Синдром респираторног дистреса код новорођенчади

Респираторни дистресни синдром код новорођенчади (РДС) је респираторна инсуфицијенција различитог степена тежине, претежно код превремено рођене деце у прва 2 дана живота, узрокована незрелошћу плућа и примарним недостатком сурфактанта.

У страној литератури, термини „синдром респираторног дистреса код новорођенчади“ (RDS) и „болест хијалинске мембране“ (HMD) су синоними. Ово стање се назива и синдром респираторног дистреса (RDS).

Епидемиологија

Ова патологија се јавља код 1% свих живорођених и код 14% новорођенчади са порођајном тежином мањом од 2500 г. Синдром респираторног дистреса код новорођенчади и његове последице су узрок 30-50% смртних случајева новорођенчади у Сједињеним Државама.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Шта узрокује синдром респираторног дистреса?

Етиолошки фактори за развој СДР-а сматрају се:

• недостатак у формирању и ослобађању сурфактанта;
• дефект квалитета сурфактанта;
• инхибиција и уништавање сурфактанта;
• незрелост структуре плућног ткива.

Ове процесе олакшавају:

• превремено рођење;
• конгениталне инфекције;
• хронична интраутерина и акутна хипоксија фетуса и новорођенчета;
• дијабетес мелитус код мајке;
• акутни губитак крви током порођаја;
• интра- и перивентрикуларне хеморагије;
• пролазна хипофункција штитне жлезде и надбубрежних жлезда;
• хиповолемија;
• хипероксија;
• хлађење (опште или удисање незагрејане смеше кисеоника и ваздуха);
• рођено друго од близанаца.

Акутни перинатални стрес, наиме повећање трајања порођаја, може смањити учесталост и тежину респираторног дистреса код новорођенчади. Стога се планирани царски рез такође може сматрати фактором ризика. Повећање трајања безводног интервала смањује ризик од РДС-а.

Патогенеза

У развоју респираторног дистреса код новорођенчади, главну улогу игра незрело плућно ткиво и недостатак сурфактанта. Сурфактант је површински активна супстанца коју синтетишу пнеумоцити типа II, а састоји се углавном од липида (90%, од којих су 80% фосфолипиди) и протеина (10%).

Сурфактант обавља следеће функције:

• смањује површинску напетост у алвеолима и омогућава им да се исправе;
• спречава колапс алвеола током издисаја;
• има бактерицидно дејство против грам-позитивних бактерија и стимулише реакцију макрофага у плућима;
• учествује у регулацији микроциркулације у плућима и пропустљивости алвеоларних зидова;
• спречава развој плућног едема.

Синтеза сурфактанта у алвеолама почиње у 20-24 недељи гестације путем реакција етанолхолинметилације. Током овог периода, брзина синтезе је ниска. Од 34-36 недеље, холински пут почиње да функционише и сурфактант се акумулира у великим количинама. Производњу сурфактанта стимулишу глукокортикоиди, тироидни хормони, естрогени, адреналин и норадреналин.

Код недостатка сурфактанта, након првог удисаја, део алвеола поново колабира, па долази до дисеминоване ателектазе. Вентилациони капацитет плућа се смањује. Хипоксемија, хиперкапнија и респираторна ацидоза се повећавају. С друге стране, недостатак стварања резидуалног ваздуха узрокује повећање интрапулмоналног притиска. Висок отпор плућних судова доводи до шантовања крви здесна налево дуж колатерала, заобилазећи плућни проток крви. Смањење интрапулмоналног притиска након првог удисаја доводи до тога да се крв која је већ ушла у капиларно легло „ограђује“ од активног протока крви плућне циркулације рефлексним грчем артерија и тенденцијом ка грчу венула. У условима стагнације крви појављују се „краљевски стубови“ (муљ). Као одговор на то, коагулациони потенцијал крви се повећава, формирају се фибринске нити, у нетакнутим судовима се формирају микротромби, а око њих се формира зона хипокоагулације. Развија се ДИК синдром. Микротромби ометају капиларни проток крви, те крв кроз нетакнути васкуларни зид улази у ткива, што доводи до хеморагичног плућног едема. Ексудат и трансудат се акумулирају у алвеолама (стадијум едематозно-хеморагичног синдрома). У плазми која улази у алвеоле се формира хијалин. Он облаже површину алвеола и ремети размену гасова, пошто је она непропусна за кисеоник и угљен-диоксид. Ове промене се називају болест хијалинске мембране. Плућа су прозрачна, дете интензивно дише, а размена гасова се не дешава. Протеолитички ензими уништавају хијалин и фибрин у року од 5-7 дана. У условима тешке хипоксије и повећане ацидозе, синтеза сурфактанта практично престаје.

