Гнојни артритис

Термин „гнојни артритис“ односи се на различите облике неспецифичних инфламаторних и некротичних процеса који се јављају у зглобној шупљини и у параартикуларним ткивима. Гнојни артритис великих зглобова чини 12-20% свих гнојних хируршких обољења. До данас је њихово лечење било веома тешко, о чему сведочи висок проценат рецидива болести, који износи 6,1-32,3%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Шта узрокује гнојни артритис?

Било који гнојни микроби који су продрли у зглобну шупљину могу изазвати упалу зглобних елемената или зглоба у целини, гнојни артритис. Најчешћи патогени су Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp., Enterobacter. Микробиолошке студије често откривају повећање асоцијација грам-негативних и грам-позитивних микроорганизама са високом микробном контаминацијом зглобне течности и околних ткива (до 108-109 микробних тела у 1 г ткива). Преовлађују грам-негативни микроорганизми (Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter).

Разликује се гнојни артритис великих зглобова егзогеног и ендогеног порекла. Егзогени гнојни артритис се развија након отворених повреда зглобова (посттрауматских и прострелних), након ињекционог и хируршког лечења затворених повреда и разних ортопедских обољења (пост-ињекционих и постоперативних). Ендогени гнојни артритис је компликација разних болести и секундарна манифестација сепсе.

Велика већина пацијената са гнојним артритисом великих зглобова има посттрауматску генезу болести. Код прострелних рана великих зглобова, гнојне компликације се примећују чешће (32-35%) него код отворених прелома друге генезе (14-17%). Након хируршких и ињекционих интервенција, развијају се у 6-8% случајева. Постињекциони гнојни артритис великих зглобова је прилично редак. По правилу, јавља се након уношења стероидних лекова у зглобну шупљину (најчешће Кеналог) за деформишућу артрозу, реуматоидни полиатритис и дијабетичку остеоартропатију. Посттрауматски гнојни артритис погађа скочни зглоб у половини случајева. У групи пацијената са постињекционим артритисом преовлађује оштећење коленског зглоба.

Трајање и тежина гнојног артритиса су узрок трајног губитка радне способности код пацијената у 40-45% случајева. У укупној структури инвалидитета, гнојни артритис великих зглобова чини 11,7-12,5%.

Предуслови за развој инфекције у зглобу су кршење његове стегнутости и присуство течних шупљина окружених синовијалном мембраном са богатом капиларном мрежом. У зависности од стадијума развоја инфламаторног процеса, артритис се може јавити у облику синовитиса (запаљење само синовијалне мембране), параартикуларног флегмона, панартритиса, хондритиса и остеоартритиса. Упала синовијалне мембране може бити гнојна или серозна. Када се инфламаторни процес прошири на зглобну хрскавицу и коштано ткиво, формирају се гнојно-деструктивни остеоартритис, параартикуларни флегмон, епифизни остеомијелитис, панартритис.

Симптоми гнојног артритиса

Гнојни артритис се манифестује на различите начине, његови симптоми зависе од распрострањености процеса. Изоловани бурзитис и оштећење синовијалне мембране манифестују се углавном болом и осетљивошћу при палпацији. Активни покрети су ограничени због бола, зглоб се повећава у запремини, кожни набори су заглађени; утврђују се хипертермија и хиперемија коже. Уништење лигаментног апарата доводи до патолошке покретљивости или дислокација зглоба. Главна дијагностичка метода је пункција зглоба са накнадним прегледом места пункције. Стадијум развоја гнојног артритиса и обим оштећења параартикуларних ткива одређују се клиничким методама и коришћењем скупа истих објективних критеријума као код остеомијелитиса. Треба напоменути да код инфламаторних болести зглобова, МРИ има већу осетљивост од ЦТ. Артроскопија има веће дијагностичке могућности у одређивању степена оштећења интраартикуларних структура.

Класификација

У зависности од путева продирања микроорганизама, гнојни артритис може бити примарни - као резултат оштећења зглоба, и секундарни - када се запаљенски процес помера из околних или удаљених жаришта упале. Према обиму оштећења ткива, разликују се три врсте артритиса:

Гнојни артритис без деструктивних промена у зглобним елементима:

• без оштећења параартикуларних ткива;
• са гнојним упалом и гнојно-некротичним ранама параартикуларне регије.

Гнојни артритис са деструктивним променама у капсули, лигаментима и хрскавици:

• без оштећења параартикуларних ткива;
• са гнојним упалом и гнојно-некротичним ранама параартикуларне регије;
• са гнојним фистулама параартикуларне регије.

Гнојни остеоартритис са деструктивним променама зглобне хрскавице и остеомијелитисом костију:

• без оштећења параартикуларних ткива;
• са гнојним упалом и гнојно-некротичним ранама параартикуларне регије;
• са гнојним фистулама параартикуларне регије.

Оштећење меких ткива може се представити следећим облицима: параартикуларни флегмон, гнојно-некротичне и гнојно-гранулирајуће ране у пределу великог зглоба, гнојне фистуле параартикуларне области. Обим оштећења ткива одређује природу примарне повреде током трауме, величину примарног гнојног жаришта и обим хируршких интервенција (остеосинтеза метала урањањем компликована гнојном инфекцијом и бројним хируршким третманима који су неизбежно довели до повећања првобитне величине рана).

[ 11 ], [ 12 ]

Лечење гнојног артритиса

Гнојни артритис се лечи на исти начин као и остеомијелитис.

