа лечења се сматра терапијом лековима са DMARD-овима. Лечење реуматоидног артритиса треба започети што је раније могуће, пожељно у прва 3 месеца од почетка болести. Терапија треба да буде што активнија и флексибилнија са променама (ако је потребно) у режиму лечења у зависности од динамике клиничких симптома и лабораторијских знакова упале. Приликом избора DMARD-ова, потребно је узети у обзир факторе ризика.

Нестероидни антиинфламаторни лекови

Нестероидни антиинфламаторни лекови имају директан антиинфламаторни ефекат.

Сврха прописивања НСАИЛ лекова за реуматоидни артритис је ублажавање симптома болести (бол, укоченост, оток зглобова). НСАИЛ не утичу на активност упале, нису у стању да утичу на ток болести и прогресију разарања зглобова. Ипак, НСАИЛ се сматрају главним средством за симптоматско лечење реуматоидног артритиса и средством прве линије када се прописују у комбинацији са DMARD-овима.

Лечење реуматоидног артритиса НСАИЛ-има мора се комбиновати са применом DMARD-ова, јер је учесталост развоја ремисије код монотерапије НСАИЛ-има значајно нижа него код лечења било којим DMARD-ом.

Глукокортикоиди

Употреба ниских доза гликогено-кортикостероидних лекова (преднизолон <10 мг/дан) омогућава ефикасну контролу клиничких манифестација РА повезаних са упалом зглобова. Рано лечење реуматоидног артритиса глукокортикостероидима (у комбинацији са DMARDs) има израженији клинички ефекат (према критеријумима Америчког колеџа за реуматологију) и чешће доводи до развоја стабилне ремисије него монотерапија са DMARDs. ГК могу потенцијално појачати ефекат DMARDs у успоравању прогресије разарања зглобова у раном РА. Штавише, ефекат ГК се наставља и након престанка њихове употребе.

Код реуматоидног артритиса, глукокортикостероиди се не смеју користити као монотерапија. Треба их користити у комбинацији са DMARD-овима. У одсуству посебних индикација, доза глукокортикостероида не сме прећи 10 мг/дан (у смислу преднизолона).

Приликом прописивања ГЦ за РА, треба имати на уму да њихова употреба доводи до развоја великог броја нежељених ефеката. Нежељени ефекти се чешће примећују код неадекватне употребе лекова (дуготрајна употреба високих доза). Треба имати на уму да се неки нежељени ефекти (на пример, тешко оштећење гастроинтестиналног тракта, пениса и других органа) јављају ређе него код лечења НСАИЛ и НСАИЛ. Поред тога, развијене су ефикасне превентивне мере за спречавање неких нежељених ефеката (на пример, глукокортикоидна остеопороза).

Индикације за употребу ниских доза ГЦ.

• Супресија упале зглобова пре почетка дејства DMARD-ова („мостна“ терапија).
• Супресија упале зглобова током погоршања болести или развоја компликација лечења DMARD-ом.
• Неефикасност НСАИЛ и ДМАРД лекова.
• Контраиндикације за употребу НСАИЛ лекова (на пример, код старијих особа са историјом чирева и/или оштећеном функцијом јетре).
• Постизање ремисије код неких врста РА (на пример, код серонегативног РА код старијих особа, подсећа на полимијалгију реуматика).

Средње и високе оралне дозе ГЦ (15 мг дневно или више, обично 30-40 мг дневно у смислу преднизолона) користе се за лечење тешких системских манифестација РА (ексудативни серозитис, хемолитичка анемија, кутани васкулитис, грозница итд.), као и посебних облика болести (Фелтијев синдром, Стиллов синдром код одраслих). Трајање лечења одређује се временом потребним за сузбијање симптома. Курс је обично 4-6 недеља, након чега се доза постепено смањује и прелази на лечење ниским дозама ГЦ.

Рутинска употреба ГЦ код реуматоидног артритиса се не препоручује. Лекове ове групе треба да пропише реуматолог.

