Рак жучне кесе

Међу свим малигним неоплазмама унутрашњих органа, рак жучне кесе, екстрахепатичних канала и панкреаса чини посебну групу. Њихово уједињење је последица локализације у једној анатомској зони, униформности функционалних и структурних промена које изазивају, као и сличности патогенетских механизама, клиничких манифестација, компликација и метода лечења.

У општој структури онколошке патологије, рак жучне кесе није чест и чини не више од 4-6%. У том смислу, многи лекари, а посебно студенти, не знају специфичности његовог откривања и лечења.

Рак жучне кесе заузима 5-6 место у структури малигних неоплазми гастроинтестиналног тракта; његов удео у структури свих малигних тумора не прелази 0,6%.

Рак жучне кесе најчешће се јавља код жена старијих од 40 година на позадини болести жучних каменаца.

Малигне неоплазме екстрахепатичних канала и велике дуоденалне папиле су ретке, али чешће од рака жучне кесе. Чине 7-8% свих малигних тумора периампуларне зоне и 1% свих неоплазми. Рак жучне кесе може бити локализован у било ком делу канала: од порта хепатис - Клатскинов тумор (56,3% случајева) до завршног дела заједничког канала (43,7% случајева).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Шта узрокује рак жучне кесе?

Прогресивно погоршање еколошке ситуације, недостатак рационалног система исхране, повећање кућних опасности, укључујући пушење и конзумирање алкохола, доприносе сталном повећању броја пацијената у овој групи.

Шта узрокује рак жучне кесе још увек није познато. Тренутно је тешко идентификовати етиолошки фактор код сваког пацијента, па се приликом тражења особа са повећаним ризиком од развоја неопластичног процеса узимају у обзир она стања која најчешће доприносе имплементацији онкогена. То укључује следеће параметре ризика:

• постоје недвосмислена мишљења о улози прехрамбених производа у развоју неоплазми, посебно конзумирања животињских протеина и меса, као и садржаја засићених и незасићених масних киселина;
• у спору о улози алкохола у настанку рака простате, постоје компромисни судови - одговорност алкохола за развој хроничног панкреатитиса, који предиспонира развој тумора;
• велика група штетних хемијских и физичких фактора повећава ризик од развоја тумора са продуженим индустријским и кућним контактом;
• генетска предиспозиција - присуство рака код рођака;
• паразитска инвазија (описторхијаза, клонорхијаза), неспецифични улцерозни колитис.

Следеће болести предиспонирају рак жучне кесе и екстрахепатичних канала:

• водећи фактор у развоју болести као што су рак жучне кесе и, донекле, тумори екстрахепатичних канала је дуготрајна холелитијаза. Изгледа да су честе трауме слузокоже и хронична упала окидачки механизам код епителне дисплазије;
• Примарни склерозирајући холангитис је комбинован са дукталним неоплазмама код приближно 14% пацијената;
• аденоматозни полипи, посебно они пречника већег од 1 цм, често су подложни малигнитету;
• хронични холециститис као компликација тифусно-паратифусне инфекције може бити позадина за развој ове болести;
• Одређени значај се придаје билијарној цирози, конгениталној фибрози и полицистичној болести јетре у појави Клатскиновог тумора.

Најчешћи хистолошки облици су аденокарцином и скирус.

Рак жучне кесе: Симптоми

Рак жучне кесе има симптоме, посебно у раним фазама, који се генерално карактеришу одсуством специфичних знакова. Доста дуго времена, посебно, осим знакова позадинских болести, нема других манифестација. Око 10% пацијената има паранеопластични Трусоов синдром - миграторни тромбофлебитис.

Током тока болести ове групе, примећују се преиктерични и иктерични периоди различитог трајања. Рани симптоми у преиктеричном периоду су потпуно неспецифични. Пацијенти се могу жалити на надимање у епигастријуму, осећај тежине у десном хипохондријуму, мучнину, поремећаје црева, општу малаксалост, слабост, губитак тежине. Трајање преиктеричног периода директно зависи од локализације патолошког жаришта и близине жучних канала. Дакле, код неоплазми екстрахепатичних канала, велике дуоденалне папиле, главе панкреаса, овај период је знатно краћи него код локализације патолошког жаришта у телу и репу панкреаса.

Водећи, а у неким случајевима и први, али не и најранији, симптомски комплекс је механичка жутица. Настаје услед клијања или компресије заједничког канала и поремећаја одлива жучи у дванаестопалачно црево. Иктерични период карактерише упорна и интензивна механичка жутица, повећање величине јетре (Курвоазјеов симптом), појава промењене боје фецеса и тамносмеђег урина.