Дакле, сва три облика респираторног дистреса код новорођенчади (дисеминирана ателектаза, едематозно-хеморагични синдром и болест хијалине мембране) су фазе једног патолошког процеса, који резултира тешком хипоксемијом и хипоксијом, хиперкапнијом, мешовитом (респираторно-метаболичком) ацидозом и другим метаболичким поремећајима (склоност ка хипогликемији, хипокалцемији итд.), плућном хипертензијом и системском хипотензијом, хиповолемијом, поремећајима микроциркулације, периферним едемима, мишићном хипотензијом, поремећајима функционалног стања мозга, срчаном инсуфицијенцијом (углавном десно-вентрикуларног типа са десно-левим шантовима), температурном нестабилношћу са склоношћу ка хипотермији, функционалном цревном опструкцијом.

Симптоми синдрома респираторног дистреса код новорођенчади

Симптоми респираторног дистреса код новорођенчади превремено рођених беба откривају се од првог дана живота, ређе - од другог. Апгар скор на рођењу може бити било који. Примећује се интензивна диспнеја (до 80-120 удисаја у минути) уз учешће помоћних мишића, ретракција грудне кости, испупчење стомака при удисају (симптом „љуљања“), као и бучан, стењући, „грнчајући“ издах и општа цијаноза. Дисеминована ателектаза карактерише се плитким ослабљеним дисањем и крепитационим хрипањем. Код едематозно-хеморагичног синдрома примећује се пенасти исцедак из уста, понекад ружичасте боје, чују се вишеструки крепитациони ситно-мехуричасти хрипови по целој површини плућа. Код болести хијалинске мембране, дисање у плућима је грубо, хрипање је обично одсутно.

Код СДР-а, такође се примећује тенденција ка хипотермији и супресији функција централног нервног система (ЦНС) услед хипоксије. Церебрални едем брзо напредује, развија се коматозно стање. Често се откривају интравентрикуларне хеморагије (ИВХ), а потом - ултразвучни знаци перивентрикуларне леукомалације (ПВЛ). Поред тога, пацијенти брзо развијају акутну срчану инсуфицијенцију десно-левог коморског типа са увећаном јетром и синдромом едема. Очување феталних шантова и протока крви здесна налево кроз артеријски канал и овални прозор последица су плућне хипертензије. Са прогресијом респираторног дистреса код новорођенчади, тежина стања је одређена временом шока и развојем ДИК синдрома (крварење са места ињекције, плућна хеморагија итд.).

Силверманова скала се користи за процену тежине респираторног дистреса код новорођенчади. Сваки симптом у колони „Стадиум I“ процењује се са 1 поеном, у колони „Стадиум II“ - са 2 поена. Са укупним резултатом од 10 поена, новорођенче има изузетно тежак РДС, 6-9 поена - тежак, 5 поена - умерен, испод 5 - почетни респираторни дистресни синдром код новорођенчади.

Силверман Андерсенова скала

Фаза I	Фаза II	Фаза III
Горњи део грудног коша (у лежећем положају) и предњи трбушни зид синхроно учествују у акту дисања. Нема ретракције међуребарних простора при удисају. Нема ретракције сабљастог наставка грудне кости при удисају. Нема покрета браде током дисања. Нема буке при издисају.	Недостатак синхроније или минимално спуштање горњег дела грудног коша када се предњи трбушни зид подиже при инспирацији. Благо повлачење међуребарних простора при инспирацији. Благо повлачење сабљастог наставка грудне кости при инспирацији. Спуштање браде при инспирацији, затворена уста. Издисајни звуци („издисајно гунђање“) се чују при аускултацији грудног коша.	Приметно повлачење горњег дела грудног коша током подизања предњег трбушног зида при инспирацији. Приметно повлачење међуребарних простора при инспирацији. Приметно повлачење сабљастог наставка грудне кости при инспирацији. Спуштање браде при инспирацији, отворена уста. Експираторни шумови („експираторно гунђање“) се чују када се фонендоскоп принесе устима или чак и без фонендоскопа.

У некомпликованом току умереног облика РДС-а, клиничке манифестације су најизраженије 1.-3. дана живота, затим се стање постепено побољшава. Код деце са порођајном тежином мањом од 1500 г, респираторни дистресни синдром код новорођенчади, по правилу, јавља се са компликацијама, у овим случајевима механичка вентилација се наставља неколико недеља.