Пулсна терапија ГЦ се користи код пацијената са тешким системским манифестацијама РА. Ова метода омогућава постизање брзе (у року од 24 сата), али краткотрајне супресије активности упале зглобова.

Пошто позитиван ефекат ГЦ пулсне терапије на прогресију уништења зглобова и прогнозу није доказан, њихова употреба (без посебних индикација) се не препоручује.

Локална (интраартикуларна) примена ГЦ у комбинацији са ДМАРД ефикасно сузбија упалу зглобова на почетку болести или током погоршања процеса, али не утиче на прогресију уништења зглобова. Приликом спровођења локалне терапије треба се придржавати општих препорука.

Биолошка терапија

Код пацијената са перзистентним и/или ерозивним артритисом, лечење реуматоидног артритиса DMARD-овима треба започети што је раније могуће (у року од 3 месеца од појаве симптома болести), чак и ако формално не испуњавају дијагностичке критеријуме за РА (недиференцирани артритис). Рани третман DMARD-овима побољшава стање пацијента и успорава прогресију разарања зглобова. Касна примена DMARD-ова (3-6 месеци од појаве болести) смањује ефикасност јонотерапије. Што је дуже трајање болести, то је нижа ефикасност DMARD-ова. Код недиференцираног артритиса, примена метотрексата смањује ризик од трансформације болести у дефинитивни РА, посебно код пацијената чија крв садржи анти-CCP антитела.

Током лечења, потребно је пажљиво проценити динамику активности болести (DAS индекс) најмање једном на свака 3 месеца. Правилан избор DMARD-ова у зависности од активности болести значајно повећава ефикасност лечења раног РА.

Лечење DMARD-ом треба наставити чак и ако се активност болести смањи и постигне ремисија, јер укидање лека често доводи до погоршања и прогресије деструктивних промена у зглобовима. Када се постигне ремисија, доза DMARD-а се може смањити ако то не доводи до погоршања.

Главни лекови (лекови прве линије) за лечење реуматоидног артритиса су метотрексат, лефлуномид, сулфасалазин, хидроксихлорокин. Остали DMARD-ови (азатиоприн, циклоспорин, пенициламин, циклофосфамид, хлорамбуцил) се ретко користе, првенствено због нежељених ефеката и недостатка поузданих података о њиховом дејству на прогресију оштећења зглобова. Потенцијалне индикације за њихову употребу су неефикасност других DMARD-ова или контраиндикације за њихову употребу.

Ефикасност и токсичност DMARD-ова могу бити погођене другим лековима. Ове интеракције треба узети у обзир приликом примене лечења.

Жене у репродуктивном добу које узимају DMARD лекове треба да користе контрацепцију и пажљиво планирају трудноћу, јер ове лекове треба користити са посебним опрезом током трудноће и дојења.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Комбиновани третман реуматоидног артритиса са DMARD-овима

Користе се три главна режима лечења.

• Монотерапија праћена применом једног или више DMARD-ова (током 8-12 недеља) уз одржавање активности процеса (step-up).
• Комбинована терапија са накнадним преласком на монотерапију (након 3-12 месеци) када је активност процеса потиснута (step-down).
• Комбинована терапија током целог периода болести.
• Метотрексат се сматра главним леком у комбинованој терапији.

[ 16 ], [ 17 ]

Биолошки лекови

Упркос чињеници да лечење стандардним DMARD-овима у најефикаснијим и најподношљивијим дозама, почевши од најраније фазе болести, може побољшати непосредну (ублажавање симптома) и удаљену (смањење ризика од инвалидитета) прогнозу код многих пацијената, резултати лечења РА су генерално незадовољавајући. Лечење реуматоидног артритиса стандардним DMARD-овима има одређена ограничења и недостатке. То укључује тешкоће у предвиђању ефикасности и токсичности DMARD-ова, реткост постизања ремисије болести (чак и уз рано лечење) и развој погоршања након престанка узимања лека. На позадини лечења DMARD-овима, уништавање зглобова може напредовати, упркос смањењу инфламаторне активности болести, па чак и развоју ремисије. Ови лекови често изазивају нежељене ефекте који ограничавају могућност употребе ових лекова у дозама неопходним за постизање стабилног клиничког ефекта.