Механичка жутица се примећује у 90-100% случајева код тумора екстрахепатичних канала, у 50 до 90% случајева код неоплазми главе панкреаса и у 50% случајева код патологије парапапиларне зоне дуоденума. Прати је синдром ендогене интоксикације, хепаторенална инсуфицијенција, инхибиција система коагулације, смањен имунолошки статус, метаболички поремећаји, упала канала итд.

Имплантационе метастазе код неоплазми билиопанкреатодуоденалне зоне се не примећују често и јављају се путем контактног преноса туморских ћелија дуж перитонеума са развојем карциноматозе и канцерогеног асцитеса.

Као резултат генерализације туморског процеса, већина пацијената долази код онколога у узнапредовалим терминалним стадијумима и немају реалне шансе за опоравак.

[ 4 ], [ 5 ]

Како препознати рак жучне кесе?

Рак жучне кесе је тешко дијагностиковати. То је због чињенице да се грешке често праве у дијагностичкој амбулантној фази и већина пацијената долази код онколога када су шансе за опоравак минималне.

Дијагностичке и тактичке грешке у прехоспиталној фази често су повезане са ниском онколошком писменошћу лекара првог контакта, њиховим недовољним познавањем ове фаталне патологије, тешкоћама у диференцијалној дијагнози и другим факторима.

Рак жучне кесе, као и друге малигне неоплазме, треба дијагностиковати на свеобухватан и вишестепени начин. Потребно је узети у обзир податке анамнезе, резултате објективног прегледа, користити рутинске и високотехнолошке инструменталне дијагностичке методе и нужно добити морфолошку верификацију патолошког процеса.

Рак жучне кесе има следеће дијагностичке фазе:

1. примарна дијагностика;
2. верификација туморског процеса;
3. дефиниција стадијума;
4. карактеристике функционалних способности органа и система.

Примарна дијагностика

Од великог значаја у овој дијагностичкој фази су подаци анамнезе који указују на присуство фактора ризика, преканцерозних болести. Потребно је проучити динамику патолошког процеса пре него што пацијент буде примљен у болницу: манифестације преиктеричног и иктеричног периода итд.

Лабораторијске методе

Међу лабораторијским методама, широко се користи одређивање туморских маркера: CA-19-9, CEA, CA-50 итд.

Маркер CA-19-9 није сасвим специфичан, али има важну прогностичку вредност. Маркер је скоро увек позитиван за туморе веће од 3 цм, а његов ниво се повећава како туморски процес напредује.

Скоро половина пацијената са раком жучне кесе има карциноембрионски антиген CEA, што омогућава диференцијацију бенигних тумора од малигних.

Крвне анализе откривају анемију, леукопенију, повећану СЕ, повећану липазу и амилазу, алкалну фосфатазу и инхибиторе трипсина.

Инструментална дијагностика

Ова група дијагностичких метода је подељена на неинвазивне и инвазивне. Прве укључују рендгенски и ултразвучни преглед, компјутеризовану томографију и дијагностику помоћу нуклеарне магнетне резонанце. Инвазивне методе укључују различите врсте ендоскопске дијагностике, лапароскопију и морфолошку дијагностику.

Рентгенска дијагностика укључује:

• Рендгенски преглед желуца и дуоденума. Ова рутинска метода може открити различите деформације органа изазване компресијом или инвазијом неоплазмом и поремећеном покретљивошћу дуоденума;
• Релаксациона дуоденографија нам омогућава да идентификујемо деформације црева, његово померање и ширење „потковице“;
• У неким случајевима, иригоскопија може открити компресију или инвазију попречног колона.

Рутинска ултрасонографија омогућава искључивање холелитијазе и утврђивање рака жучне кесе. Прегледом се открива повећање величине жлезде и њене главе, замућење контура, стање паренхима жлезде и присуство хетерогених ехоструктура. Могу се утврдити симптоми хепатичне хипертензије: проширење интра- и екстрахепатичних канала.

Компјутерска томографија је прецизнија и стабилнија од ултразвука, открива рак жучне кесе, стање хепатобилијарне зоне и омогућава правилно одређивање стадијума болести. Код 90% пацијената утврђује се индиректни знак - проширење канала са механичком жутицом.

Методе нуклеарне магнетне резонанце и позитронске емисионе томографије (ПЕТ) су и даље тешко доступне практичним установама, али омогућавају откривање рака жучне кесе малих димензија, локалне васкуларне инвазије и спровођење диференцијалне дијагностике.