Типичне компликације респираторног дистреса код новорођенчади су синдроми цурења ваздуха, бронхопулмонална дисплазија, упала плућа, плућна хеморагија, плућни едем, ретинопатија недоношчади, бубрежна инсуфицијенција, ДИК синдром, отворени дуктус артериозус и отворени форамен овале и интравенозна хемолитична кора (ИВХ).

Дијагноза респираторног дистреса код новорођенчади

Дијагноза СДР-а се сматра потврђеном када се комбинују три главне групе критеријума.

1. Клинички знаци респираторног дистреса код новорођенчади.
2. Рендгенске промене. Код деце са дифузном ателектазом, у коренским зонама се откривају мале тамне области. Едематозно-хеморагични синдром карактерише смањење величине плућних поља, нејасан, „замагљен“ плућни образац до „белог“ плућа. Код БГМ-а се примећује „ваздушни бронхограм“ и ретикуларно-надозна мрежа.
3. Тестови који откривају незрелост плућног ткива.
4. Одсуство сурфактанта у биолошким течностима добијеним из плућа: амнионска течност, желудачни аспират при рођењу, назофарингеална и трахеална течност. „Тест пене“ („тест протресања“) се такође користи за процену зрелости плућа. Када се алкохол (етанол) дода анализираној течности, а затим протресе, на њеној површини се у присуству сурфактанта формирају мехурићи или пена.
5. Индекси зрелости сурфактанта.
6. Однос лецитина и сфингомијелина је најинформативнији показатељ зрелости сурфактаната. СДР се развија у 50% случајева када је овај однос мањи од 2, а у 75% случајева када је мањи од 1.
7. Ниво фосфатидилглицерола.

У случају РДС-а, за откривање апнеје и брадикардије код новорођенчади, неопходно је континуирано праћење срчане фреквенције и дисања. Потребно је одредити гасни састав крви из периферних артерија. Препоручује се одржавање парцијалног притиска кисеоника у артеријској крви унутар 50-80 mm Hg, угљен-диоксида - 45-55 mm Hg, засићења артеријске крви кисеоником - 88-95%, pH вредност не сме бити нижа од 7,25. Употреба транскутаних монитора за одређивање p02 и pCO2 и пулсних оксиметара омогућава континуирано праћење индикатора оксигенације и вентилације.

На врхунцу тежине респираторног дистреса код новорођенчади, клиничка анализа крви (хемоглобин, хематокрит), хемокултура и садржај трахеје, коагулограм (по индикацијама), ЕКГ се прописују у динамики. Одређују се нивои урее, калијума, натријума, калцијума, магнезијума, укупних протеина, албумина у крвном серуму.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Диференцијална дијагностика

Хоанална агенеза карактерише се обилним мукозним исцедком из носа, а није могуће уметнути катетер или сонду у назофаринкс.

Трахеоезофагеална фистула се клинички манифестује гушењем, цијанозом, кашљем, хрипањем у плућима током храњења. Дијагноза се потврђује контрастним прегледом једњака и бронхоскопијом.

При рођењу, дијафрагмална кила се карактерише малим скафоидним трбушним мишићима и увученим предњим трбушним зидом. Такође се откривају асинхрони покрети десне и леве половине грудног коша и померање апикалног импулса срца (обично удесно, левострана дијафрагмална кила се јавља 5-10 пута чешће од десностране), скраћивање перкусионог звука и одсуство респираторних звукова у доњем делу плућа. Рентгенским прегледом грудног коша откривају се црева, јетра итд.

Код деце са порођајном траумом мозга и кичмене мождине, уз респираторне поремећаје, примећују се и знаци оштећења централног нервног система. Неуросонографија, лумбална пункција итд. помажу у дијагнози.

Код урођених срчаних мана плавог типа, кожа новорођенчади задржава цијанотичну нијансу чак и уз удисање 100% кисеоника. За разјашњење дијагнозе користе се подаци клиничког прегледа, аускултације, рендгенског снимка грудног коша, ЕКГ-а и ехокардиографије.

Масивна аспирација је типична за претермино и доношено новорођенчад. Новорођенче се рађа са ниским Апгар скором. СДР се често детектује од рођења. Током интубације трахеје, може се добити амнионска течност (АФ). Рендгенски снимак грудног коша открива спљоштеност дијафрагме, померање медијастиналних органа на захваћену страну, грубо, неправилно контурисано затамњење или полисегменталну ателектазу.