Ово је озбиљан подстицај за унапређење приступа фармакотерапији РА. Нове методе треба да се заснивају на познавању фундаменталних механизама развоја реуматоидне упале и на савременим медицинским технологијама. Најзначајнијим достигнућем реуматологије у последњој деценији сматра се увођење у клиничку праксу групе лекова обједињених општим термином биолошки агенси („биологије“), или, прецизније, биолошки модификатори имуног одговора. За разлику од традиционалних DMARD и GC, који се карактеришу неспецифичним антиинфламаторним и/или имуносупресивним ефектима, биолошки агенси имају селективнији ефекат на хуморалне и ћелијске компоненте инфламаторне каскаде.

Тренутно се успешно користе три регистрована лека која припадају класи биолошких агенаса. То су инхибитори TNF-α (инфликсимаб, адалимумаб) и инхибитор активације Б-ћелија (ритуксимаб). Они имају сва корисна својства својствена DMARD-овима (супресија инфламаторне активности, инхибиција разарања зглобова, могућа индукција ремисије), али ефекат се, по правилу, јавља много брже (у року од 4 недеље, а понекад и одмах након инфузије) и много је израженији, укључујући и у вези са инхибицијом разарања зглобова.

Главне индикације за прописивање TNF-α инхибитора (инфликсимаба и адалимумаба) сматрају се неефикасност (очување инфламаторне активности) или нетолеранција на метотрексат (као и лефлуномид) у најефикаснијој и подношљивој дози. Постоје подаци, који, међутим, захтевају даљу потврду, о ефикасности комбиноване терапије инфликсимабом и лефлуномидом код пацијената са недовољном ефикасношћу јонотерапије лефлуномидом. Посебно треба нагласити да, упркос чињеници да је комбинована терапија метотрексатом и TNF-α инхибиторима веома ефикасна (у поређењу са стандардним DMARDs), ова врста лечења не помаже више од 30% пацијената, а само у 50% случајева може се постићи потпуна или делимична ремисија. Поред тога, након завршетка курса, пацијенти са РА, по правилу, доживљавају егзацербацију. Све ово заједно, као и чињеница да употреба TNF-α инхибитора може допринети развоју тешких нежељених ефеката (додавање туберкулозе, опортунистичких инфекција и других болести), послужило је као основа за употребу ритуксимаба за лечење реуматоидног артритиса.

Лечење реуматоидног артритиса донекле зависи и од трајања и од стадијума болести, иако се циљеви и општи принципи терапије не разликују значајно.

У раној фази болести (првих 3-6 месеци од појаве симптома артритиса) не откривају се ерозије у зглобовима (код већине пацијената), док је вероватноћа развоја клиничке ремисије велика. Често пацијенти немају довољан број критеријума за РА, те се болест класификује као недиференцирани артритис. Треба нагласити да пацијенти са недиференцираним артритисом имају високу учесталост (13-55%) спонтаних ремисија (нестанак симптома без лечења). У овом случају, развој спонтане ремисије повезан је са одсуством анти-ЦЦП антитела. Истовремено, код пацијената са поузданим раним РА, спонтане ремисије су ретке (у 10% случајева), док се код ове групе пацијената анти-ЦЦП антитела такође не откривају. Као што је већ напоменуто, примена метотрексата пацијентима са анти-ЦЦП-позитивним недиференцираним артритисом значајно смањује ризик од његове трансформације у поуздан РА. Постоје докази да је код пацијената са раним РА, када се идентификују маркери неповољне прогнозе, препоручљиво започети лечење прописивањем комбиноване терапије метотрексатом и инфликсимабом.

