Ретрофарингеални аденофлегмон: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Разликују се ретрофарингеални апсцеси и аденофлегмони, латерални апсцеси и аденофлегмони перифарингеалног простора, интрафарингеални (висцерални) флегмони, флегмонозни лингвални периамигдалитис, Лудвигова ангина, апсцес епиглотиса, апсцес латералних фарингеалних набора, оштећење штитне жлезде и цервикални медијастинитис.

Према А. Х. Минковском (1950), у патогенези горе наведених компликација флегмонозне ангине присутни су следећи механизми:

1. као резултат спонтаног изливања гноја из перитонзиларног апсцеса директно у перифарингеални простор;
2. у случају повреде бочног зида ждрела током отварања апсцеса;
3. као компликација апсцесне тонзилектомије;
4. у случају тромбозе тонзилних вена и метастаза гнојних емболија у перифарингеални простор;
5. у случају гнојења лимфних чворова перифарингеалног простора.

Важан фактор који игра значајну улогу у настанку флегмона парафарингеалног простора јесте везивно ткиво и растресита целулоза која га испуњава, што представља повољно окружење за развој патогених микроорганизама. Помоћу стилоглосусног мишића, који иде косо надоле и ка унутра од цервикалног наставка до ждрела, парафарингеални простор се условно може поделити на предњи и задњи део. Најчешће се у предњем делу дешава продор гноја из паратонзиларног апсцеса. Дуж парафарингеалног простора пролазе велики судови и живци, кроз чије се овојнице инфекција може ширити и у цефаличном и у торакалном правцу, узрокујући гнојне компликације (апсцесе) одговарајуће локализације. Ове компликације су такође олакшане чињеницом да је парафарингеални простор повезан са ретрофарингеалним простором који формира јаз између фарингеалне и превертебралне фасције, чије продирање инфекције узрокује дубоке ретрофарингеалне апсцесе који се шире дуж кичме. Инфериорно, парафарингеални простор прелази у средњу фисуру врата, која се налази испод тела ПК између средње и површинске фасције врата са једне стране и дубоке фасције врата са друге стране. Присуство ове фисуре је узрок ширења инфекције у медијастинум, пошто она (фисура) на горњем зарезу грудне кости прелази у предњи медијастинум. Између унутрашњег и спољашњег птеригоидног мишића налази се птеригоидни венски плексус, који прима гране од палатинских крајника и парафарингеалних формација, комуницирајући са доњом офталмолошком веном и, преко средње мождане вене, са дуром матер. Тромбофлебитис горе наведених вена тонзилогене природе може довести до орбиталних и интракранијалних гнојних компликација.

Предиспонирајући фактор за ретрофарингеални аденофлегмон је присуство ретрофарингеалних лимфних чворова, уско повезаних са епифарингеалним лимфним чворовима и лимфним чворовима који се налазе на задњој површини меког непца, реагујући првенствено на паратонзиларне гнојне процесе. Ови ретрофарингеални лимфни чворови, који се налазе са обе стране медијалне равни ретрофарингеалног простора, смањују се до 3-4 године старости, али пре тога играју важну патогенетску улогу у настанку ретрофарингеалног флегмона у раном детињству. Исти лимфни чворови присутни су у растреситом везивном ткиву и целулози ретрофарингеалног простора, који га стратификују, смештени у слојевима између слузокоже, везивног ткива, мишићног слоја фарингеалних констриктора, превертебралне фасције и мишића и директно испред тела вратних пршљенова. Дакле, ретрофарингеални аденофлегмон се може дефинисати као гнојна упала ретрофарингеалних лимфних чворова и растреситог везивног ткива ретрофарингеалног простора, ограничена са латералне стране васкуларно-нервним снопом и развија се у фарингеално-мандибуларном простору одговарајуће стране. Понекад гној продире у периваскуларна ткива, што доводи до стварања латералног фарингеалног апсцеса. Инфериорно, ретрофарингеални простор комуницира са задњим медијастинумом.

Главни извор инфекције код апсцеса парафарингеалног простора су патолошки измењени палатински крајници или паратонзиларни апсцес. Међутим, треба имати на уму да парафарингеални апсцеси могу бити одонтогеног или аурикуларног порекла. Код апсцеса зубног порекла, највеће промене у фарингеалним ткивима налазе се поред оболелог зуба (његов пародонтитис, гангрена пулпе или дубоки каријес), смањујући се према палатинским крајницима. Код апсцеса тонзиларног порекла, највеће промене се јављају у „узрочном“ крајнику и у ткивима која га окружују.

У зависности од старости пацијента, ретрофарингеални аденофлегмон се јавља у два облика: ретрофарингеални аденофлегмон раног детињства и ретрофарингеални аденофлегмон одраслих.