Пнеумонију изазвану стрептококама групе Б и другим анаеробима карактеришу симптоми инфективне токсикозе. Клинички тестови крви, рендгенски снимци грудног коша и бактериолошки тестови помажу у разликовању болести.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Лечење респираторног дистреса код новорођенчади

Лечење респираторног дистреса код новорођенчади усмерено је првенствено на елиминисање хипоксије и метаболичких поремећаја, као и на нормализацију срчане активности и хемодинамских параметара. Мере се морају спроводити под контролом брзине дисања и његове проводљивости до доњих делова плућа, као и срчане фреквенције, артеријског притиска, састава гасова у крви и хематокрита.

Температурни услови

Важно је запамтити да хлађење детета доводи до значајног смањења синтезе сурфактанта, развоја хеморагичног синдрома и плућних хеморагија. Зато се дете ставља у инкубатор са температуром од 34-35 °C како би се температура коже одржала на 36,5 °C. Важно је обезбедити максималан одмор, јер сваки додир детета у тешком стању може изазвати апнеју, пад PaO2 или крвног притиска. Потребно је пратити проходност дисајних путева, стога се трахеобронхијално стабло периодично дезинфикује.

Респираторна терапија

Респираторна терапија почиње инхалацијом загрејаног, влажног 40% кисеоника кроз кисеонички шатор, маску и назалне катетере. Ако се тиме не нормализује PaO2 (< 50 mm Hg са резултатом на Силвермановој скали од 5 или више), спонтано дисање под повећаним позитивним притиском (SPPP) се изводи помоћу назалних канила или интубационе цеви. Манипулација почиње притиском од 4-6 cm H2O при концентрацији O2 од 50-60%. Побољшана оксигенација може се постићи, с једне стране, повећањем притиска на 8-10 cm H2O, а са друге стране, повећањем концентрације инхалираног O2 на 70-80%. За превремено рођене бебе тежине мање од 1500 g, почетни позитивни притисак у дисајним путевима је 2-3 cm H2O. Повећање притиска се врши веома пажљиво, јер се тиме повећава отпор у дисајним путевима, што може довести до смањења елиминације CO2 и повећања хиперкарбије.

Ако је ефекат СДППД-а повољан, прво покушавају да смање концентрацију О2 на нетоксичне вредности (40%). Затим, такође полако (за 1-2 цм Х2О) под контролом гасног састава крви, притисак у респираторном тракту се смањује на 2-3 цм Х2О са накнадним преласком на оксигенацију путем назалног катетера или кисеоника.

Вештачка вентилација плућа (АВЛ) је индикована ако, на позадини СДПДП, следеће опстане током једног сата:

• повећана цијаноза;
• кратак дах до 80 у минути;
• брадипнеја мање од 30 у минути;
• Резултат на Силвермановој скали већи од 5 поена;
• PaCO2 више од 60 mm Hg;
• PaO2 мањи од 50 mmHg;
• pH мањи од 7,2.

Приликом преласка на механичку вентилацију, препоручују се следећи почетни параметри:

• максимални притисак на крају удисања је 20-25 цм H2O;
• однос удисаја и издисаја 1:1;
• респираторна фреквенција 30-50 у минути;
• концентрација кисеоника 50-60%;
• притисак на крају издисаја 4 цм H2O;
• проток гаса 2 л/(мин x кг).

20-30 минута након преласка на вештачку вентилацију, процењује се стање детета и параметри крвних гасова. Ако PaO2 остане низак (мање од 60 mm Hg), потребно је променити параметре вентилације:

• однос удисаја и издисаја 1,5:1 или 2:1;
• повећати притисак на крају издисаја за 1-2 цм H2O;
• повећати концентрацију кисеоника за 10%;
• повећати проток гаса у колу за дисање за 2 л/мин.

Након нормализације стања и параметара гасова у крви, дете се припрема за екстубацију и пребацује на СДПДП. Истовремено се сваког сата аспирира спутум из уста и носних пролаза, дете се окреће, користећи дренажни положај, вибрацију и перкусијску масажу грудног коша.

Инфузиона терапија и исхрана

Ентерална исхрана је немогућа код новорођенчади са РДС-ом током акутног периода болести, па је неопходна делимична или тотална парентерална исхрана, посебно код изузетно мале телесне тежине. Већ 40-60 минута након рођења, инфузиона терапија са 10% раствором глукозе се започиње брзином од 60 мл/кг, са накнадним повећањем запремине на 150 мл/кг до краја прве недеље. Давање течности треба ограничити у случају олигурије, јер повећано оптерећење водом компликује затварање артеријског канала. Равнотежа натријума и хлора [2-3 ммол/кг x дан)], као и калијума и калцијума [2 ммол/кг x дан)] се обично постиже интравенском применом са 10% раствором глукозе од другог дана живота.