Узнапредовали стадијум се обично примећује када болест траје дуже од 12 месеци. Карактерише га у већини случајева типична клиничка слика РА, постепени развој ерозивног процеса у зглобовима и прогресија функционалних поремећаја.

Велика већина пацијената захтева континуирано лечење реуматоидног артритиса ефикасним дозама DMARD-ова чак и при ниској активности болести. Често је потребно мењати DMARD-ове, прописивати комбиновано лечење реуматоидног артритиса, укључујући употребу биолошких средстава. Да би се спречиле егзацербације, могу се поново прописати НСАИЛ, ГЦ за системску и локалну употребу.

Манифестације касне фазе се обично примећују када болест траје дуже од 5 година (понекад и мање). Касни стадијум РА карактерише значајно уништавање малих (рентгенски стадијум III-IV) и великих зглобова са тешким оштећењем њихових функција, развојем компликација (тунелски синдроми, асептична коштана некроза, секундарна амилоидоза). У овом случају, инфламаторна активност може да се смири. Због перзистентне деформације зглобова, механичког бола, улога ортопедских уложака и ортопедских метода у лечењу РА у овој фази се повећава. Пацијенте треба редовно прегледати како би се активно идентификовале компликације болести (посебно, секундарна амилоидоза).

Разумно је сматрати пацијента резистентним на лечење ако је лечење са најмање два стандардна DMARD-а у максималним препорученим дозама (метотрексат 15-20 мг/недељно, сулфасалазин 2 г/дан, лефлуномид 20 мг/дан) било неефикасно (недостатак побољшања од 20 и 50% према критеријумима Америчког колеџа за реуматологију). Неефикасност може бити примарна и секундарна (јавља се након периода задовољавајућег одговора на терапију или када се лек поново примени). За превазилажење резистенције користе се ниске дозе ГЦ-а, комбинована терапија са стандардним DMARD-овима и биолошким агенсима, а у случају неефикасности или откривања контраиндикација за њихову употребу, користе се DMARD-ови друге линије.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лечење Фелтијевог синдрома

Развијени су посебни критеријуми за процену ефикасности лечења Фелтијевог синдрома.

Критеријуми за добру ефикасност лечења.

• Повећање броја гранулоцита на 2000/мм3 или више.
• Смањење учесталости заразних компликација за најмање 50%.
• Смањење учесталости кожних чирева за најмање 50%.

Главни лекови за лечење Фелтијевог синдрома су парентералне соли злата, а ако је метотрексат (лефлуномид и циклоспорин) неефикасан. Тактика њихове употребе је иста као и код других облика РА. Монотерапија са ГЦ (више од 30 мг/дан) доводи само до привремене корекције гранулоцитопеније, која се понавља након смањења дозе лека, и повећаног ризика од инфективних компликација. Пацијентима са агранулоцитозом се прописује пулсна терапија са ГЦ према уобичајеној шеми. Добијени су подаци о брзој нормализацији нивоа гранулоцита на позадини употребе гранулоцит-макрофагних или фактора који стимулишу колоније гранулоцита. Међутим, њихова примена је праћена нежељеним ефектима (леукоцитокластични васкулитис, анемија, тромбоцитопенија, бол у костима) и егзацербацијама РА. Да би се смањио ризик од нежељених ефеката, препоручује се почетак лечења ниском дозом фактора стимулације колонија гранулоцита-макрофага (3 мцг/кг дневно) у комбинацији са кратким курсом ГЦ (преднизолон у дози од 0,3-0,5 мг/кг). Код тешке неутропеније (мање од 0,2x 109/л), лечење фактором стимулације колонија гранулоцита-макрофага се спроводи дуго времена минималном ефикасном дозом неопходном за одржавање броја неутрофила >1000/мм3.

Иако спленектомија резултира брзом (у року од неколико сати) корекцијом хематолошких поремећаја, тренутно се препоручује само пацијентима отпорним на стандардну терапију. То је због чињенице да четвртина пацијената доживљава рекурентну гранулоцитопенију, а 26-60% пацијената доживљава рекурентне инфективне компликације.