За дијагностиковање неоплазми екстрахепатичних канала тренутно се користе високотехнолошке и информативне рендгенске ендоскопске и рендгенске хируршке технике:

• Ретроградна ендоскопска холангиопанкреатоскопија и холангиопанкреатографија омогућавају визуелно одређивање рака жучне кесе и његове локализације. Главна предност методе је могућност морфолошке верификације неоплазме велике дуоденалне папиле и екстрахепатичних канала;
• Перкутана трансхепатична холангиографија (ПТХ) није само дијагностичка већ и терапијска мера: утврђује ниво и степен зачепљења канала и, приликом њиховог дренирања, елиминише хипертензију и ублажава инфламаторни едем у подручју стриктуре тумора;
• Ендоскопско ултразвучно скенирање омогућава прецизну локалну дијагностику тумора и одређивање стања регионалних лимфних чворова.

Рак жучне кесе је тешко морфолошки потврдити и у неким случајевима је нерешив проблем у преоперативној фази.

Увођењем високотехнолошких метода, сада је постало могуће добити материјал за морфолошко испитивање перкутаном биопсијом панкреасних неоплазми и лимфних чворова под контролом трансабдоминалног и ендоскопског ултразвучног прегледа. Ретроградна ендоскопска холангиопанкреатоскопија омогућава биопсију неоплазми екстрахепатичних канала.

Ове методе још нису постале широко распрострањене у општој медицинској мрежи и користе се у специјализованим болницама.

Одређивање стадијума болести

Циљеви ове фазе дијагностике, као и код других локализација тумора, су идентификација локалног ширења патолошког процеса и присуство метастаза у удаљеним органима.

Да би се решио први проблем, у пракси се користе информативне и технолошке методе као што су једноставно и ендоскопско ултразвучно скенирање, рендгенска компјутеризована томографија, које омогућавају добијање просторне слике, њеног односа са околним ткивима, великим крвним судовима и нервним стаблима; пружају информације о стању регионалних лимфних чворова и омогућавају циљану пункцијску биопсију.

У препознавању удаљених органских метастаза, рендгенски снимак грудног коша, ултразвук и ЦТ плућа и јетре, као и радиоизотопска дијагностика су од значајног значаја. Сцинтиграфија костију, ако је индикована, омогућава откривање интраосеалних метастаза много раније него рендген.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Одређивање функционалних способности органа и система

Под утицајем развоја малигне неоплазме у телу пацијента настају различити поремећаји компензаторних механизама, функционалних способности главних система за одржавање живота, имунолошког статуса. Задатак ове фазе је идентификација и корекција ових поремећаја, посебно механичке жутице.

Као резултат прегледа, успоставља се детаљна дијагноза са карактеристикама примарног тумора и преваленцијом туморског процеса.

[ 11 ], [ 12 ]

Како се лечи рак жучне кесе?

Лечење пацијената са раком жучне кесе је сложен, вишестепени, високотехнолошки процес. Лечење се спроводи у следеће сврхе:

• радикални третман подразумева, ако је могуће, потпуно уклањање неоплазме и постојећих сателитских микрофокуса, и спречавање појаве метастаза и рецидива;
• Циљ палијативног и симптоматског лечења је елиминисање озбиљних компликација тумора као што су механичка жутица, холангитис; побољшање квалитета и трајања живота.

Избор методе лечења панкреатодуоденалне зоне значајно је под утицајем бројних фактора:

• клиничке, биолошке и морфолошке карактеристике неоплазме;
• локализација тумора у одређеном органу и степен његове малигности;
• степен осетљивости тумора на различите врсте лечења;
• тежина стања пацијента, узрокована компликацијама болести и поремећајима у систему хомеостазе, итд.

Приликом израде плана лечења за пацијента са неоплазмама билиопанкреатодуоденалне зоне, треба строго поштовати следећа правила:

• након завршетка дијагностичке фазе, коначну одлуку о тактици лечења треба да донесе конзилијум који се састоји од хируршког онколога, радиолога и хемотерапеута;
• лечење најчешће мора бити вишестепено и вишекомпонентно;
• високотехнолошки третман коришћењем савремених метода мора се спроводити у специјализованој медицинској установи;
• Употреба прилично агресивних и стресних метода у лечењу диктира потребу за решавањем важног проблема: лечење не би требало да буде теже од болести и требало би да допринесе побољшању квалитета живота.

Избор оптималне и индивидуалне опције лечења је изузетно тежак, јер велики проценат пацијената бива примљен у болницу у узнапредовалом стадијуму метастаза.

Основа лечења пацијената са туморима панкреаса и канала, као и код других неоплазми, је комбинована, доследна употреба локалних, локорегионалних и системских метода утицаја.

