Риногене болести сузних органа: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Веома често се пацијенти са акутним или хроничним ринитисом, алергијском ринопатијом, са болестима параназалних синуса жале на лакримацију, свраб у очима или, напротив, сувоћу слузокоже очију. Ове тегобе су узроковане укључивањем сузних органа у један или други патолошки процес носне шупљине.

Сузни органи су прилично сложен анатомски и функционални систем намењен за производњу и уклањање сузне течности, који се састоји од сузних жлезда и сузних канала. Анатомски и функционално, сузни органи су уско повезани са носном шупљином, обезбеђујући њеној слузокожи додатну влагу (сузе), што обогаћује сопствени секрет носне слузокоже биолошки активним и бактерицидним супстанцама.

Анатомија и физиологија. Сузне жлезде се деле на главне и помоћне. Главна жлезда се састоји од два дела - орбиталне и палпебралне, помоћне жлезде се налазе у прелазном набору и на прелазу коњунктиве капка у коњунктиву очне јабучице. У нормалним условима функционишу само помоћне жлезде, које луче 0,5-1 мл суза дневно, формирајући такозвани прекорнеални филм на површини рожњаче, који има константан састав (12 састојака), вискозност, влажност, уравнотежене, тако да остаје оптички транспарентан. Овај филм игра виталну улогу у очувању рожњаче од штетних честица из околине, чишћењу рожњаче од десквамираних ћелијских елемената и служи као медијум кроз који се одвија размена гасова између ваздуха и рожњаче. Рефлекс трептања служи као својеврсни механизам за равномерну расподелу суза дуж предњег пола очне јабучице и његово чишћење. Главна жлезда почиње да лучи сузе само када постоји потреба за повећаним лучењем суза (присуство дима, каустичних испарења, страних тела у атмосфери, психоемотивно лучење суза итд.).

Систем инервације сузних жлезда је од великог клиничког и дијагностичког значаја. Секреторна (парасимпатичка) инервација сузних жлезда се врши сузним нервом кроз ћелије горњег пљувачног једра. Сузни нерв почиње у офталмолошком нерву - грани тригеминалног нерва. Његова преганглионска влакна су део средњег нерва, спајају се са фацијалним нервом, пролазе кроз геникулски ганглион, а затим као део гране фацијалног нерва - великог петрозалног нерва кроз птеригоидни канал доспевају до птеригопалатинског ганглија, где се иреганглионска влакна пребацују у постганглионска влакна.

Постганглијска влакна улазе у максиларни нерв преко птеригопалатинских живаца, а затим у његову грану, зигоматични нерв, из којег преко спојне гране улазе у сузни нерв и стижу до сузне жлезде. Иритација сензорних завршетака грана офталмолошког нерва у коњунктиви ока доводи до повећаног сузења. Оштећено сузење код парализе фацијалног нерва (оштећење, компресија тумором у птеригопалатинском нерву итд.) јавља се само када је фацијални нерв оштећен изнад геникулског чвора. Центар рефлексног сузења налази се у продуженој мождини, а центар менталног плача је у таламусу, где се налази и центар експресивних покрета лица који прате плач. Поред парасимпатичке инервације која снабдева сузне жлезде преко сузних живаца, оне добијају и симпатичку инервацију, чија влакна снабдевају сузне жлезде преко симпатичког плексуса крвних судова који потичу из симпатичког нерва који потиче из горњег цервикалног симпатичког ганглија.

Лакримални дренажни систем служи за спровођење суза и честица садржаних у њима, испраних са површине рожњаче, у носну дупљу и састоји се од сузног потока, сузног језера, сузних тачака (горње и доње), сузних каналића (горњег и доњег), сузне кесице и назолакрималног канала.

Од највећег интереса за ринолога су сузна кеса и назолакримални канал, јер су многи од њих вешти у операцији дакриоцисториностомије и често је изводе када је то прикладно, комбинујући је са реконструктивним интервенцијама на носној шупљини.

Сузна кеса се налази испод коже унутрашњег угла ока у коштаном удубљењу сузне кесе између предњег и задњег колена унутрашњег палебралног лигамента. Сузну кесу формира сузни жлеб сузне кости и жлеб фронталног наставка максиле. Сузна кост се налази у предњем делу медијалног зида очне дупље. Њена задња ивица се спаја са папиларном плочом, горња ивица - са орбиталним делом фронталне кости, доња ивица - позади са орбиталном површином максиле, а испред - са сузним наставком доње носне шкољке. Врх сузне кесе лежи мало изнад унутрашњег палебралног лигамента, а њен доњи крај прелази у назолакримални канал. Сузна кеса се налази испред тарзоорбиталне фасције, односно изван очне дупље; испред и споља је покривена фасцијом која почиње од периоста на задњем сузном гребену и наставља се до предњег сузног гребена. Вертикална величина сузне кесе је 1-1,5 цм. Њени зидови се састоје од слузокоже прекривене двослојним цилиндричним епителом и субмукозним ткивом.

Назолакримални канал. Горњи део назолакрималног канала лежи у коштаном каналу, доњи део (мембрански) има коштани зид само на спољашњој страни, на осталим странама је уз слузокожу носне дупље. Дужина мембранског дела канала је 12-14 мм. Канал се отвара прорезним ушћем испод доње носне шкољке на граници њене предње и средње трећине. Излаз канала је окружен венским плексусом носне слузокоже. Код акутног инфламаторног или вазомоторно-алергијског ринитиса, када овај венски плексус отече, ушће назолакрималног канала се затвара, па долази до лакримације. Исти симптом се јавља и код упале сузне кесице - дакриоциститиса.