Ретрофарингеални аденофлегмон раног детињства јавља се у облику апсцесног формирања лимфних чворова, најчешће код одојчади узраста од 2-7 месеци. Може бити узрокован акутним ринитисом или тонзилитисом аденовирусне етиологије, али најчешће га изазива акутни аденоидитис.

Симптоми и клинички ток ретрофарингеалног аденофлегмона. Поред повишене телесне температуре и цурења из носа, дете има проблема са сисањем и гутањем, и проблеме са назалним или ларингеалним гутањем. Због ових проблема, дете „не узима дојку“ или флашицу, пошто не може да прогута млеко које истиче из уста или носа. Сан детета је немиран и праћен је вриштањем, хркањем и звиждањем. Апсцес може бити локализован у назофаринксу, а тада до изражаја долазе проблеми са носним дисањем и затвореним назалним говором. Када је апсцес локализован у доњим деловима ждрела, јављају се напади гушења због отока ларингофаринкса, компресије гркљана и проблема са гутањем због компресије улаза у једњак.

Фарингоскопија открива флуктуирајући оток на задњем зиду ждрела, прекривен хиперемичном слузокожом, смештен донекле латерално. Назофарингеални апсцес, који се код деце одређује палпацијом, такође се налази донекле латерално, пошто је ретрофарингеални простор, смештен у нивоу назофаринкса и ждрела, подељен на две половине медијално лоцираном фиброзном септумом.

Апсцес се развија током 8-10 дана и може се сам отворити, при чему гној тече у гркљан и трахеју, доспевајући у доње дисајне путеве. Дете тада умире од гушења, које настаје као резултат грчева гркљана и пуњења малих бронхија гнојним масама.

Дијагноза се поставља на основу клиничке слике и резултата пункције или отварања апсцеса. Ако се ретрофарингеални апсцес јави током дифтерије ждрела или шарлаха, онда директна дијагноза изазива велике потешкоће, јер су знаци апсцеса маскирани симптомима ових заразних болести. Ретрофарингеалну аденофлегмију треба разликовати од супурације липома задњег зида ждрела.

Лечење ретрофарингеалног аденофлегмона је хитно хируршко, отварањем апсцеса без икакве анестезије. У случају масивних апсцеса и респираторне инсуфицијенције, дете, умотано у чаршав, ставља се у положај Руже (лежи на леђима са лопатицама на ивици стола са главом забаченом уназад), а држи га асистент. Уста се отварају чепом за уста, а апсцес се отвара на месту највећег избочења тупим средствима одговарајућим инструментом са брзим ширењем његових грана. Одмах након отварања апсцеса, на команду хирурга, асистент тренутно окреће дете лицем надоле и ногама нагоре како би гној исцурио у усну дупљу. Уколико дође до престанка дисања, што је ретко, врши се ритмичко трзање језика или се врши вештачка вентилација, трахеја се интубира. За то, просторија у којој се операција изводи мора бити опремљена и снабдевена одговарајућом опремом за реанимацију.

Код малих апсцеса, дете, умотано у чаршав, седи на асистентовим бутинама, као код аденотомије, са главом нагнутом напред, језик се притиска надоле шпатулом и апсцес се отвара брзим резом одоздо нагоре умотаним скалпелом, дужина реза је 1 цм. Након отварања, асистент одмах нагиње детету главу напред и надоле како би спречио улазак гноја у респираторни тракт.

Следећег и наредних дана након отварања апсцеса, ивице ране се размичу. Опоравак се јавља у року од неколико дана, али ако се телесна температура не смањи, опште стање детета је незадовољавајуће и нема приметне позитивне динамике болести, онда треба посумњати на присуство другог апсцеса, упале плућа или продора гноја у суседна ткива или у медијастинум. У овом другом случају, прогноза је критична.

Ретрофарингеални аденофлегмон код одраслих је ретка појава, његов узрок, заједно са паратонзиларним апсцесом, могу бити опште заразне болести (на пример, грип), страна тела у ждрелу или његова термичка или хемијска опекотина, различити улцеративни процеси (од вулгарних афтозних до специфичних), траума ждрела. Ове компликације код одраслих су тешке и често су компликоване медијастинитисом.

Секундарни ретрофарингеални аденофлегмони као компликације гнојних процеса у суседним анатомским структурама су такође ретка појава, слична остеитису базе лобање, предњег лука атласа и фарингеалним апсцесима риногене етиологије.

Хируршко лечење старије деце и одраслих врши се трансоралним отварањем апсцеса уз претходну апликативну анестезију 5% раствором кокаина или 3% раствором дикаина, или након инфилтрационе анестезије слузокоже 1% раствором новокаина. Спољашњи приступ парафарингеалном апсцесу се изузетно ретко користи у случајевима опсежних латералних флегмона врата, када је неопходна широка дренажа апсцесне шупљине са накнадним обрачуном отворене ране. Спољашња метода се користи код цервикалне медијастинотомије када се дијагностикује цервикални медијастинитис.

[ 1 ]