Дојење или адаптирана формула се започиње када се стање побољша и диспнеја смањи на 60 у минути, нема продужене апнеје, регургитације, након контролне дозе дестиловане воде. Ако ентерално храњење није могуће до 3. дана, дете се пребацује на парентералну исхрану са укључивањем аминокиселина и масти.

Корекција хиповолемије и хипотензије

У акутној фази болести неопходно је одржавати хематокрит на нивоу од 0,4-0,5. У ту сврху се користе 5 и 10% раствори албумина, ређе - трансфузије свеже замрзнуте плазме и масе црвених крвних зрнаца. Последњих година се широко користи Инфукол - 6% изотонични раствор добијен из кромпировог скроба, синтетички колоид хидроксиетил скроба. Прописује се 10-15 мл/кг за превенцију и лечење хиповолемије, шока, поремећаја микроциркулације. Хипотензија се ублажава увођењем допамина (вазопресорског средства) 5-15 мцг/кг x мин), почевши од малих доза.

[ 20 ], [ 21 ]

Антибактеријска терапија

Питање прописивања антибиотика за респираторни дистресни синдром код новорођенчади се одлучује индивидуално, узимајући у обзир факторе ризика за развој упале плућа. У пракси се не прописују само за благе облике. Као почетни режими се препоручују следећи:

• Цефалоспорини друге генерације:
• цефуроксим 30 мг/кг/дан) у 2-3 дозе током 7-10 дана;
• Цефалоспорини 3. генерације:
• цефотаксим 50 мг/кг/дан) до 7 дана живота 2 пута дневно, од 1. до 4. недеље - 3 пута;
• цефтазидим 30 мг/кг/дан) у 2 дозе;
• цефтриаксон 20-50 мг/кг/дан) у 1-2 дозе;
• аминогликозиди:
• амикацин 15 мг/кг/дан) у 2 дозе;
• нетилмицин 5 мг/кг/дан) у једној примени до 7 дана живота и у 2 примене - од 1. до 4. недеље;
• гентамицин 7 мг/кг/дан) једном за новорођенчад до 7 дана живота и у 2 дозе од 1. до 4. недеље;
• Ампицилин се може прописати у дози од 100-200 мг/кг/дан).

Сви горе наведени антибактеријски лекови се примењују интрамускуларно или интравенозно.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Витаминска терапија

Употреба витамина Е за превенцију бронхопулмоналне дисплазије није доказана, али се може користити за превенцију ретинопатије недоношчади у дози од 10 мг/кг током 7-10 дана. Витамин А, који се примењује парентерално у дози од 2000 ИЈ сваког другог дана, индикован је за сву децу пре почетка ентералне исхране како би се смањила учесталост некротизирајућег ентероколитиса и бронхопулмоналне дисплазије.

Диуретици

Од 2. дана живота, фуросемид се користи у дози од 2-4 мг/кг x дневно). Допамин у дози од 1,5-7 мцг/кг x мин такође има диуретички ефекат због побољшаног бубрежног протока крви.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Терапија глукокортикоидима

Тренутно се глукокортикоидна терапија користи у случајевима акутне адреналне инсуфицијенције и шока код деце.

Терапија замене сурфактанта

Терапија замене сурфактанта се користи за превенцију и лечење респираторног дистреса код новорођенчади. Постоје биолошки и синтетички сурфактанти. У профилактичке сврхе, лек се примењује у првих 15 минута након рођења, у терапеутске сврхе - у узрасту од 24-48 сати, под условом да се спроводи вештачка вентилација. Примењена доза је 100 мг/кг (око 4 мл/кг) - инфузира се ендотрахеално кроз интубациону цев у 4 дозе са размаком од око 1 минута и уз промену положаја детета са увођењем сваке наредне дозе. По потреби, инфузије се понављају након 6-12 сати. Укупно се не спроводе више од 4 инфузије у року од 48 сати.

Амбулантно посматрање

Дете које је патило од респираторног дистреса синдрома треба, поред локалног педијатра, да посматра неуролог и офталмолог једном у 3 месеца.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Превенција

Синдром респираторног дистреса код новорођенчади може се спречити сузбијањем хипоксије и побачаја. Поред тога, горе је описан начин употребе сурфактанта у профилактичке сврхе. Такође, садржај сурфактанта у плућима фетуса се повећава увођењем бетаметазона (женама са ризиком од побачаја у 28-34 недељи) или дексаметазона (48-72 сата пре порођаја).