Хируршко лечење

Тактика хируршког лечења заснива се на принципима методе активног хируршког лечења гнојних рана. Састоји се од следећих главних компоненти:

• пункција зглоба;
• проточно-аспирациона дренажа зглобне шупљине перфорираним цевима праћена дуготрајним испирањем зглобне шупљине антисептичким и антибиотским растворима;
• радикално хируршко лечење гнојног жаришта са ексцизијом свих неживих меких ткива и ресекцијом некротичних подручја;
• локални третман рана у параартикуларној регији вишекомпонентним мастима на бази полиетилен гликола или у контролисаном абактеријском окружењу;
• додатне физичке методе лечења рана: пулсирајући млаз антисептика и антибиотика, ултразвучно излагање ниским фреквенцијама кроз растворе антибиотика и протеолитичких ензима;
• рано пластично затварање ране и замена дефекта меког ткива васкуларизованим режњевима пуног слоја;
• реконструктивне пластичне операције костију.

Анализа резултата лечења у претходним фазама показала је да је сложеност лечења била последица следећих фактора:

• тешкоћа у одређивању природе и обима оштећења великог зглоба и околних ткива коришћењем традиционалних дијагностичких метода;
• тежина лезије и тешкоћа борбе против гнојне инфекције у шупљини, због анатомских и функционалних карактеристика њене структуре;
• употреба великог броја палијативних операција намењених само за дренажу шупљина, чак и код деструктивних облика оштећења;
• лоше одабрана и продужена имобилизација током вишестепеног лечења, што значајно погоршава функционалне резултате у лечењу гнојног артритиса без деструктивних промена;
• тежина примарног оштећења зглобова код пост-ињекционих облика артритиса.

Хируршка тактика и обим хируршког лечења планирају се у зависности од резултата свеобухватног прегледа пацијента. У зависности од хируршке ситуације (обима, природе и карактеристика оштећења структура), основни принципи хируршког лечења гнојног артритиса великих зглобова примењују се у једној или више фаза.

Метод лечења гнојног артритиса се бира на основу врсте болести. Код гнојног артритиса без деструктивних промена зглобних елемената (тип I), у зглобној шупљини се примећују синовитис и гнојни ексудат. Након одређивања обима лезије, врши се пункција и дренажа шупљине великог зглоба перфорираном силиконском цеви. Оба краја цеви се изводе на кожу кроз одвојене пункције. По потреби, у зависности од конфигурације захваћеног зглоба, убацује се неколико дренажних цеви. У тешким случајевима, дренажа се врши под ултразвучном или ЦТ контролом. Накнадно се успоставља дуготрајна проточно-аспирациона дренажа антисептичким и антибиотским растворима одабраним на основу осетљивости микроорганизама на њих. Просечно трајање испирања шупљине је 20-25 дана. Треба нагласити да је дуготрајна проточно-аспирациона дренажа од највеће важности у лечењу изолованог артритиса, када је још увек могуће очувати анатомски и функционални интегритет захваћеног зглоба. Током овог времена, на позадини системске антибактеријске терапије, у огромној већини случајева, феномени гнојног артритиса могу се елиминисати. Лечење гнојних рана и замена дефеката меких ткива у параартикуларној регији код пацијената са гнојном упалом и гнојно-некротичним ранама у овој области спроводи се према принципима лечења гнојних рана.

Хируршко лечење пацијената са гнојним артритисом и деструктивним променама у капсули, лигаментима и хрскавици (тип II) састоји се од широке артротомије, ексцизије неживих меких ткива, ресекције захваћених зглобних површина. Дренажа шупљине се спроводи под визуелном контролом на горе описани начин уз повезивање система за проточно-аспирациону терапију. Рестаурација капсуле и пуноправне коже се спроводи првенствено или у раним фазама једном од метода пластичне хирургије. Имобилизација или артродеза се врши помоћу ортозе или апарата за спољашњу фиксацију.

Лечење најтежег контингента пацијената, код којих гнојно-некротични процес обухвата све елементе зглоба и протеже се на кости које чине зглоб, узрокујући њихово уништење и секвестрацију (тип III), обухвата све принципе методе активног хируршког лечења гнојног артритиса. Хируршка интервенција се састоји од ресекције уништеног зглоба, широког отварања гнојног жаришта са ексцизијом неодрживих меких ткива и завршне ресекције захваћених подручја костију унутар здравих ткива. Након радикалног хируршког третмана гнојног жаришта, формирају се опсежне површине рана и коштани дефекти. Након ресекције зглобних површина, врши се артродеза зглоба помоћу апарата за спољашњу фиксацију. Ако је коштани дефект преко 3 цм, врши се дозирана апроксимација коштаних фрагмената са њиховом накнадном компресијом. Настали дефект дуге кости или скраћивање удова коригује се методом Илизаровљеве дистракционе остеосинтезе.

Хируршко лечење гнојно-некротичних рана параартикуларног подручја, као и ексцизија гнојних фистула са ожиљцима измењене коже праћени су формирањем опсежних површина рана и дефеката меких ткива. За њихово затварање и обнављање пуноправне коже у параартикуларним подручјима користе се различите методе пластичне хирургије - од пластике рана са слободним расцепљеним кожним режњем у нефункционалној зони до пластичне хирургије са различитим режњевима снабдевеним крвљу, укључујући микрохируршке технике. Природа рестауративних операција зависи од величине насталих дефеката меких ткива. Примарне и ране пластичне операције омогућавају рано затварање опсежних површина рана са пуноправном кожом. Ово ствара оптималне услове за нормално функционисање зглобова или ефикасну остеопластичну хирургију и формирање калуса.

Употреба методе активног хируршког лечења гнојног артритиса омогућава елиминисање гнојног жаришта, враћање потпорне способности захваћеног екстремитета. Последњих година, артроскопске технике се ефикасно користе у лечењу тешког артритиса са интактном зглобном хрскавицом и ограниченим инфламаторним процесом. Ова технологија омогућава одбијање отворене артротомије и ране синовектомије код значајног дела пацијената, што доводи до бољих резултата код оних са гнојним артритисом.