Дакриоциститис се јавља у два облика: хроничном и акутном - катаралном и флегмонозном. Због блиског анатомског односа између слузокоже носа и назолакрималног канала и сузне кесице, болести потоњег могу се развити код различитих болести слузокоже носа, као и код инфламаторних процеса у подручјима која се налазе поред сузне кесице: у максиларном синусу, у костима које окружују сузну кесицу, код гнојне упале капака, саме сузне жлезде итд. Хронични дакриоциститис се манифестује упорним сузењем и гнојним исцедком. Уз ове симптоме, често се примећују блефаритис и коњунктивитис. У пределу сузне кесице, у већини случајева хроничне упале, јавља се оток. Притиском на сузну кесицу, гној се ослобађа из сузних тачака. Слузокожа капака, полумесечев набор и сузни карункул су хиперемични и едематозни. Назолакримални канал је блокиран. Код продуженог хроничног дакриоциститиса, сузна кеса може се значајно растегнути, достижући величину трешње, лешника или чак ораха.

Акутни дакриоциститис је у већини случајева компликација хроничне упале сузне кесице и манифестује се у облику апсцеса или флегмона - гнојног упале ткива које окружује сузну кесицу. Само у ретким случајевима се акутни дакриоциститис развија примарно. У таквим случајевима, запаљенски процес се најчешће шири на ткиво из максиларног синуса, етмоидног лавиринта или носне слузокоже, док се у пределу сузне кесице и на одговарајућој страни носа и образа јавља јака хиперемија коже и изузетно болан оток. Капци су едематозни, палпебрална фисура је сужена или потпуно затворена. Формирани апсцес се спонтано отвара, а процес се може потпуно елиминисати, или може остати фистула, кроз коју се гној дуго времена ослобађа.

Лечење дакриоциститиса је хируршко. Постоје две врсте хируршког приступа: ендоназални и спољашњи. Задржаћемо се на опису ендоназалне Вестове методе. Сврха операције је стварање широке анастомозе између сузне кесице и носне шупљине. Индикације за Вестову операцију су исте као и за спољашњу дакриориноцистостомију. Према Ф.И. Добромилском (1945), предности Вестове операције су њена мања трауматичност и одсуство постоперативног ожиљка на лицу.

Операција се изводи док је пацијент у седећем положају, под локалном анестезијом - подмазивањем носне слузокоже 10-20% раствором кокаина са адреналином и укапавањем истог раствора у сузну кесицу. Аутор искључује инфилтрациону ендоназалну анестезију, јер она доводи до сужавања већ уског хируршког поља, што компликује операцију. Висока концентрација кокаина код индивидуалне нетолеранције може довести до анафилактичког шока, стога, пре главне анестезије, треба спровести тест на његову толеранцију подмазивањем носне слузокоже 1% раствором овог анестетика. Могуће је користити и друге анестетике за апликативну анестезију.

Прва фаза: ексцизија слузокоже бочног зида носа испред средње носне шкољке резовима до кости дуж линија које ограничавају правоугаоник ABCD. Слузокожа која се налази у области S се одваја и уклања, откривајући кост испод ње. Затим се праве даљи резови како би се формирао пластични режањ од слузокоже. Ови резови се такође праве до кости дуж корена носа дуж линија које одговарају ивици пириформног синуса (BE и EF). Режањ CBEF се одваја од кости испод ње, пресавија дуж линије CF и пресавија надоле, због чега заузима положај који одговара правоугаонику.

Друга фаза је формирање коштаног отвора у задњем делу фронталног наставка максиле. Да би се кост уклонила у једном комаду, на кости изложеној у претходној фази се праве два дубока реза равним длетом паралелно са линијама АЕ и ДФ на растојању од 1,5 цм једна од друге, затим се кост издубљује истим инструментом нормално на прва два реза од горњег ка доњем и уклања костним пинцетама. Као резултат тога, сузна кесица је изложена.

Трећа фаза је ресекција унутрашњег зида сузне кесице. Притиском на унутрашњи угао ока, сузна кесица се помера у носну шупљину, а њен спољашњи зид се отвара вертикалним резом. Конхотом уметнут кроз овај рез у шупљину кесице користи се за ресекцију њеног унутрашњег зида. Добијени отвор у унутрашњем зиду сузне кесице представља вештачку анастомозу између ње и носне шупљине. Након тога, хируршко поље се прегледа на присуство преосталих коштаних фрагмената и њихово уклањање, шупљина ране се испира раствором антибиотика који одговара микробиоти, а одвојени B'CFE' режањ се враћа на место (BCEF) и притиска тампоном.

Тампон се уклања након 3 дана. У постоперативном периоду, гранулације које се појављују у подручју анастомозе гасе се 2-5% раствором сребро-нитрата. У случају прекомерног раста гранулација, оне се уклањају киретом, Хартмановим назалним пинцетом или назалним конхотомом. Како је приметио Ф.С. Бокштејн (1924, 1956), потпун и стабилан опоравак пацијената који пате од хроничног дакриоциститиса као резултат Вестове операције јавља се у 98% случајева, код 86% пацијената долази до потпуног обнављања лакримације.