Трансфузија крви се не препоручује осим у случајевима веома тешке анемије повезане са кардиоваскуларним ризиком. Ефикасност епоетина бета (еритропоетина) није доказана. Препоручује се употреба само пре операције (ако је потребно).

Лечење амилоидозе

Постоје докази о извесној клиничкој ефикасности циклофосфамида, хлорамбуцила, ГЦ и посебно инфликсимаба.

Лечење инфективних компликација

РА карактерише повећан ризик од инфективних компликација локализованих у костима, зглобовима, респираторном систему и меким ткивима. Поред тога, многи лекови који се користе за лечење болести (НСАИЛ, ДМАРД, а посебно ГЦ) могу повећати ризик од инфективних компликација. То диктира потребу за пажљивим праћењем и активним раним лечењем инфективних компликација.

Фактори ризика за развој инфекција код РА сматрају се:

• старост;
• екстраартикуларне манифестације;
• леукопенија;
• коморбидне болести, укључујући хроничне болести плућа и дијабетес мелитус;
• лечење ГЦ.

Пацијенти са реуматоидним артритисом (РА) су веома подложни развоју септичког артритиса. Карактеристике септичког артритиса код РА укључују захваћеност више зглобова и типичан ток код пацијената који примају глукокортикостероиде.

Лечење кардиоваскуларних компликација код пацијената са РА (укључујући недиференцирани артритис) носи већи ризик од развоја кардиоваскуларних болести (акутни инфаркт миокарда, мождани удар), па би требало да се подвргну прегледу како би се проценио ризик од развоја ове патологије.

Лечење остеопорозе

Остеопороза је честа компликација реуматоидног артритиса. Остеопороза може бити повезана и са инфламаторном активношћу саме болести и оштећењем физичке активности, као и са лечењем, првенствено гликемијарним карциномом. Превенцију остеопорозе треба спроводити код следећих категорија пацијената:

• примање ЗЦ;
• са историјом нетрауматских прелома скелета;
• преко 65 година.

Код пацијената са факторима ризика за остеопорозу и који примају ГЦ, БМД треба одређивати годишње.

Главни лекови за превенцију и лечење остеопорозе, укључујући глукокортикоидну остеопорозу, су бисфосфонати. У случају нетолеранције на бисфосфонате, може се користити стронцијум ранелаг. Калцитонин (200 ИЈ/дан) је индикован за јаке болове повезане са компресионим преломима пршљенова. Свим пацијентима се прописује комбинована терапија са калцијумом (1,5 мг/дан) и холекалциферолом (витамин Д) (800 ИЈ/дан).

Хируршко лечење реуматоидног артритиса

Хируршко лечење реуматоидног артритиса сматра се главном методом корекције функционалних поремећаја у касној фази болести. Примена у раној фази РА у великој већини случајева је неприкладна због широких могућности терапије лековима. У узнапредовалој фази болести, потреба за хируршким лечењем се одређује индивидуално приликом утврђивања индикација.

Индикације за операцију

• Компресија нерва услед синовитиса или теносиновитиса.
• Претећа или завршена руптура тетиве.
• Атлантоаксијална сублуксација праћена појавом неуролошких симптома.
• Деформације које отежавају обављање једноставних свакодневних активности.
• Тешка анкилоза или дислокација доње вилице.
• Појава бурзитиса, који нарушава радну способност пацијента, као и реуматских чворића, који имају тенденцију ка улцерацији.

Релативне индикације за операцију.

• Синовитис, теносиновитис или бурзитис отпоран на лекове.
• Јаки болови у зглобовима.
• Значајно ограничење кретања у зглобу.
• Тешка деформација зглобова.