Извесни оптимизам у побољшању резултата лечења пацијената са овом сложеном, а понекад и фаталном патологијом, узрокован је употребом високотехнолошких метода:

• перкутана трансхепатична ендобилијарна дренажа (ПТЕБД);
• Метода интрадукталне контактне радиотерапије са нитима Ir-191.

Главни метод лечења пацијената у овој групи остаје хируршки у различитим облицима: од палијативних, усмерених углавном на одвод жучи, до проширених комбинованих операција.

Упркос високим стопама морталитета и незадовољавајућим дугорочним резултатима, палијативне операције дренаже жучи имају право на постојање код тешких стања пацијената и као прва фаза пре радикалне хируршке интервенције.

Код тумора главе панкреаса, велике дуоденалне папиле и завршног дела заједничког жучног канала, разне билиодигестивне анастомозе се сматрају палијативним интервенцијама. Користе се и методе „бескрвне дренаже жучи“: перкутана трансхепатична реканализација хепатикохоледохуса ендобилијарном протезом или стентирањем, спољашња или спољашње-унутрашња дренажа канала.

Хируршкој интервенцији увек треба да претходи терапија детоксикације, а у случајевима тешке инсуфицијенције јетре користе се екстракорпоралне методе детоксикације: хемо- и лимфосорпција, интраваскуларно ултраљубичасто и ласерско зрачење крви итд.

Код неоплазми проксималног дела заједничког жучног канала (Клацкин), обим операције се сматра радикалним: ресекција хепатикохоледоха са ресекцијом квадратног режња или хемихепатектомија. Такве операције се изводе само у специјализованим одељењима од стране висококвалификованих хирурга. Међутим, чак ни оне још увек не дају охрабрујуће резултате: проценат постоперативних компликација је веома висок (до 56%), а петогодишња стопа преживљавања једва достиже 17%.

За туморе велике дуоденалне папиле и проксималног дела заједничког жучног канала, радикалном методом се сматра панкреатодуоденална ресекција праћена применом радиотерапије.

И даље постоје дебате о ефикасности коришћења зрачења и хемотерапије у комплексном лечењу неоплазми ове локализације. Многи онколози сматрају да је хемотерапија неефикасна.

Са практичног становишта, користе се различити извори зрачења: даљинска гама терапија, кочно зрачење, брзи електрони.

Зрачење се користи пре операције (изузетно ретко), интраоперативно и након операције.

Интраоперативно зрачење се врши у дози од 20-25 Gy и као компонента комплексног лечења може се комбиновати са спољашњим зрачењем, што побољшава резултате локалне контроле болести: медијално преживљавање је 12 месеци.

Следеће напредне технологије се тренутно користе као компонента зрачења у постоперативном периоду за туморе екстрахепатичних канала:

• интралуминална радиотерапија туморских стриктура заједничког хепатичног канала и зона анастомозе након ресекције заједничког хепатичног канала;
• Интрадуктална контактна радиотерапија са нитима Ir-191.

Такве методе лечења пацијената са локално узнапредовалим раком, спроведене употребом високих укупних фокалних доза зрачења, представљају ефикасну меру лечења која доводи до побољшања квалитета живота пацијената и повећања његовог трајања.

Научници спроводе истраживања како би проучили резултате коришћења неоадјувантне и адјувантне хемотерапије у лечењу неоплазми панкреатодуоденалне зоне, али за сада су неубедљиви.

Користе се стари, проверени лекови као што су флуороурацил, доксорубицин, ифосфамид и нитрозоуреје.

Покушава се да се лекови до места тумора доставе помоћу феромагнета (микрокапсула) у контролисаном магнетном пољу и употребом моноклонских антитела у комплексном лечењу тумора на овој локацији.

Каква је прогноза за рак жучне кесе?

Рак жучне кесе има изузетно неповољну прогнозу и првенствено је последица узнапредовалог стадијума туморског процеса већ при првој посети пацијента онкологу.

Хируршко лечење је радикално само у 5-10% случајева, рак жучне кесе рецидивира код 50% пацијената, а удаљене метастазе се развијају код 90-95% пацијената који су подвргнути панкреатодуоденалној ресекцији у року од прве године. Пацијенти најчешће умиру од брзо растуће туморске интоксикације, кахексије, механичке жутице и других озбиљних компликација.

Чак и употреба комбинованих и комплексних третмана незнатно побољшава дугорочне резултате: петогодишње преживљавање пацијената са раком жучне кесе је око 5%, већина пацијената умире у року од 1,0-1,5 година након операције. Чак и након радикалних операција, само 10% пацијената живи 5 година.

Побољшање резултата лечења ове сложене патологије првенствено је повезано са развојем раних дијагностичких метода и компоненти сложеног високотехнолошког лечења.