Ендопротетика је главна метода лечења деформација зглобова кука и колена, као и зглобова прстију. Користе се и синовектомија (у скорије време се изводи углавном на малим зглобовима) и теносиновектомија. Артроскопска синовектомија постаје све распрострањенија, али дугорочни резултати још нису проучени. Изводе се коштане ресекције и артропластика (користе се углавном на зглобовима стола). Артродеза може бити метода избора за тешке деформације скочног зглоба, првих метатарзофалангеалних и ручних зглобова.

Шта пацијент треба да зна о лечењу реуматоидног артритиса?

Реуматоидни артритис је аутоимуна болест. Карактерише га развој ерозивног артритиса и системско оштећење унутрашњих органа. Симптоми су обично упорни и постепено напредују у одсуству лечења.

Терапија лековима се сматра главном методом лечења РА. То је једини начин да се успори развој запаљеног процеса и одржи покретљивост у зглобовима. Остале методе лечења: физиотерапија, дијета, терапија вежбањем су од секундарног значаја и нису у стању да значајно утичу на ток болести.

Лечење РА заснива се на употреби DMARD-ова. Ту спада велики број лекова са различитим хемијским структурама и фармаколошким својствима, као што су метотрексат, лефлуномид, сулфасалазин итд. Уједињује их способност да сузбију упалу и/или патолошку активацију имуног система у већој или мањој мери и путем различитих механизама. Нови метод лечења РА је употреба такозваних биолошких агенаса. Биолошки агенси (не треба их мешати са биолошки активним адитивима) су протеински молекули који селективно утичу на појединачне супстанце или групе ћелија укључених у процес хроничне упале. Биолошки лекови укључују инфликсимаб, ритуксимаб, адалимумаб.

Лечење реуматоидног артритиса обично почиње метотрексатом или лефлуномидом. Биолошки агенси (инфликсимаб, адалимумаб и ритуксимаб) се обично додају овим лековима када је јонотерапија неефикасна. ГЦС могу пружити брз антиинфламаторни ефекат. НСАИЛ су важна компонента лечења РА, јер могу смањити бол и укоченост у зглобовима. Најчешће коришћени су диклофенак, нимесулид, мелоксикам, кетопрофен, целекоксиб.

Лечење реуматоидног артритиса лековима може дати веома добре резултате, али захтева пажљиво праћење. Праћење треба да спроводи квалификовани реуматолог и сам пацијент. Пацијент мора да посети лекара најмање једном у 3 месеца на почетку лечења. Поред прегледа, прописују се анализе крви, а рендгенски преглед зглобова се врши годишње како би се проценио ток болести. Потребно је запамтити ограничења повезана са лечењем на позадини терапије метотрексатом и лефлуномидом, а не...

Приближни периоди неспособности за рад

Привремена инвалидност може се јавити код РА са умереном и високом активношћу и трајати током периода развоја клиничког ефекта лечења лековима. Пацијенти губе способност за рад и постају инвалиди због дисфункције зглобова током првих 5 година болести у 50% случајева. Са трајањем болести дуже од 15 година, 80% пацијената се препознаје као инвалид у I и II групи.

Рани активни третман реуматоидног артритиса, укључујући употребу биолошких средстава, може значајно смањити период привремене инвалидности и број инвалидних пацијената.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Прогноза

И крајем 20. века, у просеку, око половина пацијената је изгубило радну способност током првих 10 година; до 15. године болести, приближно 80% пацијената је постало инвалид групе I и II. Код пацијената са РА примећено је смањење животног века у поређењу са општом популацијом за 5-10 година. Најчешћи узроци смрти биле су кардиоваскуларне болести (мождани удар, акутни инфаркт миокарда), чија је појава повезана са интензивним развојем атеросклерозе и склоношћу ка тромбози услед хроничне имунолошке упале. Често су примећени смртни исходи услед секундарне амилоидозе. пратеће инфекције (пнеумонија, гнојни процес меких ткива итд.).

Савремени активни третман, посебно у раној фази реуматоидног артритиса, омогућава значајно побољшање резултата у одржавању радног капацитета, постизање клиничке ремисије код 40-50% пацијената и довођење очекиваног животног века на ниво популације.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]